CONSTIPAÇÃO CRÔNICA: INÉRCIA COLÔNICA

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1 CONSTIPAÇÃO CRÔNICA: INÉRCIA COLÔNICA Bruna Ferreira da Costa Fischer Mônica Buchar Lúcio Fillmann UNITERMOS CONSTIPAÇÃO INTESTINAL/diagnóstico; CONSTIPAÇÃO INTESTINAL/terapia; DEFECAÇÃO KEYWORDS CONSTIPATION/diagnosis; CONSTIPATION/therapy; DEFECATION SUMÁRIO Esse capítulo visa fazer uma revisão sobre constipação crônica causada por tempo de trânsito colônico lento, a inércia colônica. Abordaremos aqui definição, manifestações clínicas, investigação e manejo dessa causa de constipação tão frequente. SUMMARY This chapter aims to review chronic constipation caused by slow colonic transit time, the colonic inertia. We will discuss here the definition, clinical manifestations, investigation and management of the cause of constipation so frequent. INTRODUÇÃO Constipação é um sintoma muito comum na população em geral, apresentando uma definição bastante abrangente. Segundo o consenso de Roma III, a presença de dois ou mais sintomas tais como fezes endurecidas, menos de 3 evacuações por semana, dificuldade evacuatória, sensação de esvaziamento incompleto, sensação de obstrução anorretal, manobras manuais para auxiliar na evacuação,presentes por pelo menos 3 dias por mês, durante 3 meses, com início 6 meses antes do diagnóstico, definem a doença. 1 A constipação pode ser classificada ainda em bloqueio evacuatório e inércia colônica. O bloqueio está relacionado a distúrbios evacuatórios por alteração no ânus, reto ou assoalho pélvico, podendo ou não estar associado à inércia, que representa alteração no tempo de trânsito colônico. 4

2 Esse trabalho será direcionado à inércia colônica, dando ênfase às peculiaridades dessa classificação como manifestações clínicas mais sugestivas, exames mais específicos e tratamento adequado. Bloqueio evacuatório não fará parte de nossa abordagem. Definição A constipação por inércia colônica representa um distúrbio da motilidade caracterizado pelo retardo no trânsito intestinal, com atraso no tempo de esvaziamento do colón proximal e menor amplitude peristáltica depois das refeições. 2 Os sintomas predominantes são dor abdominal, distensão, fezes endurecidas e desconforto entre evacuações. Esses sintomas são devido a grande quantidade de fezes que ficam retidas ao longo do colón. 4 Exames de RX de abdômen ou enema baritado comumente evidenciam dilatação de alça, inclusive megacólon, justificado apenas pela dismotilidade intestinal, porém não devem ser solicitados de rotina. 4 Histologicamente esses pacientes podem apresentar alterações no número de plexos neuronais mioentéricos, anormalidades na inibição da transmissão do peptídeo intestinal vasoativo e oxido nítrico e redução no número de células de Cajal, que são responsáveis pela regulação da motilidade gastrointestinal. 2 Epidemiologia A prevalência de constipação crônica está entre 2-27% da população. A taxa de prevalência em mulheres é de 2:1 em relação aos homens e a faixa etária acima dos 65 anos é a mais atingida. 3 Entretanto, a inércia colônica é vista principalmente em mulheres jovens e tem início durante a puberdade. Os fatores que contribuem para o sintoma nesses casos é a má alimentação, mínimo atraso no tempo de trânsito e fatores culturais. 2 Etiologia A inércia colônica pode ter diversas causas, desde doenças sistêmicas, doenças intestinais ou, até mesmo, ser idiopática. Em adultos, a forma adquirida ganha destaque sendo distúrbios endócrinos, metabólicos, neurológicos, psiquiátricos ou uso de drogas os principais desencadeadores. 4 Fatores de risco para desenvolvimento desse sintoma incluem depressão, baixa escolaridade, baixa nível sócio-econômico, sedentarismo e história de abuso sexual. 2 Dieta e os fatores culturais também podem estar envolvidos. 4

3 Anamnese e exame físico podem ajudar na busca da etiologia, devendo também descartar distúrbios evacuatórios e averiguar sinais de alarme para câncer de cólon. 1 Investigação O exame físico deve incluir: Inspeção área perianal para descartar doenças como hemorróidas, fissuras e fístulas, as quais dificultam a evacuação. Apesar dessas doenças serem causa de bloqueio evacuatório, principalmente devido a dor, sem relação com o tempo e trânsito colônico, não podem deixar de ser investigadas para exclusão diagnóstica. 2 Avaliação do descenso do períneo, normal 1-3,5cm. Se reduzido, indica inabilidade em relaxar a musculatura do assoalho pélvico. Se aumentado, indica aumento complacência do períneo, por múltiplos partos vaginais ou anos de dificuldade e esforço evacuatório. 2 Toque retal investiga a presença de fecaloma ou massas no reto, avalia a contratilidade do esfíncter ou estenose do ânus. 2 Os exames laboratoriais devem incluir: Função tireoidiana; Medidas de cálcio, glicose e eletrólitos; Hemograma completo e análise urinária; Sorologia para Doenças de Chagas; Tais exames são importantes para investigação das causas secundárias de constipação. 2 Exames de imagem: Enema opaco: pode ser realizado na busca de megacólon, doença diverticular, endometriose ou tumores. 4 Colonoscopia: visa uma avaliação completa do cólon para excluir doenças estruturais como câncer de cólon. Está indicado se sinais de alarme tais como início ou mudança no padrão da constipação, sangue nas fezes, perda de peso, febre, anorexia, náuseas, vômitos ou história familiar de doença inflamatória intestinal ou de câncer de cólon. Pacientes acima de 50 anos, independente de sinais de alarme, também têm indicação de realizar colonoscopia ou podem realizar sigmoidoscopia associada à enema baritado. Antes 50 anos sem sintomas de alarme a sigmoidoscopia é suficiente. 2 Tempo de trânsito colônico: teste que mede o tempo de trânsito e permite diferenciar uma constipação com tempo de trânsito lento da

4 constipação com tempo adequado. Esse teste consiste na ingestão de marcadores radiopacos e radiografia após 120 horas. A retenção de 20% dos marcadores indica constipação. Se a maioria deles estiver localizado distalmente, no sigmóide e reto, o diagnóstico provável é de bloqueio evacuatório. Entretanto, a distribuição dos marcadores ao longo do cólon não exclui a possibilidade de haver bloqueio evacuatório associado à inércia colônica. 2 Caso as investigações apontem para uma doença evacuatória (bloqueio), exames como balão de expulsão manometria anorretal, defecografia estão indicados. 2 Tratamento Um acréscimo de 20-25g de fibras na dieta está indicado. Esse deve ser feito de forma gradual para evitar efeitos como distensão e flatulência. Se apenas a ingesta de alimentos rico em fibras não for suficiente, está indicada suplemento de fibras. 2,3 Um aumento da ingesta hídrica também deve ser realizado, podendo ser acrescentado 1,5-2l líquidos por dia. 3 Paciente sem resposta a essas mudanças na dieta (acréscimo de fibras e aumento volume hídrico) devem fazer uso de laxantes osmóticos tais como leite de magnésio, sorbitol, lactulose ou polietileno glicol. Esses laxantes caracterizam-se por tornar o conteúdo intestinal isotônico ao plasma, estimulando a secreção de água no lúmen. Deve ser usado com cautela em cardiopatas e portadores de insuficiência renal, pois há risco de desenvolver desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Levam alguns dias para ter efeito. 2,3 Estimulantes colônicos, os laxantes irritativos bisacodil/sene, devem ser reservados para os pacientes com doença severa refratária ao uso de laxantes osmóticos e ingesta de fibras. Eles agem estimulando a motilidade e a secreção. Tempo de ação é rápido, em horas. Frequentemente está associado a cólicas abdominais. Outra utilidade desses laxantes é o manejo de constipação intestinal agudizada, em que ocorre impactação fecal, ficando o intestino grosso repleto de fezes. Mesmo que isto seja manejado com osmóticos frequentemente, provavelmente esta é a principal indicação do uso deste tipo de medicação em indivíduos constipados crônicos. 2,3 Drogas procinéticas estão indicadas em portadoras de síndrome do intestino irritável. 2 Terapia de biofeedback ou com toxina botulínica estão indicados apenas nos casos de constipação do tipo bloqueio evacuatório. 2 O tratamento cirúrgico realizado através de ressecção colônica está indicado apenas nos casos graves de inércia refratários ao tratamento clínico. Esse procedimento apresenta complicações como obstrução de intestino delgado, diarreia e incontinência. E apresenta taxa de sucesso reduzida quando

5 há dismotilidade do trato gastrointestinal proximal ou distúrbio psicológico associado. 2 REFERÊNCIAS 1. Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, et al. The Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum. 2007;50: Review. 2. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349: Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004;99: Matos D, Saad SS, Fernandes LC. Coloproctologia: guias de medicina ambulatorial e hospitalar / UNIFESP-EPM. São Paulo: Manole; 2004.