Caso Clínico Miquéias Manoel de Vasconcelos S6

Transcrição

1 Caso Clínico Miquéias Manoel de Vasconcelos S6

2 Identificação E.I.N., masculino, 67 anos, pardo, casado, aposentado (era agricultor),natural de Aracoiaba- CE e procedente de Fortaleza. Católico e possui o ensino fundamental incompleto. QP: enjôos, vômitos e sangue nas fezes

3 HDA Paciente refere que há um ano iniciou quadro de vômitos de coloração amarelo-esverdeada, mais frequentes pela manhã ainda em jejum, acompanhado de náuseas e sensação de boca amarga. Relata que os episódios aconteciam numa frequência de 15/15 dias e que duravam três dias, cessando sem o uso de qualquer medicação. Nega presença de restos de alimentos no vômitos, hematêmese, dor abdominal, febre e diarreia.

4 HDA Há 40 dias,paciente relata piora dos sintomas com vômitos mais frequentes(por volta de 5x pela manhã) e diários, além de dor abdominal em cólica, difusa, relacionada com os vômitos e episódios de sangue vivo nas fezes, saciedade precoce e hiporexia Há 15 dias, refere tenesmo e disquezia com eliminação de sangue vivo, sem fezes, durante a evacuação. Relata ainda fraqueza muscular, fadiga e perda de peso(11kg/40dias), procurando AM nesse serviço. Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, dor epigástrica e pirose.

5 HPP HAS, diagnosticada há 10 anos, fazendo uso de medicação. Há 9 anos foi diagnosticado com carcinoma de próstata (Gleason 3.3), sendo submetido a radio e hormonioterapia no mesmo ano. Realizou colecistectomia e cirururgia para hérnia há 12 anos. Na admissão foi submetido a hemotransfusão e hemodiálise Nega outras comorbidades(dm,tb, hepatite, alergias)

6 HF Pai faleceu aos 72 anos por IAM e mãe aos 91 anos mas não soube informar as causas. Relata que duas irmãs faleceram por câncer( mama e intestino) não sabendo relacionar a idade.

7 HPS Ex-etilista, parado há anos. Ingeria bebida destilada cerca de um litro por semana. Ex-tabagista, parado há 15 anos. Nega contato com drogas ilícitas Mora em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias, bebe água tratada. Hábitos alimentares a base de cereais, carnes e farináceos.

8 IOA Cabeça e pescoço: Relata prurido nos olhos e intenso lacrimejamento. Nega sangramentos ocular, nasal, oral. Nega disfagia, adenomegalias, rouquidão e dor cervical. Respiratório: Nega dispneia, tosse, chiado Cardíaco: Nega dor torácica, palpitação, lipotímia, síncope e edemas. Digestivo: Relata vômitos, náuseas, plenitude precoce, mudança de hábitos intestinais,tenesmo, sangramento nas fezes.

9 IOA Genitourinário: Relata ardúria,oligúria. Nega sangramentos,mas refere dificuldade para começar a urinar. Musculoesquelético: Refere fadiga dos MMII. Nega artralgia, fraqueza muscular. Demais órgãos e aparelhos sem alterações mencionadas.

10 Exame Físico EGB, aaa, fácie atípica, hipocorado(++/4+), eupneico, eutrófico, orientado e cooperativo PA: 140x90 mmhg FC: 92bpm FR: 21 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros AP: MVU, Sem RA. Expansibilidade e FTV preservados. ABD: Flácido,indolor à palpação superficial e profunda. Sem massas palpaveis e sem circulação colateral. RHA presente, não palpei VMG. Trube livre. EXT: PPP, sem edema e sem cianose.

11 Exames Laboratoriais 10/02 12/02 15/02 HT 20,7 29,04 24,08 HB 5,87 7,43 7,77 leucócitos TAP 10,6 10,5 INR 0,91 0,9 TGO 6 TGP 8 Albumina 4 3,8

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14 Evolução Paciente conduzido para a hemotransfusão para estabilização hemodinâmica (2 CH) No 2 DIH iniciou hemodiálise. Paciente ainda se queixava de náuseas, vômitos e perda de sangue pelas fezes. Relata diarreia e dor abdominal difusa, em colica, que não cessava com a evacuação Solicitado exame de imagem

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17 US abdominal Achados ecográficos compativeis com cisto hepático simples(0,5x0,5) Sinais de enfermidade parenquimatosa renal crônica com cistos bilaterais e litiase renal Fígado com dimensões e ecotextura preservados Evidências ecográficas de IRC

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20 Esofagite erosiva leve EDA Pangastrite enantematosa moderada Urease negativo

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23 Colonoscopia Retite actínica hemorrágica Sigmoidite Colonoscopia prévia de janeiro/2013

24 Evolução No 6 DIH, paciente relata melhora dos episódios de vômitos e náuseas. Refere mudança de hábitos intestinais, fraqueza, fezes ressecadas e com sangue vivo( hematoquezia) e perda de peso. Está na 4 sessão de hemodiálise, relata arduria e oliguria. Nega febre

25 Lista de Problemas Vômitos e náuseas Sangue nas fezes (hematoquezia) Perda de peso Astenia Saciedade precoce e plenitude pós-prandial Queixas urinarias e hemodialítico. Neoplasia prostática/radioterapia Hipertensão

26 Diagnósticos Diferenciais Doença Diverticular Angiodisplasia intestinal Neo colorretal Retite actínica e isquêmica Doença Hemorroidária Fístula arteriovenosa Divertículo de Meckel e polipose juvenil Doença de Crohn

27 Abord do pct com HDB Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos. Causas mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%).

28 HDB:Etiologias Diversas Vasculares Neoplasias Angiodisplasia Isquemia Telangiectasias induzidas por radiação Polipos Inflamatórias Iatrogênicas Infecção Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Pós-biópsia ou polipectomia Diverticulose Hemorróidas Úlceras

29 HDB: Na anmenese História de sangramento anormal Episódios de hemorragia gastrointestinal Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE, Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas Grandes queimados Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados portadores de fístula aortoentérica, até que prove ao contrário. Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar proctite actínica. Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou polipectomia. Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon. Uso de álcool, fumo e Dieta

30 HDB: No Exame Físico Sinais vitais: estimação da perda volêmica Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia. Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. Abdome: circulação colateral tipo cabeça de medusa e icterícia significando sangramento de varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. Presença de massas palpáveis. Exame retal: buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada

31 Obrigado!!

32 Fonte ROBBINS E CONTRAN, bases patológicas das doenças. Rio de Janeiro elsevier,2010. LIMA, José Milton Castro. Gastroenterologia e Hepatologia: Sinais, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento. Fortaleza, Edições UFC, MedCurso 2013: Gastroenterologia.Volume 2