Manejo da anticoagulação na trombose portal

Transcrição

1 Manejo da anticoagulação na trombose portal Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente Departamento de Gastroenterologia da USP

2 Anvisa RDC 96 Declaração de potencial conflito de interesse Nada a declarar

3 Classificação da trombose da veia porta Aguda x crônica Cirrótica x não cirrótica Tumoral x não tumoral O tipo de TVP influencia a escolha do tratamento e o prognóstico

4 Trombose da veia porta Fatores locais associados à TVP Processos inflamatórios: Diverticulite, apendicite, Pancreatite Úlcera duodenal Colecistite Doença inflamatória intestinal Cirurgias abdominais: Esplenectomia Colecistectomia Gastrectomia Colectomia Transplantes Zocco. J Hepatol 2009

5 Obesity and risk of abdominal venous thrombosis Obesity: association with overproduction of procoagulant microparticles and increased thrombin generation Campello E. Thromb Haemost 2015;113:85-96

6 Obesity and risk of abdominal venous thrombosis Obesity: association with PVT and one of the main risk factors for digestive thromboses Increased in waist circumference - strongest parameter associated with idiopathic PVT Bureau C. J Hepatol 2016; 64: Obesity: independent risk factor for pre-transplant portal vein thrombosis in liver recipients, with a hazard ratio=13 Ayala R. BMC Gastroenterology2012; 12:114

7 Trombose da veia porta Fatores locais associados à TVP Efeito protrombótico da inflamação Aumento de fibrinogênio Aumento do fator tecidual Aumento da reatividade plaquetária Diminuição da meia-vida da proteína C

8 Trombose da veia porta na cirrose Fatores locais associados à TVP Cirrose Meld>15 Velocidade de fluxo portal<15 cm/s Geração de trombina aumentada apesar do INR alargado

9 Evidência de geração normal de trombina apesar da doença hepática avançada

10 Potencial de geração de trombina controles cirrose controles cirrose Valor crítico de plaquetas > pra gerar trombina adequadamente

11 150 Re-equilíbrio da coagulação na cirrose Procoagulantes x anticoagulantes naturais 125 Fator V ±29 62±25 45±17 Proteína C % A A B B C C Child Rocha E, Amico EA, Farias A. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

12 Relação entre INR e potencial de geração de trombina sem e com trombomodulina Ferreira C& Farias AQ. 2018

13 Ann Hepatol 2017; 16:12-15

14 Trombose da veia porta Locais Sistêmicos Hepato-biliares protrombóticos adquiridos hereditários 30-40% casos 60-70% casos Mais de um fator comumente presente

15 Fatores protrombóticos associados à TVP e SBC Trombofilia Trombose portal S. Budd-Chiari Distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50% Hiperhomocisteinemia 11-50% 37% Mutação gene protrombina 14-40% 5-7% Gestação recente 6-40% 6-12% Mutação fator V Leiden 6-32% 6-32% Deficiência proteína S 2-30% 7-20% Deficiência de antitrombina III 0-26% 0-23% Deficiência proteína C 0-26% 10-30% Doença de Behçet 0-31% 3-33% Síndrome antifosfolípide 6-19% 4-25% Uso de contraceptivos orais 12% 6-60% Hemoglobinúria paroxística <2% 0-4% DeLeve LD. Hepatology 2009

16 Anticoagulação na TVP aguda AASLD Practice Guideline 2009 Iniciar o mais rápido possível e manter por 6 meses. Alguns casos requerem anticoagulação permanente Heparinização (heparina de baixo peso preferível) seguido por anticoagulante oral após estabilização clínica e se nenhum procedimento invasivo programado (classe I, nível B) DeLeve L. Hepatology 2009; 49:

17 Anticoagulação permanente AASLD Practice Guideline 2009 Distúrbio protrombótico OU Envolvimento atual ou prévio da veia mesentérica superior Após instituir profilaxia da hemorragia varicosa (classe IIA, nível C) DeLeve L. Hepatology 2009; 49:

18 Anticoagulação na TVP (sem cirrose) Recanalização de acordo com início da anticoagulação 69% se iniciada na primeira semana 25% se iniciada na segunda semana Recanalização em 4 a 6 meses Conclusões: Iniciar o mais rapidamente possível Ideal até 4 semanas após início dos sintomas Turnes J. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:

19 Trombose portal na cirrose Ocorre em 20-50% dos pacientes Anticoagulação subótima e não apoiada por guidelines Preocupação com sangramento pela coagulopatia Loffredo L. Gastroenterology 2017

20 Trombose portal na cirrose Meta-análise de 8 estudos (n=353 pacientes) evolução tratamento anticoagulação não tratar Recanalização 71% 42% Recanalização completa 53% 3% Progressão 9% 33% Sangramento (varicoso ou não) 11% 11% Loffredo L. Gastroenterology 2017

21 Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose avançada N= 70 pacientes com cirrose Child B7 a C10 Estudo randomizado de 48 semanas: enoxaparina 4000UI/dia x controle Villa E. Gastroenterology 2012;143:

22 Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose Evolução Tratamento anticoagulação controle TVP em 48 sem 0% 16,6% TVP em 96 sem 0% 27,7% Descompensação da cirrose 38,2% 83% Óbitos N=8 N=13 Complicações da anticoagulação - - Villa E. Gastroenterology 2012;143:

23 DEVE-SE FAZER ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DE TROMBOSE DE VEIA PORTA? - Não existe no momento consenso sobre necessidade de anticoagulação terapêutica em pacientes cirróticos com diagnóstico de trombose de veia porta (TVP) - Não existe evidência evidência suficiente para indicação de prevenção de TVP em cirróticos - Anticoagulação profilática é capaz de prevenir TVP, descompensação da doença e mortalidade [PAPEL PROMISSOR]

24 - Rastreamento para TVP é indicado para pacientes em lista para transplante (5;D) - Anticoagulação deve ser considerada em pacientes com trombose do tronco da veia porta ou TVP progressiva (3a; B) visando facilitar o transplante hepático diminuindo sua morbimortalidade - Anticoagulação deve ser mantida até o transplante para prevenir retrombose (4;C) - Em pacientes não candidatos a transplante, anticoagulação não pode ser recomendada, com exceção dos casos de trombofilia hereditária ou adquirida ou envolvimento da veia mesentérica superior (anticoagulação permanente)

25 - Deve-se iniciar anticoagulação após instituição de profilaxia de sangramento associado a hipertensão portal - Uso de LMWP/VKA é efetivo (5; D) - Dados sobre DOACs é escasso (5; D)

26 ANTICOAGULANTES DE AÇÃO DIRETA (DOACS) Intagliata 2016

27 Trombólise (casos agudos) TIPS Trombose da veia porta Alternativas à anticoagulação Outros procedimentos de radiologia intervencionista Cirurgia de derivação portal Transplante hepático

28 Recanalização por radiologia intervencionista Consenso Ásia-Pacífico TVP aguda e progressiva Envolvimento da veia mesentérica superior Piora apesar da anticoagulação Procedimento de resgate, de exceção Sarin SK. Liver Int 2006; 26: 512-9

29 Caso clínico 37 anos, masculino Hipertensão portal não cirrótica Trombose de veia porta, esplênica e mesentérica há 5 anos Investigação ampla. Trombofilia não demonstrável 12 sessões de ligadura elástica de varizes, sem conseguir erradicação HDA grave, com choque, balão e 1 mês de UTI após queda de escara na última endoscopia

30 Dr. Alberto Farias; 2017

31 Dr. Alberto Farias; 2017

32 Dr. Alberto Farias; 2017

33 Dr. Alberto Farias; 2017

34 Dr. Alberto Farias; 2017

35 Dr. Alberto Farias; 2017

36 Dr. Alberto Farias; 2017

37 Habib A. J Vasc Interv Radiol 2015;26:

38 Recanalização portal + TIPS por acesso transesplênico N= 61 casos Taxa de sucesso n=60 (98%) Estratégia antes do transplante hepático Reabilitação intestinal para evitar transplante multivisceral Thornburg B. Tech Vasc Interv Radiol 2016;19:52-60

39 Conclusões A trombose da veia porta em pacientes sem cirrose está associada a condições inflamatórias ou trombofilias, as quais devem ser investigadas sistematicamente O paciente cirrótico não é naturalmente anticoagulado. Há evidências de hipercoagulabilidade e risco de desenvolver TEV/TEP e trombose portal Recomendações internacionais sugerem que a abordagem referente à anticoagulação na cirrose seja individualizada a depender da presença de sintomas, envolvimento da veia mesentérica superior ou presença de trombofilia associada ou candidatos a transplante hepático

40 Conclusões Caso seja indicado tratamento, devem-se adotar medidas profiláticas para prevenção primária ou secundária do sangramento varicoso antes de iniciar a anticoagulação Uso de LMWH / VKA é seguro e eficaz. O emprego de DOACs é promissor