Estenoses Malignas do Esôfago. Everson L. A. Artifon, TCBC

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1 Estenoses Malignas do Esôfago Everson L. A. Artifon, TCBC

2 ESTADIAMENTO QUAL A MELHOR OPÇÃO TERAPÊUTICA? TC USE T1 (T2) N0 T3 OU TxN1 T4 OU M1 CIRURGIA RESSECÇÃO QT x RT RESSECÇÃO PALIAÇÃO

3 CÂNCER AVANÇADO DO ESÔFAGO OPÇÕES TERAPÊUTICAS: DILATAÇÃO ALCOOLIZAÇÃO ELETROCOAGULAÇÃO L.A.S.E.R. TERAPIA FOTODINÂMICA BRAQUITERAPIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA GASTROSTOMIA PRÓTESES OPERAÇÕES DE DERIVAÇÃO

4 TUNELIZAÇÃO TRANSTUMORAL PRÓTESE PLÁSTICA COMPLICAÇÕES TÉCNICAS ENDOSCÓPICA CIRÚRGICA INSUCESSO 3,8% 7,2% PERFURAÇÃO 11,5% 1,4% HEMORRAGIA 1,9% 4,3% COMPRESSÃO V.AÉREAS 5,7% 1,4% MIGRAÇÃO 9,6% 8,7% OBSTRUÇÃO ZERO 2,9% MORTALIDADE 17,3% 5,8% DOMENE,1990 FMUSP

5 HISTÓRICO DAS PRÓTESES METÁLICAS AUTO-EXPANSÍVEIS CHARLES DOTTER (1969) DOMSCHKE (1990)

6 Modelos de Próteses Metálicas Auto-expansíveis Wallstent, 1990 (liga ferro-cobalto) Gianturco, 1991 (aço inoxidável e uretano) Ultraflex, 1992 (liga níquel e titâneo) EsophaCoil, 1994 (níquel e titâneo) Flamingo, 2000 (Cobalto)

7 PRÓTESE METÁLICA AUTO-EXPANSÍVEL PROPRIEDADES FÍSICAS Modelo Comprimento/ Diâmetro (mm) Força Expansão (N/mm/cm) Raio de Deformidade (mm) Esophacoil 160 / Wallstent 115 / Z stent 80 / > 200 Song 125 / > 200 Ultraflex 100 / Chan,ACW and Sydney Chung, SC Gastroint Endosc, 1999

8 ESÔFAGO CERVICAL ESÔFAGO TORÁCICO LOCALIZAÇÃO ENVOLVIMENTO DA HIPOFARINGE INVASÃO DA TRAQUÉIA BRÔNQUIO OU FÍSTULA RESPIRATÓRIA ESÔFAGO ABDOMINAL ACOMETIMENTO DA CÁRDIA

9 CARACTERÍSTICAS DO TUMOR ENVOLVIMENTO CONSISTÊNCIA EXTENSÃO ENDOSCOPIA DIGESTIVA CIRCUNFERENCIAL OU PARCIAL FIRME OU AMOLECIDA (NECRÓTICA) > OU < 12CM PRESENÇA DE FÍSTULA DIÂMETRO DA FÍSTULA > 10MM ALTERAÇÃO DO EIXO [RX CONTRASTADO] ACENTUADO OU NÃO

10 CARACTERÍSTICAS DO TUMOR BRONCOSCOPIA ENVOLVIMENTO CIRCUNFERENCIAL OU PARCIAL ABAULAMENTO > 50% DA LUZ DA TRAQUÉIA EXTENSÃO ENVOLVIMENTO DA CARINA PRINCIPAL PRESENÇA DE FÍSTULA DIÂMETRO DA FÍSTULA > 10MM

11 ESÔFAGO CERVICAL AVALIAR POSSIBILIDADE DE RT + QT MEDIR DISTÂNCIA DO CRICOFARÍNGEO < OU > 3CM UTILIZAR PRÓTESE DE LIBERAÇÃO PROXIMAL AVALIAR NECESSIDADE DE FIXADOR NASAL CARACTERÍSTICA DA PRÓTESE FORÇA DE EXPANSÃO BAIXA RECOBERTA MALEÁVEL

12 ESÔFAGO TORÁCICO AVALIAR POSSIBILIDADE DE RT + QT OU BRAQUITERAPIA PRESENÇA DE FÍSTULA CASO PRESENTE, PRÓTESE RECOBERTA UTILIZAR PRÓTESE DE LIBERAÇÃO DISTAL CARACTERÍSTICA DA PRÓTESE FORÇA DE EXPANSÃO : INDEPENDE RECOBERTA: INTERNA OU EXTERNAMENTE MALEÁVEL COM FIO DE SEGURANÇA PROXIMAL

13 ESÔFAGO ABDOMINAL CARACTERÍSTICA HISTOLÓGICA PRESENÇA DE ÚLCERA PROFUNDA NA CÁRDIA ACENTUADO DESVIO DO EIXO CARACTERÍSTICA DA PRÓTESE COM VÁLVULA ANTI-REFLUXO LONGA RECOBERTA SISTEMA DE LIBERAÇÃO DISTAL COM FIO DE SEGURANÇA PROXIMAL DIÂMETRO INTERNO MAIOR DE 21MM

14 RT + QT É FATOR DE LIMITAÇÃO OU CONTRA-INDICAÇÃO DA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE ENDOSCÓPICA? LITERATURA ESTUDOS PROSPECTIVOS COM RESULTADOS CONTROVERSOS STENT METÁLICO + RT/QT KAMIYAMA,G 2006 HCFMUSP MELHORA DA DISFAGIA TAXA DE COMPLICAÇÕES IGUAIS STENT + RT/QT = MAIOR SOBREVIDA

15 STENT METÁLICO X P. PLÁSTICA TAXA DE HOSPITALIZAÇÃO SOBREVIDA MÉDIA MORTALIDADE HOSPITALAR MELHORA DA NUTRIÇÃO PERDA PONDERAL HABILIDADE PARA DEGLUTIR CUSTOS > P.PLÁSTICA > STENT > P.PLÁSTIVA > STENT > P.PLÁSTICA > STENT > STENT ROSEVEARE, 1998 Gastroenterology & Hepatology

16 Próteses auto-expansíveis em Esôfago Torácico HCFMUSP Moura,EGH Modelo INDICAÇÕES E NÚMERO DE PRÓTESES No. de pacientes 2a. passagem de protese Fístula Esôfagotraqueal Total In stent Z-stent Ultraflex Ferx-Ella Polyflex Z-stent DUA Total

17 Prótese Metálica Auto-expansível X Tubo Gástrico RESULTADOS ENDOSCOPIA CIRURGIA INGESTÃO ORAL = = COMPLICAÇÕES = = QUALIDADE DE VIDA = = SOBREVIDA CUSTO = = < > P<0,005 Moura, EGH Tese de Doutorado FMUSP, 2000

18 RESULTADOS TEMPO DE SOBREVIDA (DIAS) SEGUNDO O PROCEDIMENTO Grupo Média D.P. Mediana 1,0,9,8 Legenda: grupo endoscópico grupo cirúrgico Cirúrgico ,5 Endoscópico ,5,7,6,5,4,3,2,1 U = 145,0 P = 0,142 0, Tempo (dias) Moura, EGH Tese de Doutorado FMUSP, 2000

19 TÉCNICA DE INSERÇÃO UTILIZAR ENDOSCÓPIO FINO [4.9MM] EVITAR DILATAÇÕES, EXCETO NO CÁRDIA QUE DEVERÁ SER DILATADO ATÉ 11MM DEMARCAÇÃO DOS LIMITES DO TUMOR LIBERAÇÃO GUIADA PELA RADIOSCOPIA REAVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

20 COMPLICAÇÕES MAIORES PERFURAÇÃO COMPRESSÃO DE V. AÉREAS HEMORRAGIA ASPIRAÇÃO MENORES DOR MIGRAÇÃO OBSTRUÇÃO FÍSTULA TRAQUEOESOFAGEANA SENSAÇÃO DE CORPO ESTRANHO REFLUXO GASTROESOFAGEANO

21 PRÓTESE METÁLICA AUTO-EXPANSÍVEL COM VÁLVULA ANTI-REFLUXO RESULTADOS HCFMUSP 30 pacientes Z-Stent with Valve DUA-Wilson Cook MOURA,EGH e CHENG,S, 2004 PRÉ 7 DIAS 30 DIAS Disfagia Pirose Regurgitação Dor COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO HEMORRAGIA MIGRAÇÃO RUPTURA VÁLVULA 3 (10%) 8 (26,7%) 3 (10%) 6 (20%)

22 PERFURAÇÃO COMPLICAÇÃO LETAL TAXA 1.1% Stent T Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997.

23 COMPRESSÃO DE VIA AÉREA RISCO NOS TUMORES DO ESÔFAGO SUPERIOR NECESSITA DE REMOÇÃO DA PRÓTESE NECESSITA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE EM V. RESP. Stent compression Airway LMB Compression Dasgupta A et al. Gastrointest Endosc 1998.

24 HEMORRAGIA MAIORIA AUTO LIMITADA (NECROSE TUMORAL) TAXA 4-7% HEMORRAGIA FATAL EM HEMORRAGIA DE GRANDES VASOS (FÍSTULA 0,7%) Aorta Fistula Stent Raijman I et al. Gastrointest Endosc O'Sullivan GJ and Grundy A. J Vasc Interv Radiol Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997.

25 ASPIRAÇÃO RGE - COMPLICAÇÃO [ PROTESE MANTÊM A JEG ABERTA] Dorta G et al 1997 Ramirez FC et al 1997 Siersema PD et al 2001 Laasch HU et al 2002

26 ASPIRAÇÃO COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COM MECANISMO ANTI-REFLUXO EM TU DO CÁRDIA Shim CS et al 2005 Dua K 2001 Choo SW et al. 2001

27 MIGRAÇÃO TAXA 3 7% FATORES PREDISPONENTES : PRÓTESE TOTALMENTE RECOBERTA LESÃO NÃO CIRCUNFERENCIAL OU ESTENOSE NÃO RÍGIDA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA DILATAÇÃO EXCESSIVA May A et al. Gastrointest Endosc Raijman I et al. Gastrointest Endosc Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997.

28 DOR TAXA % FORÇA DE EXPANSÃO DA PRÓTESE CONTROLADA COM OPIÓIDES E ANALGÉSICOS Raijman I et al. Gastrointest Endosc Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997.

29 OBSTRUÇÃO CAUSAS: IMPACTAÇÃO ALIMENTAR CRESCIMENTO TUMORAL ACIMA E ATRAVÉS DA PRÓTESE TECIDO HIPERPLÁSICO COMPRESSÃO DA PRÓTESE PELO TUMOR TRATAMENTO REMOÇÃO DE C. ESTRANHO APC, LASER, 2ª. PRÓTESE APC, LASER AUMENTAR A FORÇA DE EXPANSÃO? TERAPIA COMPLEMENTAR? Raijman I et al. Gastrointest Endosc Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997.

30 FÍSTULA TRAQUEOESOFAGIANA TAXA 1 3 % RUPTURA DA MEMBRANA DE REVESTIMENTO COLOCAÇÃO 2ª. PRÓTESE Prótese sobre prótese Lam YH et al. Aust NZJ Surg 1999 Ramirez FC et al. Gastrointest Endsoc 1997

31 SENSÇÃO DE CORPO ESTRANHO SENSAÇÃO DE CORPO ESTRANHO PRÓTESE COLOCADA MENOS DE 2CM DO CRICOFARÍNGEO. ALTERNATIVAS: LASER? RT? QT? PDT? MODIFICAÇÕES DA PRÓTESE? PACIENTES = 3 COMPLICAÇÕES = 0 DISFAGIA = 0 SENSAÇÃO DE C. ESTRANHO = 0 Shim CS et al. Endoscopy 2004;36:

32 CONCLUSÕES ESTRATÉGIA DO TRATAMENTO CONHECIMENTO DA LOCALIZAÇÃO E DAS CARACTERÍSTICAS DA ESTENOSE ANTES DA COLOCAÇÃO DA PRÓTESE É NECESSÁRIO ESCOLHA CORRETA DA PRÓTESE BASEADA NAS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E MORFOLÓGICAS EVITAR DILATAÇÕES EXCESSIVAS