Ingestão de corpo estranho

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1 1. INTRODUÇÃO A ingestão de corpo estranho é ocorrência comum de urgência. Geralmente a passagem e eliminação pelo trato digestivo ocorre espontaneamente sem a necessidade de intervenção. A morbidade grave é estimada em menos de 1% dos casos. Nos Estados Unidos, é estimado que a ingestão de corpo estranho seja responsável por até mortes ao ano. Ao ultrapassar o esôfago, 80 a 90% dos casos tem solução espontânea, sem a necessidade de intervenção. Entretanto, em alguns pacientes, dependendo do material ingerido, como alguns metais, baterias ou ímãs vão exigir uma intervenção. Dez a 0% dos objetos estranhos ingeridos impactam em algum segmento do trato digestivo, exigindo alguma intervenção para remoção. Um objeto impactado no trato digestivo pode levar à obstrução, perfuração ou formação de fístula. Em menos de 1% dos pacientes ocorre perfuração, que normalmente decorre de característica pontiaguda do objeto ou por erosão. Alguns objetos merecem atenção especial na conduta, seja pela presença de compostos tóxicos ou pelo potencial de causar complicação. É o caso de baterias que podem causar erosão química da parede intestinal levando a sérias complicações como perfuração, fístula, ou ainda, estenose como sequela. Também a ingestão de ímã quando ingerido juntamente com outro ímã ou objeto metálico podendo causar aderências entre alças intestinais com risco de graves consequências, como obstrução intestinal ou fístula. A maioria das ingestões de corpo estranho ocorre em crianças, com pico de incidência na faixa etária de 6 meses a 6 anos. Em adultos, a ingestão de corpo estranho verdadeira (não alimento) é rara e ocorre principalmente em indivíduos com atraso mental, portadores de distúrbio psiquiátrico ou, em alguns casos, de forma intencional (p.e., ingestão de papelotes de drogas). Pacientes com cirurgia prévia ou malformações no aparelho digestivo apresentam maior risco para perfuração, obstrução ou impactação. DI.ASS /08/015 por

2 OBJETIVOS: Tipo Documental Estabelecer critérios para a indicação de exame endoscópico; Padronizar a conduta, orientação e seguimento dos pacientes.. INCIDÊNCIA UPA Em 016 foram atendidos 7 pacientes com história de ingestão de corpo estranho nas UPAs, o que corresponde a 0,08% dos atendimentos cirúrgicos das UPAs. 3. DIAGNÓSTICO 3.1 História clínica O relato da ingestão é feito diretamente pelo paciente nos casos de crianças maiores ou pacientes adultos sem alteração cognitiva. Em crianças menores ou adultos com déficit neurológico ou distúrbio psiquiátrico torna-se mais difícil, portanto, deve-se manter alto índice de suspeita com atenção para manifestações como engasgo, recusa a alimentação, vômitos, sialorreia, sangue na saliva, dificuldade respiratória ou dor torácica atípica. Deve-se questionar dados sobre características do objeto (formato, tamanho, presença de pontas ou áreas cortantes, composição, toxicidade, opacidade ao raio X). O acesso a um objeto semelhante ao ingerido pode ser útil. 3. Radiografia A radiografia simples do tórax anteroposterior e lateral; cervical lateral e abdome em posição supina permite a avaliação de todo o trato digestivo na identificação de corpos estranhos radiopacos. A região do esôfago proximal, muitas vezes excluída da radiografia do tórax ou ainda ocultada pelo manúbrio ou mandíbula, deve ganhar especial atenção por ser região de impactação mais frequente no esôfago. DI.ASS /08/015 por

3 O contraste raramente é utilizado, mas pode ser útil com o intuito de realçar objetos não radiopacos ou identificar obstrução, perfuração ou trajetos fistulosos. Na suspeita dessas últimas situações deve-se utilizar contraste hidrossolúvel, ou mesmo, considerar a indicação de tomografia computadorizada. Não se indica radiografia para ingestão de corpo estranho não radiopaco e que já tenha indicação de endoscopia digestiva alta (p.e. impactação por alimento sem osso), a menos que seja com o propósito de avaliar outra afecção associada à ingestão do corpo estranho. 3.4 Tomografia computadorizada Raramente é necessária. Indicada para investigar: Suspeita de complicação: perfuração, impactação, obstrução, fistula ou complicações associadas a estruturas ou órgãos adjacentes (via aérea, mediastinite, etc.), Suspeita de complicação após procedimento de remoção do corpo estranho Auxilio em alguns diagnósticos diferenciais 3.5 Ressonância magnética Não tem indicação como método de investigação inicial. 3.6 Endoscopia Pode ser indicado como método diagnóstico e/ou terapêutico. As indicações do exame, na urgência ou emergência, podem variar conforme cada caso (vide item 4.1). DI.ASS /08/015 por

4 4 TRATAMENTO 4.1 Endoscopia Emergência (realizar o exame imediato): Ingestão de bateria que encontra-se no esôfago; Ingestão de Ímã com outro Ímã ou peça metálica no trato digestivo superior; Impactação esofágica; Risco de aspiração; Objetos perfurantes ou cortantes. Urgência (pode na maioria das vezes aguardar o tempo de jejum para o exame): Objetos no estômago maiores do que,5 cm de diâmetro ( cm em crianças até 1 ano) ou longos (maior ou igual a 6 cm); Persistência de qualquer corpo estranho no estômago após mais de 4 horas da ingestão; Persistência de sintomas esofágicos, mesmo sem evidência de corpo estranho na radiografia; 4. Seguimento Na alta hospitalar, todos os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade de reavaliação na presença de sintomas de alerta: sialorréia, dor abdominal, sangramento digestivo, náuseas e vômitos persistentes, febre, especialmente nos casos de ingestão de objetos cortantes ou perfurantes, não retirados por endoscopia. Casos de ingestão de objetos de baixo risco, mesmo radiopacos, não precisam ser acompanhados com radiografias seriadas. Seguimento com radiografia: DI.ASS /08/015 por

5 Tipo Documental Somente para objetos radiopacos; Ingestão de bateria: radiografia simples a cada 3 a 5 dias; Objetos com risco de impactação ou perfuração (perfurantes, maiores que,5 cm de largura ou 6 cm de comprimento): radiografias diárias; Para objetos pequenos e com baixo risco de perfuração não é necessário seguimento com radiografias seriadas, a menos que apresente algum sintoma de alarme na evolução. 4.3 Intervenção cirúrgica As complicações que incluem obstrução, perfuração ou fístula são tratadas conforme as particularidades de cada caso, podendo ter abordagem cirúrgica convencional ou por técnicas menos invasivas (endoscopia, laparoscopia, toracoscopia, etc); A não progressão de objeto perfuro-cortante por mais de 3 dias ou de outro objeto por mais de 1 semana também pode exigir algum tipo de intervenção invasiva. 4.4 Critérios para internação e/ou acionamento da retaguarda ou médico do paciente São critérios para acionar retaguarda e internação do paciente: Após remoção endoscópica em que a complexidade do procedimento realizado exija algum tempo de observação em regime de internação hospitalar; Necessidade de intervenção cirúrgica; Presença de complicações associadas. Bases fundamentais Radiografia simples para investigação do corpo estranho radiopaco deve incluir todo o trato digestivo, especialmente a região cervical, uma vez que o esôfago proximal é o local mais frequente de impactação de corpo estranho no esôfago. DI.ASS /08/015 por

6 As condições de indicação da endoscopia, urgência ou emergência, leva em consideração o risco para complicações, seja pelas características do objeto (cortante, perfurante, composição toxica), impactação esofágica ou sintomas de complicação. Nas situações de maior risco, o seguimento com radiografia é realizado em intervalos mais curtos até a eliminação do objeto ingerido. Por outro lado, quando o objeto não oferece risco, não há necessidade de exame de controle ou reavaliação para serem feitas no pronto atendimento. 5 FLUXOGRAMA DI.ASS /08/015 por

7 5.1 Ingestão de Corpo Estranho (não bateria) Tipo Documental DI.ASS /08/015 por

8 5. Ingestão de Bateria DI.ASS /08/015 por

9 6 MEDIDAS DE QUALIDADE Tipo Documental Retorno do paciente no PA para exame ou seguimento em desacordo com as diretrizes e sem justificativa; Indicação adequada de endoscopia de emergência ou urgência; Qualquer evento adverso ou evolução com complicações em casos de ingestão de corpo estranho; 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 010 Jun;15(6): Litovitz T, Whitaker N, Clark L. Preventing battery ingestions: an analysis of 8648 cases. Pediatrics. 010 Jun;15(6): Digoy G. Diagnosis and management of upper aerodigestive tract foreign bodies. Otolaryngologic clinics of North America. 008;41(3):485-96, 4. Smith MT, Wong RKH. Foreign bodies. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. 007;17(): Ikenberry SO, Jue TL, Anderson M a, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointestinal endoscopy. 011;73(6): Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. American family physician. 005;7(): APÊNDICE DI.ASS /08/015 por

10 Indicação de Endoscopia QUANDO Emergência Urgência Não-urgência INDICAÇÃO Risco de aspiração ou obstrução VA Objetos perfurantes, cortantes ou baterias no esôfago Objetos no esôfago (não perfurocortantes ou bateria) Objetos grandes que não ultrapassam o duodeno Paciente sintomático Alimento no esôfago com obstrução parcial Ímãs Perfurocortantes ao alcance do endoscópico Baterias no estômago Objetos rombos e pequenos no estômago (indicação se persistir no estômago) Baterias pequenas ( 1mm) no estômago Impactação de alimento resolvida 8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Carlos Eduardo Fonseca Pires, Israel Szajnbok. RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares DI.ASS /08/015 por

11 ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 (1/08/015 08:47:9 AM) - Diretriz de atendimento nas UPAs (1/08/017 09:08:13 AM) - Diretriz atualizada. DI.ASS /08/015 por