Quais as novas opções para tratamento da doença tromboembólica venosa

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Vitória Sanches Weber
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1 Quais as novas opções para tratamento da doença tromboembólica venosa Daniel Mendes Pinto Cirurgia Vascular Hospital Mater Dei Hospital Felício Rocho Disponível em

2 Não tenho conflito de interesses a declarar

3 Novas opções para tromboembolismo venoso Novos anccoagulantes TrombolíCco por cateter Trombectomia

4 Tratramento da TVP/TEP (Mai/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepbdeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina

sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.

5 Tratramento da TVP/TEP (Mai/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepbdeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina

6 Fondaparinux Heparina Fondaparinux (pentassacarídeo)

7 Fondaparinux Inibição indireta do fator Xa (aumento da ação da anctrombina) FarmacocinéCca semelhante à HBPM Fondaparinux + warfarina: eficaz para tratamento e prevenção do TEV o 9th Ed. CHEST 2012;141;Suppl. o Buller HR. Ann Inter Med 2004.

Fondaparinux + warfarina: eficaz para tratamento e prevenção

8 Fondaparinux (Arixtra ) Dose (tratamento do TEV): 7,5 mg/d (de 50 a 100 kg) 5,0 mg/d (abaixo de 50 kg) Dose profilácca 2,5 mg/dia

9 Rivaroxabana (Xarelto ) Inibidor direto do fator Xa, reversível Aprovado para uso: o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o tratamento da TVP e EP o fibrilação atrial não valvular

TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o

10 EINSTEIN DVT (NEJM 2010) o tratamento e prevenção no TEV Rivaroxabana EINSTEIN PE (NEJM 2012) o pacientes com EP hemodinamicamentes estáveis ROCKET (Patel, NEJM 2011) o prevenção de AVC e embolia na FA não valvular o taxa similar de sangramentos, porém, menor incidência de hemorragia intracraniana e eventos fatais RECORD (Turpie, Lancet 2009) o profilaxia em cirurgia ortopédica MAGELLAN (Cohen, NEJM 2013) o profilaxia de TEV em pacientes clínicos o não- inferior à enoxaparina para eventos trombóccos o aumento do risco de sangramentos

incidência de hemorragia intracraniana e eventos fatais RECORD (Turpie, Lancet 2009) o profilaxia em cirurgia ortopédica MAGELLAN

11 Rivaroxabana Aspectos práccos Tratamento da TVP ou embolia pulmonar o 15 mg BID 21 dias o 20 mg/d até completar o ciclo de tratamento Prevenção de eventos na FA não valvular o 20 mg/d

12 Rivaroxabana Contra- indicações Gravidez Pacientes abaixo de 18 anos e acima de 85 anos Cl creacnina < 30 ml/min Câncer avançado ou metastácco Insuficiência hepácca Uso de anc- plaquetários e trombolíccos Ageno, CHEST 2012;141(2):44S- 88S

Câncer avançado ou metastácco Insuficiência hepácca Uso de

13 E a trombose ilíaca- femoral?

14 Trombose de veias ilíacas Evolução para síndrome pós- trombócca Heparina TrombolíCco SPT moderada/grave 31% 4% Comerota AJ. Guidelines of the American Venous Forum, 2009

15 Síndrome de Cockes ( ou May- Thurner) Mulheres anos TVP proximal Incidência de até 40% dos casos de TVP proximal Moudgil N. Vascular 2009; 17(6):330-5 Titus JS. J Vasc Surg 2011;53:706-12

16 Trombólise farmacomecânica Aspiração percutânea dos trombos (trombectomia aspiracva) Infusão de trombolícco por cateter (6 a 12h)

17 Caso clínico Mulher, 48 anos 7º dpo de cirurgia de septo nasal TVP ilíaca femoral MIE, edema intenso CD: Trombectomia, trombolícco em dose única em pulse- spray

18 Imagem de compressão extrínseca Caso clínico

19 Implante de Wallstent 18x60 mm Caso clínico

20 Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp: Indicações para remoção precoce dos trombos Isquemia ameaçadora ao membro associada a trombose venosa ilíaca- femoral (flegmasia cerulea dolens) Grau 1A

dos trombos Isquemia ameaçadora ao membro associada a

21 Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp: Indicações para remoção precoce dos trombos Primeiro episódio de trombose venosa ilíaca- femoral Sintomas < 14 dias Boa expectacva de vida e capacidade funcional Grau 2C

22 Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp: Pacientes com trombose isolada do segmento fêmoro- poplíteo devem ser tratados com anccoagulação habitual. Não há evidência que suporte a recrada de trombos. Grau 1C

23 Algoritmo para tratamento da TVP Íliaca- femoral TVP ilíaca- femoral extensa AnCcoagulação inicial 2-3 dias Melhora dos sintomas Manutenção do edema, dor, cianose fixa, compromecmento arterial AnCcoagulação habitual Sinais de isquemia de membro REMOÇÃO DOS TROMBOS Trombectomia aspiracva / trombolícco

24 Exemplos clínicos Paciente jovem, mulher, em uso de ancconcepcional oral, TVP infra- poplítea: HBPM + warfarina Fondaparinux + warfarina Rivaroxabana

25 Exemplos clínicos Mulher, 45 anos, trombose fêmoro- poplítea espontânea Internação? HPBM + warfarina Fondaparinux + warfarina Rivaroxabana Venus et Botticelli

26 Exemplos clínicos Homem, jovem, trombose proximal (ilíaca), edema grande do membro Internação considerar aspiração de trombos / trombolícco anccoagulação habitual Venus et Botticelli

27 Exemplos clínicos Idoso > 85 anos, trombose venosa. Internação HBPM + warfarina HNF + warfarina Trombectomia / trombolícco Rivaroxabana

28 Obrigado!

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