FICHA DE AVALIAÇÃO EM PROCTOLOGIA ANAMNESE
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- Raphael Festas Canto
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1 IDENTIFICAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CURSO DE FISIOTERAPIA CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO FICHA DE AVALIAÇÃO EM PROCTOLOGIA ANAMNESE PRONTUÁRIO:... Nome:... Idade:... Data do nascimento:.../.../... Cor:... Estado civil:... Peso:... Altura:... IMC... BP (<8.5) N ( ) S (5-9.9) O (>) Grau de instrução:...profissão:... Ocupação:... Endereço:... Bairro:... Cidade... Estado:... CEP:... Telefones:.../.../... Contato:... Diagnóstico de origem:... Encaminhado por:... Médico assistente:...tipo de cirurgia/tempo:... pré-operatório pós operatório outros:... HISTÓRIA CLÍNICA Queixa principal/duração... HDA:... Antecedentes Pessoais patológicos: diabetes HAS obesidade cardiopatias... pneumopatias... câncer... QT RT HT desordens psicológicas... outros... Antecedentes cirúrgicos:... Antecedentes neurologicos:... Antecedentes familiares:...
2 História proctológica: Constipação Incontinência: sólidos líquidos gases Hemorróidas Prolapso Fístulas Fissuras Doença do cólon Fecaloma Soiling Sintomas: dor esforço diarréia sangramento flatulência urgência impactação fecal sensação de evacuação incompleta digitalização Quanto tempo iniciou os sintomas?... Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica?... Desde que começaram os sintomas o seu estado... está igual melhorou piorou Perdas tosse espirro agachar erguer peso riso caminhando nas mudanças de posição marcha orgasmo outras circunstâncias (especificar)... Freqüência dos acidentes:... Quantidade da perda: pequena moderada grande Proteções: absorvente fraldas forro outros...número de trocas/dia... Função Intestinal Freqüência evacuatória todos os dias... x ao dia... x por semana Formato das fezes: normal fita síbalos Percepção (desejo de evacuar e discriminação de fezes/gases) presente ausente Cronologia em relação ás refeições... Necessita de alguma manobra especial para evacuar?... Cirurgia colorretal?...medicamento para evacuar?... Medicações em uso: Antecedentes Ginecológicos Menarca... anos Menopausa... TRH:... anos DUM.../.../... GPA... Partos: ( ) vaginais ( ) cesareana ( ) outros... Complicações puerperais: infecção... incontinência DIP deiscência Cirurgias ginecológicas: sim não quantas?... Descrição Incontinência urinária (tipo)... Prolapso... miomatose cisto ovariano Contracepção: tipo... tempo... ITU de repetição Antecedentes Urológicos ITU HPB CA próstata LUTS Incontinência outros (especificar)......
3 Estado emocional... Hábitos de vida: Tabagismo... Etilismo freqüência... Exercício físico regular... restrição dietética:... Uso freqüente de: café chá preto bebidas carbonadas comidas apimentadas chocolate frutas cítricas Restrição do consumo de líquidos? sim não Renda familiar... salários mínimos Últimos exames complementares: Manometria anorretal data:.../.../... laudo:... Ultrassonografia data:.../.../... laudo:... EMG pudendo data:.../.../... laudo:... Defecografia data:.../.../... laudo:... Tempo de trânsito colônico data:.../.../... laudo:... Outros:...
4 INSPEÇÃO EXAME FÍSICO Cicatrizes... Trofismo perianal... Abertura anal Abertura vulvo-vaginal Trofismo MMII... Contração voluntária dos MAP presente ausente Uso de músculos acessórios: abdominais adutores glúteos Apnéia: presente ausente Deslocamento de CP: sim não Contração do EAE: à tosse durante estímulo nociceptivo Avaliação postural... PALPAÇÃO Tônus: corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( ) Puborretal ( ) MMII ( )... Legenda N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico) Fibrose... Elasticidade... Força muscular (AFA)... PERFECT.../.../.../... Coordenação presente ausente Relaxamento do PR à manobra de evacuação: sim não Espasmo... Pontos dolorosos:... Whitmore:... TESTES DIAGNÓSTICOS Teste de esforço: sem perdas perdas fecal/flatos a tosse perdas fecal/flatos à vasalva Perineomanometria.../...../... média... mmhg SRS Ex. neurológico: RAC (S-S5)... Patelar (L-L)... Aquileu(S)... Reflexo Clitoriano/Reflexo bulbocavernoso (S-S)... Reflexo Geigel/ Cremastérico (L-L)... Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (não observado) NA (não avaliado) POPQ Estadiamento:... Marcha:... Outros dados relevantes:... João Pessoa,.../.../... Avaliador(es):......
5 ESCORE PARA INCONTINÊNCIA FECAL </mês </sem. e >/mês </dia e >/sem. >/dia Fezes Sólidas Fezes Líquidas Gases Uso de Absorventes Interferência Vida Social Excelente = Bom = 6 Regular = 7 9 Ruim = TOTAL:... ESCORE PARA CONSTIPAÇÃO Freqüência de Evacuação - vezes por dias vezes por semana vez por semana Menos que vez por semana Menos que vez por mês Necessidade de Esforço Evacuatório Sensação de Evacuação Incompleta Meteorismo ou Dor Abdominal Tempo que passa no sanitário Menos que 5 De 5 a De a De a Mais do que Tipo de Assistência Sem assistência Uso de Laxantes Manobra Digital ou Enemas Insucesso na tentativa de evacuação em horas vezes - 6 vezes 6 9 vezes Mais que vezes Tempo de Constipação 5 anos 5 anos anos > que anos Normal = 6 Regular (mediana) = >6 <5 Severa = >5 TOTAL:...
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