CASO CLÍNICO II. Maria Alice Pires Soares. Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português Salvador-BA

Transcrição

1 CASO CLÍNICO II Maria Alice Pires Soares Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português Salvador-BA Curso Avançado II Cuidados Intensivos em Hepatologia XXIV Congresso Brasileiro de Hepatologia

2 CASO CLÍNICO II Masculino, 62 anos, aposentado, portador de HAS, DM e cirrose hepática de etiologia alcoólica, descompensada há seis meses por ascite, quando suspendeu a ingestão de álcool, admitido na UGH em 26/12/17 por melena, há 24 horas. Ao exame: lúcido, orientado, anictérico PA: 130 x 70 mmhg, FC: 110 bpm, FR 18 ipm AR e ACV: ndn Abdômen: ascite volumosa grau III Extremidades: edema de MMII ++/+4 Sem sinais de encefalopatia

3 Exames admissionais CASO CLÍNICO II Hb 5,9 g/dl Ht 18% Leucograma: Plaquetas: RNI: 1,07 Uréia: 81 mg/dl Creatina: 0,9 mg/dl Na: 130 meq/l K: 4,2 meq/l AST 46 U/l ALT 47U/l FA 89 U/l GGT: 65 U/l BT 0,5mg/dl Albumina: 2,1 g/dl Urina I: dens 1005 / proteínas++ / hem + / poteinuria 24h: 750 mg/dl CPS: B9 MELD: 12 APACHE II: 10 ICA-AKI:? ACLF: 0

4 Homepage da Sociedade Brasileira de Hepatologia

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6 Abordagem inicial: CASO CLÍNICO II Hb: 5,9 g/dl Feito hemotransfusão com 2 UI de CC Hm Gatilho Hb: 7 g/dl Alvo: 7-9 g/dl Gatilho Hb: 9 g/dl Alvo: 9-11 g/dl Villanueva et al. N Engl J Med 2014;368:11

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8 Probabilidade de permanecer sem infecção (%) Abordagem inicial: - Investigação bacteriológica (Urina I, Urocultura, Rx tórax, Citologia e culturas LA) - Paracentese diagnóstica e de alivio: 56 céls/mm³, GASA: 1,3 - Introduzido ceftriaxona profilático 1 g/dia por 7 dias 1,0,9,8,7,6 Norfloxacino Ceftriaxone p=0.026,5,4,3,2, Seguimento (dias) Fernández et al, Hepatology 2005

9 CPS A 1% - 2% CPS B 14% - 6% CPS C 39% - 19%

10 CPS A 0,4% - 2,5% CPS B 5% - 7% CPS C 62% - 35%

11 Abordagem inicial: - Introduzida terlipressina 2 mg IV bolus -> 1,5 mg IV 4/4 h 80% p= % p= % Terlipressina Placebo 20% 0% Controle de Sangramento Ressangramento Mortalidade Mortalidade sangramento 12 h presistente precoce 5 dias 42 dias Levacher et al. Lancet 1995

12 Dose de terlipressina 2 mg bolus + 1 mg 6/6 horas por 5 dias

13 CASO CLÍNICO II Abordagem inicial: EDA (12 horas): quatro cordões varicosos de grosso calibre, com sinais da cor vermelha e úlcera duodenal cicatrizada. Realizada ligadura elástica com 6 bandas. US abdomen total: - Sinais de doença parenquimatosa crônica do fígado, associada a hipertensão portal. - Ascite - Rins com aumento difuso da ecogenicidade do parênquima, com leve perda da diferenciação cortico-medular ECG: - Alterações inespecíficas da repolarização ventricular Ecocardiograma: - Hipertrofia concêntrica do VE. Função sistólica normal. Disfunção diastólica, tipo alteração de relaxamento. PSAP normal.

14 CASO CLÍNICO II Evolução: (27/12/17) Parada do sangramento Elevação de níveis pressóricos 24h após introdução de terlipressina => PAM: 120 Permuta de terlipressina por somatostatina => 5 dias - Piora progressiva da função renal Creatinina (mg/dl) 2,2 2,3 1,5 1,9 0, /26/16 12/27/16 12/28/16 12/29/16 12/30/16 12/31/16 1/1/17 AKI 1 AKI 2 AKI 2 AKI 2

15 IMPACTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ESTIMADA PELOS CRITÉRIOS MODIFICADOS DA ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) NA SOBREVIDA DE PACIENTES CIRRÓTICOS ADMITIDOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA IRA [Cr > 1,5 mg/dl] n = 82 (27%) Com IRA 16% ICA- AKI III 17% AKI n = 30 (10%) Sem IRA 71% Com IRA + TRR 13% ICA- AKI II 3% ICA- AKI I 80% Rios F et al. 2016

16 IMPACTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ESTIMADA PELOS CRITÉRIOS MODIFICADOS DA ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) NA SOBREVIDA DE PACIENTES CIRRÓTICOS ADMITIDOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Óbito + Óbito - p < 0,001 63% p < 0,001 71% p < 0,001 45% 19% 28% 24% Cr > 1,5 mg/dl Cr < 1,5 mg/dl Com ICA-AKI Sem ICA-AKI TSR Sem TSR Rios F et al. 2016

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18 Definições de disfunção renal: - AKI - Doença renal aguda (DRA) - Doença renal crônica (DRC) - Sobreposição: AKI/DRC, AKI/DRA Liver International 2017; 37(Suppl. 1):

19 AKI Estágio I AKI Estágio II e III Monitorização Remoção de eventuais fatores de risco (drogas/agentes nefrotóxicos, vasodilatadores e AINES, redução ou interrupção de diuréticos, tratamento de infecções), expansão de volume na presença de hipovolemia Resolução Estabilização Progressão Monitorização Interrupção de diuréticos (se ainda não realizada) e expansão de volume com 1g/kg de albumina por 48 horas SIM Resposta NÃO Critérios para SHR NÃO SIM Tratamento individualizado da AKI caso a caso Tratamento específico para outras causas de AKI Vasoconstrictores e Albumina

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21 CASO CLÍNICO II Evolução Creatinina (mg/dl) Alb Alb 2,2 Alb+TL 2,3 Congestão HAS 1,9 Alb+TL Alb+TL 1,5 1,4 1,5 0, /26/16 12/27/16 12/28/16 12/29/16 12/30/16 12/31/16 1/1/17 1/2/17 1/3/17 AKI 1 AKI 2 AKI 2 AKI 2

22 Kidney International (2017) j.kint

23 CASO CLÍNICO II Evolução satisfatória, sem novas intercorrências. Alta hospitalar em 07/01/17. Creatinina: 1,5 mg/dl.

24 Equipe da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português-BA Andrea Cavalcanti Fernanda Sales Flávia Peixoto Jamile Carvalho Júlia Cabral Liana Codes Lívia França Maria A Evangelista Maria Alice Soares Paulo Bittencourt Simone Cunha Jorge Bastos Bruno Almeida Andre Aleluia Daniel Viriato Adhemar Neto Ana Paula da Hora André Estrela Carlos Eduardo Rolim Cláudio Zollinger Galeno Magalhães Joaquim A Souza Leonardo Redig Luiz Vianna Magno Amaral Priscila Souza Marcos Carvalho Ricardo Cruz Antonio R Andrade Alessandra Castro