Protocolo Gerenciado. IAM c/ supra ST Atendimento Pré-Hospitalar. Unidades Avançadas Unidades Móveis

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1 Protocolo Gerenciado IAM c/ supra ST Atendimento Pré-Hospitalar Unidades Avançadas Unidades Móveis Revisão Dez/2010

2 Programa de Cardiologia Revisão 2010: Unidades avançadas e unidades móveis Pacientes atendidos com diagnóstico de IAM c/ elevação do segmento ST ou BRE novo e indicação de reperfusão Objetivo: decisão entre remoção para angioplastia primária (ATCP) x fibrinólise Conceitos: Tempo porta balão (TPB): da chegada do paciente à unidade avançada (ou da chegada da unidade móvel ao local de atendimento) até a insuflação do balão de angioplastia no laboratório de hemodinâmica do hospital de destino. Tempo porta agulha (TPA): da chegada do paciente à unidade avançada (ou da chegada da unidade móvel ao local de atendimento) até o início da infusão do fibrinolítico (no local ou na unidade avançada). Critério de exclusão para reperfusão imediata: Início dos sintomas > 24 horas e paciente s/ dor/ isquemia persistente/ IC grave/ instabilidade hemodinâmica ou elétrica; ou paciente com contra indicações absolutas tanto para fibrinólise quanto para coronariografia intervencionista. Preferencial: Unidades Móveis e Unidades Ibirapuera/ Perdizes: remoção p/ ATCP Unidade Alphaville: estratificação caso a caso Estratificação: ATCP obrigatória se: Choque cardiogênico/ Killip 4; ou Complicações mecânicas; ou Contra indicação absoluta à fibrinólise; ou Dúvida diagnóstica (possibilidade de dissecção aórtica associada, etc). ATCP preferencial se: Dor > 3 horas; ou IAM anterior extenso; ou Killip 3; ou Escore de risco TIMI 5; ou Risco de sangramento elevado. Situações especiais: Critérios de ATCP preferencial e estimativa de TPB muito maior que 90 min: considerar trombólise se não houver risco de sangramento elevado; Uso recente cocaína: preferir ATCP (> risco de sangramento cerebral c/ trombolítico). Considerar fibrinólise se: Unidade avançada de Alphaville: Início dos sintomas 3h (principalmente se 1 hora); e IAM não anterior extenso ; e Killip 1 ou 2; e Escore de risco TIMI 4; e Ausência de: contra indicação à trombólise/ complicações mecânicas/ choque cardiogênico; Todas as unidades: Impossibilidade de remoção para a unidade Morumbi; ou Contra indicação p/ ATCP; e Ausência de: contra indicação à trombólise/ complicações mecânicas/ choque cardiogênico. Metas: TPB 90 min OU TPA efetivo 30 min

3 Triagem de enfermagem (unidades avançadas)/ Chegada ao local (unidade móvel): Sinais e sintomas sugestivos de SCA Realização imediata ECG 12 derivações (tempo porta ECG 10 min da admissão/ chegada ao local) Monitor cardíaco mastigados* Oxigênio 2 l/ min Acesso venoso Sinais Vitais alergia) AAS 200 mg NTG SL acm Morfina acm (* se ausência de Avaliação Médica Objetiva: História Exame Físico Interpretação do ECG SIM Questões (vide check list): 5 10 min Tempo do início dos sintomas; Estratificação clínica: Killip/ TIMI; ECG: supra anterior extenso? Evidências de complicações; Risco de sangramento (trombólise); Estimativas TPB e TPA IAM com Supra ST? BRE novo? Dúvida? NÃO Seguir protocolos específicos IAM sem Supra ST Angina Instável e/ou Dor Torácica Transferir o paciente Contato telefônico obrigatório c/ cardiologista da UPA Morumbi: Discutir ECG + Check list (se disponível transmitir p/ FAX ou meio eletrônico) TEL / FAX Decisão da terapêutica de reperfusão (em conjunto com o cardiologista da UPA Morumbi) Atenção: contato c/ médico do paciente é desejável, mas não deve atrasar a decisão (espera máxima: 5 min.) Decisão p/ angioplastia primária: Agilizar transporte para o laboratório de hemodinâmica (HIAE Morumbi): Acesso venoso em MSE; Monit. cardíaca contínua, PANI, oximetria; Iniciar tratamento concomitante; Contato c/ UPA Morumbi via telefone p/ atualizações da evolução clinica se necessário; Equipe UPA Morumbi aciona hemodinâmica e providencia vaga de UTI; Ideal: não haver perda de tempo na sala de emergência (ir direto p/ laboratório de hemodinâmica, salvo intercorrências graves durante o transporte). Metas: tempo portaambulância 30 min. tempo porta balão 90 min. Decisão p/ fibrinólise no local: Observação contínua sala emerg./ unid. móvel: 2 acessos venosos; Monit. cardíaca contínua, PANI, oximetria; ECG à beira leito; Iniciar fibrinolítico conforme protocolo; Iniciar tratamento concomitante; Repetir ECG imediatamente após fibrinolítico e a cada 30 min., ou se houver intercorrências; IMPORTANTE: remoção p/ hospital de destino apenas após final da fibrinólise (vaga de UTI); Contato c/ UPA Morumbi via telefone p/ atualizações da evolução clinica se necessário. Meta: tempo porta agulha 30 min.

4 Check list para tomada de decisão

5 Decisão por remoção para angioplastia primária Agilizar o transporte até o laboratório de hemodinâmica (HIAE Morumbi) Assegurar 1 acesso venoso em MSE; Manter monitorização cardíaca contínua, PANI, oximetria; Iniciar tratamento concomitante; Manter contato c/ cardiologista da UPA Morumbi via telefone/ fax p/ atualizações da evolução clinica sempre que necessário; Equipe da UPA Morumbi aciona laboratório de hemodinâmica e providencia vaga de UTI; Ideal: não haver perda de tempo na sala de emergência do serviço de destino (ir direto p/ laboratório de hemodinâmica, salvo intercorrências graves durante o transporte). Decisão por trombólise no local Observação contínua na sala de emergência/ unidade móvel; Assegurar 2 acessos venosos; Manter monitorização cardíaca contínua, PANI, oximetria; Iniciar trombolítico conforme protocolo; Iniciar tratamento concomitante; Repetir ECG imediatamente após o trombolítico; Confirmar remoção e preparar paciente para transporte; IMPORTANTE: remover p/ hospital de destino apenas após o término da infusão do fibrinolítico; Manter contato c/ cardiologista da UPA Morumbi via telefone/ fax p/ atualizações da evolução clinica sempre que necessário. Trombólise: contra indicações / risco Absolutas Relativas Hemorragia intra craniana prévia (independente de tempo); Neoplasia intra craniana maligna; Lesão estrutural cérebro vascular; AVC isquêmico < 3 meses (exceto se < 3h); Suspeita de dissecção de aorta; Sangramento ativo (exceto menstruação); Coagulopatia; Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. * Perfil de risco p/ sangramento Idosos > 75 anos; Sexo feminino; Raça negra; Baixo peso (homem < 80Kg/ mulher < 67Kg); PAS > 160 / PAD > 110 mmhg na admissão; AVC prévio; Uso prévio de anti coagulante oral c/ último INR > 2,0; Uso de atual de enoxaparina; Uso recente de cocaína. Atenção: evitar fibrinólise se 3 ou mais destes critérios presentes. HAS grave e não controlada; Admissão c/ PAS > 180 ou PAD > 110 mmhg; RCP traumática ou > 10 min.; AVCI > 3 meses; Demência ou outras patologias intra cranianas; Cirurgia de grande porte < 3 semanas; Sangramento interno recente < 2 a 4 semanas; Punção vascular em sitio não compressível; Gravidez; Úlcera péptica ativa; Uso prévio de anti coagulantes; Uso de cocaína.

6 Trombolíticos TPA (Actilyse) alteplase 50 mg (1mg/ml) (Padronizado para todas as UPAs HIAE) Peso do paciente (Kg) Infusão de ataque (em bolus) Infusão acelerada (em 30 min) Infusão lenta (em + 60 min) < mg 0,75 mg/kg (até max. 50 mg) 0,5 mg/kg mg 50 mg 35 mg Peso do paciente (Kg) Dose máxima: 100 mg em 90 minutos TNK (Metalyse) tenecteplase 5 mg (1000U)/ml (Disponível apenas na UPA Alphaville) Dose em bolus único (unidades) Dose em bolus único (mg) < a < a < a < Tratamento concomitante em sala de emergência Dose em bolus único (ml) Obrigatório (se s/ contra indicação): AAS 200 mg mastigados (não tamponado); Clopidogrel 300 a 600 mg VO se ATCP. Se decisão por não ATCP : 300 mg VO em pacientes com menos que 75 anos e baixo perfil de risco de sangramento* (*ver acima), tanto se fibrinólise ou sem terapêutica de reperfusão; se risco de sangramento aumentado*: dose de ataque de 75 mg; Heparinização: Na ATCP o ataque de heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) deve ser deixado para a equipe da hemodinâmica (após a punção arterial). Se decisão por fibrinólise: a heparinização deve ser iniciada junto com o fibrinolítico, ainda em sala de emergência. Em pacientes com baixo perfil de risco para sangramentos*, é aceitável a utilização de enoxaparina como opção à HNF: Heparina não fracionada: bolus imediato 60 U/Kg (máx U) seguido de infusão contínua (bomba de infusão): iniciar 12 U/Kg/hora (máx U/h). Enoxaparina: bolus 30 mg IV (ataque) seguido de 1 mg/kg SC 2x/d.

7 Opcional (se s/ contra indicação): Pacientes s/ risco de choque cardiogênico (vide adiante): Estáveis: Metoprolol 50 mg VO ou Atenolol 50 mg VO; Se taqui arritmia estável, isquemia persistente ou crise hipertensiva grave: Metoprolol 5 mg IV lento até máximo 15 mg. Morfina: 2 4 mg IV lentamente, em intervalos de 5 15 minutos a critério médico, até obtenção de analgesia ou melhora do conforto. Nitroglicerina SL ou IV (titulada em BI): se HAS, ICC ou isquemia persistente e s/ hipotensão (evitar no IAM de VD); Catéter nasal de O2. IMPORTANTE: a indicação do uso de abciximab deve ser deixada para a equipe da hemodinâmica, após a angiografia inicial. Observações: 1. Prasugrel: não padronizado para uso no HIAE. Aguardaremos melhor consolidação de evidências do uso clínico para a sua adoção no protocolo de IAM, como alternativa ao clopidogrel; 2. Fondaparinux: idem acima, como alternativa à heparina (NF ou BPM). 3. Está prevista uma reavaliação da indicação destas drogas ao longo de 2011 **Perfil de risco para choque cardiogênico idade > 70a.; Pressão Sistólica < 120 mmhg; FC < 60 bpm na ausência de uso de BB ou > 110 bpm (sinusal); Apresentação tardia. Contra indicações p/ BB Alergia; Sinais de insuficiência cardíaca descompensada (Killip > I); Evidências de baixo débito cardíaco; Intervalo PR > 0,24 seg.; BAV 2o. ou 3o. graus em pacientes que não receberam marca passo; Asma brônquica ativa ou DPOC descompensado; Uso agudo de cocaína. Estratificação clínica em sala de emergência Classificação de Killip Killip I: ausência de estertores pulmonares e de B3 Killip II: estertores em 50% dos campos pulmonares ou B3+ Killip III: estertores em >50% dos campos pulmonares Killip IV: choque cardiogênico Escore de risco TIMI (p/ IAMEST) Critério (pontos): Idade: até 64 (0 pt)/ (2 pt)/ 75 (3 pt) Antecedentes: Angina ou DM ou HAS (1 pt) Ex. físico: PAS < 100 mmhg (3 pt)/ FC >100 bpm (2 pt)/ Killip II a IV (2 pt)/ Peso < 67Kg (1pt) Apresentação clínica: Supra anterior ou BRE (1 pt)/ Início sintomas até início tratamento > 4h (1 pt) Definição do local de internação inicial Preferencialmente em UTI Se critérios de baixo risco (reperfusão com sucesso + Killip I + TIMI 3) aceitável internação inicial em unidade semi intensiva

8 Grupo de trabalho desta atualização Coordenação: Luciano Monte Alegre Forlenza Equipe médica: Luciano Monte Alegre Forlenza; Flavio da Rocha Brito Marques; Ary Costa Ribeiro; Fábio Pupo Ceccon; Israel Szajnbok; Mauro Iervolino; Marcos Knobel; Adriano Mendes Caixeta; Marcelo Franken; Fábio Leite Vieira; José Leão de Souza Jr. Equipe de enfermagem: Alessandra da Graça Correia; Viviani Fernandes de Oliveira; Jaqueline Jacó; Ivanise Maria Gomes Amorim Farmácia hospitalar: Fabio Teixeira Ferracini