Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e Tratamento. Marcelle Rodrigues Pereira R2 Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo

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1 Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e Tratamento Marcelle Rodrigues Pereira R2 Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo

2 Diagnóstico Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia. O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!! An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J :5-26

3 Diagnóstico Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar. Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigília do que anteriormente considerado normal pela mulher. Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pela necessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida por sono. An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J :5-26

4 Diagnóstico A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

5 Diagnóstico Diferencial Uretrite Tumor de Bexiga Corpo estranho (cálculo, sutura) Cistite Fístula do trato urinário Divertículo Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral) Incontinência urinária de esforço Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

6 Anamnese Neurológica e genitourinária Duração dos sintomas Avaliação da qualidade de vida Sintomas associados (IUE, prolapso) Padrão da ingestão de líquidos Número de absorventes usados Tratamentos prévios e resultados Expectativas e desfechos do tratamento Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

7 Avaliação Exame Físico Avaliação neurológica Exame de estado mental Avaliação dos segmentos sacrais baixos Teste de sensibilidade Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal) Exame do abdome Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor Avaliação pélvica: Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser excluídos. Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

8 Avaliação Exame Físico Teste de esforço (tosse) Determina a presença de incontinência urinária de esforço Não exclui BH, mas interfere no tratamento Estimativa do volume residual Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

9 Exames Complementares EAS e Urinocultura - Diagnóstico diferencial Urodinâmica - Falha na resposta à terapia adequada - Disfunção miccional persistente - Prolapso genitourinário sintomático - Dúvida diagnóstica Cistoscopia - Hematúria sem infecção - Disfunção miccional persistente - Dúvida diagnóstica Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

10 Tratamento Terapia comportamental Biofeedback e cones vaginais Estimulação elétrica Tratamento Farmacológico - Anticolinérgicos - Antidepressivos tricíclicos Neuromodulação Sacral Toxina Botulínica Tratamento Cirúrgico - Cistoplastia de aumento - Denervação vesical Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

11 Terapia Comportamental Treinamento vesical Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a urgência Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL) Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8 segundos, 3 4 vezes/sem por semanas Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

12 Biofeedback e Cones Vaginais Biofeedback Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência. Cones vaginais pesados Manutenção durante as atividades Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

13 Estimulação elétrica Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade detrusora Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.

14 Anticolinérgicos Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não diminuem a contração involuntária do detrusor Contra-indicações Glaucoma de ângulo fechado Retenção gástrica e urinária Efeitos Colaterais Boca seca Visão turva para objetos próximos Taquicardia Constipação Diminuição da função cognitiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

15 Anticolinérgicos Oxibutinina Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso Dose máxima 30mg/dia Avaliação do efeito a partir de 4 semanas Tolterudina Dose máxima 4mg/dia Não usar com antifúngicos e macrolídeos Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

16 Outros medicamentos Agonistas alfa adrenérgicos Estimula a contração do músculo liso uretral Não tem grandes efeitos comparado ao placebo Muitos efeitos colaterais Antidepressivos Tricíclicos Imipramina Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o tônus uretral e do colo vesical Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

17 Outros medicamentos Trospium Depuração renal 20mg 2x/dia Solifenacin 5 a 10mg/dia Avaliação do efeito em 2 semanas Darifenacin Antagonista seletivo do M3 7,5 a 30mg/dia Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

18 Estrogênio Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

19 Tratamento Cirúrgico Cistoplastia de Aumento - Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno volume - Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal, cistoscopia e urinocultura - Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose metabólica, tumores e perfuração Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

20 Tratamento Cirúrgico Desvio Urinário Última opção ( casos extremos) Anastomose ureteroileal Coletor externo - Complicações: Obstrução intestinal Infecção da ferida Estenose Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

21 Tratamento Cirúrgico Denervação Vesical Rizotomia sacral seletiva Denervação paravaginal - Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou persistente Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

22 Bexiga Hiperativa Intratável Sintomas há 12 meses que causem incapacidade Falha no tratamento conservador documentado: - Farmacológico (2 drogas) - Comportamental Teste de estimulação bem sucedido Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

23 Neuroestimulação Não invasiva Percutânea Intravesical Neuromodulação Sacral Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

24 Neuroestimulação Não Invasiva Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no ânus Estimulação direta do músculo estriado periuretral Estimulação aferente do nervo pudendo Inibição reflexa do músculo detrusor secundária Eficácia inconclusiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

25 Neuroestimulação percutânea As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos. Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

26 Neuromodulação Sacral Mecanismo de ação ainda incerto Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

27 Estimulação Intravesical Tratamento controverso Último recurso na hipocontratilidade do detrusor Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012

28 Toxina Botulínica Inibe a liberação de Ach na placa motora Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9% Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction Sixth ed.

29 Perguntas Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico? Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem? Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor? Reflexo bulbocavernoso é o peteleco no clitoris?