04/06/2012. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. 19 a 21 de abril de 2012

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1 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave 19 a 21 de abril de 2012 Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek Revisão retrospectiva de registros de base populacional. Incidência de: TEV TVP EP Arch Intern Med. 1998; 158: A embolia pulmonar não foi suspeitada clinicamente em 70% dos pacientes que posteriormente foi considerada como a principal causa da morte. 1

2 Circulation. 2011; 123: Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18: Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Como classificar um paciente como estável ou grave? Marcadores clínicos Choque Hipotensão ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmhg 14,7% normotensos Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET) registry Hipotensão X Choque 15,2 X 24,5 Lancet 1999; : Circulation 2006; : J Am Coll Cardiol 1997;30 30:

3 15.531pacientes 186 hospitais Pensilvânia PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) AJRCCM. 2005;172: PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) AJRCCM. 2005;172: Arch Intern Med. 2010;170:

4 Arch Intern Med. 2010;170: Short-Term Clinical Outcome of Patients with Acute Pulmonary Embolism, Normal Blood Pressure, and Echocardiographic Right Ventricular Dysfunction Stefano Grifoni Circulation 2000; 101: pacientes com EP Disfunção VD - VD dilatado (S/ hipertrofia) - Movimentação sistólica paradoxal do septo - Evidência de HP 28 pacientes choque (13%) 19 pacientes hipotensos sem choque (9%) 65 pacientes PA normal / disfunção VD (31%) 97 pacientes PA normal / sem disfunção VD (47%) 65 pac. (31%) - 6 (10%) desenvolveram choque - 3 mortes - 3 tratamento embolíticos 97 pacientes (47%) PA normal / sem disfunção de VD não desenvolveram choque ou morreram. Cardiac Troponin T Monitoring Identifies High-Risk Group of Normotensive Patients with Acute Pulmonary Embolism Piotr Pruszczyk. Chest 2003; 123: pacientes PA normal 87,5% pacientes heparina 12,5% pacientes trombolíticos 50% pacientes troponina positivo 8 pacientes morreram: todos troponina positivo 15 pacientes apresentaram complicações (morte, trombólise, ressuscitação cárdio-pulmonar e uso de catecolaminas EV tinham troponina elevada. Conclusão: pacientes com EP e troponina elevada tem um risco significativamente mais elevado de complicação e óbito 4

5 NT-proBNP normal : baixo risco. NT-proBNP elevado e TnT negativa: risco intermediário NT-proBNP elevado e TnT positivo: risco alto (mortalidade de 33%) Kostrubiec Eur Heart J. 2005;26(18): Principais marcadores utilizados para estratificação de risco na embolia pulmonar aguda Marcadores clínicos Marcadores de disfunção do VD Marcadores de injuria miocárdica Choque Hipotensão Dilatação do VD, hipocinesia ou aumento da pressão no ecocardiograma Dilatação do VD na angio-tc tórax Elevação do BNP ou NT-proBNP Elevação da pressão nas câmaras direitas no CCD Troponina T ou I positivas Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18): Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):

6 Chest. 2012;141: Chest. 2012;141:

7 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR AGUDA OBJETIVOS GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais. Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Trombolítico. Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente estável Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):

8 Lancet. 1960; 1: TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR OBJETIVOS GERAIS Prevenir a morte Reduzir a morbidade do evento agudo Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS Prevenir a extensão local do trombo Prevenir que o trombo embolize Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Método de Administração Heparina Venosa Intermitente x Contínua Heparin Dosages and Major Bleedings. Alfredo Morabia, Lancet 1986; 1: Risco de Sangramento Heparina Contínua 6.8% Heparina Intermitente 14.2% 8

9 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Método de Administração - Heparina Venosa x Subcutâneo Risco de Sangramento Heparina Venosa 5.2% Heparina Subcutânea 4.1% Hirsh, N Engl J Med 1991; 324: Ajuste da dose de heparina não fracionada intravenosa baseada no Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa). J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Risco de Sangramento Dose x Fatores de Risco do Paciente Bolus 5.000U Paciente com Fatores de Risco hs 11% Sangramento Paciente sem Fatores de Risco hs 1% Sangramento Gallus et al, Lancet 1986; 2:

10 Contraindicações relativas para o uso de anticoagulantes. J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Activities of heparin and low molecular weight heparin in an experimental venous thrombosis. Doutremepuich et al Haemostasis 1982; 11(S1):Abstr.140. New treatment for nonmassive pulmonary embolism and acute deep vein thrombosis, low molecular weight heparin. Faire, R et al JACC 1988; 11:54a. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR UTILIZAÇÃO DA HBPM NO TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR SUB-MACIÇA (NADROPARINA) SANGRAMENTO GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO3 GRUPO 4 HNF 400 U/kg 600 U/kg 900 U/kg Maior 6% 0 19,2% 57,1% Menor 21,2% 11,4% 23% 28,6% Total 27,2% 11,4% 42,3% 85,7% Resultados: 101 pacientes. Inclusão de pacientes foi interrompida precocemente nos grupos 3 e 4 devido a incidência de sangramento maior.no oitavo dia a melhora da obstrução vascular e a incidênciade sangramento maior foi similar nos grupos 1 e 2. Conclusão: A Fraxiparina na dose de 400 u/ kg foi tão efetiva e segura quanto a HNF no tratamento do TEP sub maciço. Claude Théry et al Circulation 1992; 85:

11 Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Administered Primarily at Home with Unfractionated Heparin Administered in the Hospital for Proximal Deep-Vein Thrombosis 253 pac. Heparina Venosa no Hospital (Grupo 1) 247 pac. Enoxaparina 1 mg/kg BID em Casa (Grupo 2) Grupo 1: 6.7% Recorrência da TVP 3 pac. Sangramento maior 6.5 dias / média de internação hospitalar Grupo 2 : 5.3% Recorrência da TVP 5 pac. Sangramento maior 1.1 dias / média de internação hospitalar Levine et al, N Engl J Med 1996; 334: Ann Intern Med. 2004; 140: pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos. Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF. 5,0 mg 50 kg 7,5 mg kg 10,0 mg 100 kg Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável. 11

12 N Engl J Med. 1992; 327: Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua acetocumarol com acetocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio. Objetivo primário: confirmar extensão sintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP % Heparina Acetocumarol 60 6,7 8,2 Acetocumarol ,6 P = 0,058 <0,001 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Paciente grave Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Marcadores de Risco Disfunção VD Injúria Miocárdica Terapêutica Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Trombólise ou embolectomia Hospitalização Alta precoce ou tratamento domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18): TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR Trombolíticos PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica? 12

13 High Prob Lung Scan or Positive PA gram ECHO 0 hours Randomize to rt-pa or heparin 3 hours rt-pa 100mg/2 h ECHO Resume heparin when TT, PTT < x2 control heparin Continue heparin hours ECHO and Lung Scan Protocol for our fourth p[ulmonary embolism trial. (From Goldhaber SZ: Recognition and management of pulmonary embolism. Heart Disease and Stroke 2: , 146, 1993.) Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Piora 2% Trombolíticos Melhora 39% Piora 17% Melhora 17% Sem mudanças 59% TPA (N = 41) Sem mudanças 66% HEP (N = 41) Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável e no grave. Piora 6% Trombolíticos Piora 28% Melhora 44% Melhora 88% TPA (N = 18) HEP (N = 18) 13

14 Circulation. 2004; 110: Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. 11 estudos com 748 pac. Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte. Tromolítico Heparina Conclusão:144 pac heparina 50 (35%) PSAP 40mmHg,10(7%) persistência após 6 meses, 39 (27%) elevação PSAP e 18 classe III OMS e TC6M < 330 metros. 18 pac trombolítico 11 (61%) PSAP 40mmHg, 2 persistência após 6 meses e nenhum com elevação. Chest. 2009; 136: J Bras Pneumol. 2010; 36:S1-S68. 14

15 Conclusão: Embolectomia cirúrgica de resgate tem um resultado melhor, quando comparado a trombolise de repetição, no paciente com EP maciça que não responde a trombolise. Chest. 2006; 129: Objetivo primário: Avaliar as características de apresentação clínica, testes diagnósticos, estratégias de tratamento, e os resultados dos pacientes diagnosticados com Embolia Pulmonar no departamento de emergência. Métodos: Estudo prospectivo, multicêntrico, 22 hospitais universitários ou comunitários em pacientes com qualquer estado hemodinâmico, após confirmação diag. de EP ou com alta suspeita clínica. JACC. 2011; 57: Tratamento e resultados Anticoagulante sistêmico HNF 898 HBPM (enoxaparina) 671 (deltaparina) 1 Fondaparinux 23 Trombolítico 33 (Alteplase 29 e tenecteplase 4) Avaliando os óbitos: 12 dos 20 tinham critério de gravidade positivo, PAS < 90 mmhg (n = 4), troponina elevada (n = 6), DVD ao Eco ( n = 2). Terapêutica utilizada: HNF (60%), enoxaparina (35%) e fondaparinux ( 5%). JACC. 2011; 57:

16 Circulation. 2011; 123: Conclusões A anticoagulação deve se iniciada prontamente no paciente com alta ou intermediaria suspeita clínica de EP. HBPM ou fondaparinux são recomendados, para uso inicial, na maioria dos pacientes estáveis. Nos pacientes com alto risco de sangramento, e nos com severa insuficiência renal, a HNF deve ser a droga de preferência, com monitorização do PTTa. O uso rotineiro de trombolítico não é recomendado no paciente hemodicamicamente estável, a não ser em situações especiais. O trombolítico é indicado no paciente hemodinamicamente instável e na sua falência terapêutica a embolectomia deve ser avaliada. OBRIGADO fredtcampos@gmail.com 16