Número de NSPs cadastrados por UF. Número de NSPs com ao menos uma notificação

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1 Número de NSPs cadastrados por UF 654 N.NSP Total = AP AC RR AL SE TO PA RN MT PB AM RO PI MS MA DF PE CE ES BA SC RS RJ PR GO SP MG Número de NSPs com ao menos uma notificação N.NSP Total = RR AC AL TO SE PB MT PA PI RN RO AM MS CE MA PE BA ES RS DF SC RJ GO PR SP MG

2 Número de incidentes por UF. N. Incidentes ou Eventos Adversos Total = RR TO AL PB RN PA AC MT AM SE MA RO MS RJ BA CE RS PI DF ES PE GO SC PR SP MG Número de incidentes por macrorregiões 4.1% 12.2% 16.8% 19.8% 47.1% Norte Nordeste Centro Oeste Sul Sudeste

3 Número de NSPs que notificaram por mês Número de incidentes por mês

4 Tipos de serviço Hospital Serviço exclusivo de urgência / emergência (Ex.: UPA) Ambulatório Clínicas Serviços ou instrituições de saúde mental ou psiquiátrica Outros Serviços de hemodiálise Centro de saúde / Unidade básica de saúde Radiologia Laboratório de análises clínicas / microbiológicas / anatomia patológica Farmácia Hemocentro ou agência transfusional Medicina Nuclear Número de Incidentes Unidades Hospitalares Setores de Internação Unidade de Terapia Intensiva (adulto / pediátrico / neonatal) Urgência / Emergência Centro Cirúrgico Outros Sem Informação Ambulatório Hospital dia Radiologia Laboratório de análises clínicas / microbiológicas / anatomia patológica Medicina Nuclear Serviços de transporte (ambulância) Número de Incidentes

5 Número de Incidentes por tipo. Outro Falhas durante a assistência à saúde Úlcera por pressão Queda do paciente Falha na identificação do paciente Falha na documentação Falhas na administração de dietas Falhas nas atividades administrativas Acidentes do paciente Falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia Falhas durante procedimento cirúrgico Queimaduras Falhas na administração de O2 ou gases medicinais Falhas no cuidado / proteção do paciente Falha no procedimento de transplante ou enxerto Falhas na assistência radiológica Total =

6 Incidentes classificados como 'Outros' Perda ou obstrução de sondas Flebites Notificações envolvendo cateter venoso Notificações diversas Notificações envolvendo medicamentos Lesões ao paciente e hematomas Evasão de pacientes Extubação endotraqueal acidental Campos já existentes no Notivisa Notificações envolvendo cirurgias Problemas em exames Broncoaspiração Notificações envolvendo dietas Agressões Notificações envolvendo hemodiálise Notificações envolvendo transfusões Notificações envolvendo quimioterapia Óbitos Tromboembolismo pulmonar Total =

7 Falhas durante a assistência Processos envolvidos Procedimento / tratamento / intervenção Assistência geral Diagnóstico / Meios complementares de diagnóstico Contenção física 571 Triagem / check up Problemas ocorridos Incompleto / inadequado Não efetuado quando indicado Procedimento / tratamento / intervenção errada Indisponível Paciente errado

8 Úlceras por pressão Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Sem Informação Falhas de Identificação Falta de pulseira Falta de identificação no leito Troca de nome Mais de uma das falhas acima Sem Informação

9 Quedas Tipo de queda Perda do equilíbrio Escorregar Não informado Desmaio Tropeçar Local da queda Cama Banheiro Não informado Cadeira Enquanto transportado / apoiado por outro indivíduo Maca Escadas / degraus Berço Equipamento terapéutico / diagnóstico

10 Número de incidentes por grau do dano e e+04 0e Nenhum Leve Moderado Grave Óbito Número de óbitos por tipo de incidente. Falhas durante a assistência à saúde Outro Falhas durante procedimento cirúrgico Queda do paciente Úlcera por pressão Falhas no cuidado / proteção do paciente Acidentes do paciente Falhas na administração de dietas Falhas na administração de O2 ou gases medicinais Falhas nas atividades administrativas Falhas na assistência radiológica Falha na identificação do paciente

11 Óbitos decorrentes de falhas durante a assistência Processos envolvidos Procedimento / tratamento / intervenção 412 Assistência geral 115 Diagnóstico / Meios complementares de diagnóstico 42 Não informado 18 Triagem / check up Problemas ocorridos Incompleto / inadequado 290 Não efetuado quando indicado 140 Procedimento / tratamento / intervenção errada 134 Não informado 18 Indisponível

12 Número de incidentes por sexo do paciente 47.4% Feminino 52.6% Masculino Número de incidentes por turno 21.3% 19.4% Durante a noite/madrugada (19:00h às 07:00h) Durante o dia (07:00h às 19:00h) Não sei informar 59.3%

13 Número de incidentes por faixa etária <28 dias 29d a 1 ano 2 a 4 5 a a a a a a a a a 85 >85 anos Faixa Etária Número de never events por tipo. NE.9 NE.10 NE.6 NE.14 NE.12 NE.11 NE.19 NE.3 NE.2 NE.5 NE.20 NE.16 NE.7 NE.4 NE.17 NE.13 NE

14 NE.1 NE.2 NE.3 NE.4 NE.5 NE.6 NE.7 NE.8 NE.9 NE.10 NE.11 NE.12 NE.13 NE.14 NE.15 NE.16 NE.17 NE.18 NE.19 NE.20 Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elêtrico durante a assistência dentro do serviço de saúde (evento grave) Procedimento cirúrgico realizado em local errado (evento grave) Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo (evento grave) Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado (evento grave) Realização de cirurgia errada em um paciente (evento grave) Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia (evento grave) Gás errado (evento grave) Contaminação (evento grave) Estágio III (perda total da espessura tecidual tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não expostos os ossos, tendões ou músculos) (evento grave) Estágio IV (perda total da espessura dos tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos) (evento grave) Óbito intra operatório ou imediatamente pós operatório / pós procedimento em paciente ASA Classe 1 (evento grave) Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada (evento grave). Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente (evento grave) Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte em lesão séria durante assistência dentro do serviço de saúde (evento grave). Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado (evento grave). Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da cama durante assistência no do serviço de saúde (evento grave). Óbito ou lesão grave materna associados ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco (evento grave). Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível (evento grave) Óbito ou lesão grave de paciente associados à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência no serviço de saúde (evento grave). Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exame de radiologia (evento grave).