CASO CLÍNICO II IV WIAH - MAIO 2009

Transcrição

1 CASO CLÍNICO II IV WIAH - MAIO 2009

2 ANAMNESE ID - masculino,, 54a, branco, procedente Curitiba PR Primeira consulta HEPATO HC / UFPR em out/1999 HMA - queixa de epigastralgia em queimação

3 ANAMNESE HMP- HAS e DM há 12 anos. Dislipidemia. Herniorrafia umbilical quando criança. Cirurgia ortopédica há 30 anos. Transfusão. Medicação ácido acetil salicílico lico omeprazol atenolol clonidina losartan furosemida metformina / insulina NPH 25-5

4 ANAMNESE HMF - Pai, falecido 72a, tumor cerebral 2 irmãos - hepatite B Tios paternos com cirrose alcoólica lica CHV - Ex-tabagista por 30 anos (1 maço/ dia) parou há 3 m Etilismo 1 garrafa de cerveja / finais de semana

5 EXAME FÍSICOF PA 160 x 80 mmhg FC 64 bpm IMC 22 kg/ m 2 Hipocorado 2+/4 Aranhas vasculares (face, pescoço, tórax superior) AC - extrassístoles stoles isoladas AR - sem alteracões ABD - globoso, flácido, indolor hepatimetria 10 cm, Traube ocupado

6 EXAMES NOV / 1999 Hb 14 TGO 70 VG 45 TGP 116 VCM 89 FA 339 leuc 6000 GGT 71 neutr 68% alb 5,0 bast 2% TAP 14,7 plaq BT 0,39 Glic jejum 188 CT 260 / TG 161 Anti-HBcT + AntiHCV - HBsAg +

7 PERDA DO ACOMPANHAMENTO! Sentia-se bem! Retorno HC/UFPR 2007 jan/07: Anasarca Diagnóstico de IRC c/ necessidade de diálise ECO ABD (externa) ) mar/07: derrame pleural bilateral sinais de nefropatia cirrose hepática c/ sinais de hipert.. portal

8 EXAMES ABRIL / 2007 Hb 12,3 TGO 47 Ht 38,3 TGP 28 VCM 88 FA 408 leuc GGT 179 neutr 65% alb 2,6 bast 4% TAP 13,9 plaq BT 0,37 AFP 2,16

9 EXAMES ABRIL / 2007 Ceruloplasmina 42 Alfa1- antitripsina 265 IS% 25,36 AutoAc negativos HBsAg + AntiHBe + HBV PCR quantitativo UI/ml log 7,36 PCR quali HCV negativo

10 HIPÓTESES???

11 CONDUTA??

12 CONDUTA MAIO / 2007 CHILD B encaminhamento equipe transplante hepático Iniciado entecavir 1 cp 5/5 dias jun/07 Mudança para catéter ter peritoneal de diálise ago/07

13 EXAMES ECO ABD ago/07: sinais de hepatopatia crônica hipertensão portal esplenomegalia ascite de pequeno volume TGO 32 TGP 45 BT 0,45 Alb 3,5 TP 13,3 Na 135 K 5,4 Creat 5,4

14 EXAMES ago/07 (2 m tratamento Entecavir): PCR quanti HBV UI/ml log 3,81 dez/07 (6 m tratamento Entecavir): PCR quanti HBV 645 UI/ml log 2,80 EDA dez/07: sem alterações

15 ACOMPANHAMENTO - EXAMES Retorno jul/08: sem ascite ao exame físico Hb 14,9 alb 4,8 Ht 43,8 TAP 13,8 VCM 88 BT 0,52 leuc AFP 3,07 neutr 57% creat 3,6 bast 3% Ccreat 17 ml/min plaq Trans N

16 IRC e ENTECAVIR POSOLOGIA: Na insuficiência renal: ajuste da dose quando CCreat <50mL/min CCreat 30 a 50mL/min: dose usual: 0,5 mg 48/48h resistentes a lamivudina: : 1 mg 2/2d CCreat 10 a 30mL/min: dose usual: 0,5 mg 3/3d resistentes a lamivudina: : 1 mg 3/3d CCreat <10mL/min ou hemodiálise ou DPAC: dose usual: 0,5 mg 5/5d resistentes a lamivudina: : 1 mg 5/5d

17 ACOMPANHAMENTO - EXAMES ECO ABD jul/08: IMAGENS TOMO ABD jul/08: IMAGENS

18 ACOMPANHAMENTO - EXAMES ECO ABD jul/08: ecotextura finamente heterogênea 3 pequenos nódulos hiperecogênicos 1 lobo esquerdo e 2 lobo direito (maior com cerca de 1 cm) TOMO ABD jul/08: hepatopatia crônica pequenas imagens hipodensas hepáticas reduzidas dimensões (impossível caracterizar) sugerido RM

19 HIPÓTESES???

20 CONDUTA??

21 ACOMPANHAMENTO - EXAMES RM ABD ago/08: IMAGENS EDA nov/08: normal

22 ACOMPANHAMENTO - EXAMES RM ABD ago/08: hepatopatia crônica com ao menos 7 nódulos sólidos hipovascularizados c/ gordura intracitoplamástica esparsos pelos segmentos hepáticos considerar possibilidade de nódulos de regeneração EDA nov/08: normal

23 ACOMPANHAMENTO - EXAMES Controle de imagem dos nódulos ECO ABD nov/08: sinais de hepatopatia crônica múltiplos nódulos hiperecogênicos esparsos pelo parênquima hepático - natureza indeterminada o maior com 1 cm no segmento VI esplenomegalia (15,9cm) sem ascite

24 HIPÓTESES???

25 CONDUTA??

26 ACOMPANHAMENTO - EXAMES Decidido: Bx parênquima hepático e nódulos Biópsia jan/09: IMAGENS

27 ACOMPANHAMENTO - EXAMES Decidido: Bx parênquima hepático e nódulos Biópsia jan/09: Fibrose grau IV AP I APP I Apar I Siderose I Esteatose II * regeneração

28 ACOMPANHAMENTO - EXAMES ECO ABD abr/09: sinais de hepatopatia crônica múltiplas imagens nodulares hiperecogênicas (etiologia indeterminada) as maiores c/ cerca de 1 cm seg.. VI e 1,1cm seg.. lateral do lobo E correlacionar com achados de RM sinais de hipertensão portal esplenomegalia homogênea sinais de nefropatia parenquimatosa

29 DIAGNÓSTICOS ATUAIS HAS DM Dislipidemia IRC dialítica S/ obesidade (IMC atual 25,3 kg/m2) Cirrose hepática por HBV (entecavir) Nódulos hepáticos etiologia indeterminada

30 CONDUTA??