CHECKLIST PROTOCOLO GERENCIADO IAM COM SUPRA ST

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1 Nome do paciente: Atendimento: Idade: Sexo: ( ) M ( ) F Peso: Altura: Chegada ao hospital: / / Hora: ALERGIAS: Início da dor anginosa Data: Hora: Marcar o que se aplica: ESCORE TIMI PARA IAM COM SST HISTÓRIA Idade > 75 anos anos Pelo menos 3 fatores de risco (DM; HAS; História Familiar; Fumo; Obesidade; Sedentarismo; Dislipidemia; Doença Renal Crônica; Idade > 65 anos) EXAME PONTUAÇÃO PA sist <100mmHg 3 FC >100 2 Killip II e IV 2 Peso <67kg 1 APRESENTAÇÃO Infarto parede anterior ou BRE 1 Tempo de TTO Revascularização >4h 1 TOTAL = 0 a 14 pontos total: BAIXO RISCO Escore < 2 pontos, mortalidade < 2% INTERMEDIÁRIO Escore = 3 a 8 pontos, mortalidade = 12% ALTO RISCO Escore > 8 pontos, mortalidade > 26,8% DIAGNÓSTICOS ( ) Fazer ECG, hora do 1º ECG: ( ) Laboratório: CKMB massa, troponina I, coagulograma, TTPA, perfil lipídico, hemograma, uréia, creatinina,na,k,ca,mg,cpk, PCR, glicemia ( ) Calcular o Clearance de Creatinina: ml/min Clearance de creatinina = Se feminino, multiplicar o resultado por 0,85 ( ) Radiografia de tórax

2 ( ) Monitorização cardioscópica + oximetria de pulso CHECKLIST ( ) Outros: ( ) IAM com supra ST confirmado (checar o que se aplica): ( )Anterior ( )Inferior ( )Lateral ( )Posterior ( )BRE TERAPIA ANTI ISQUÊMICA ( ) Oxigênio 2l/min via nasal (titular para manter SpO2 >90%) ( ) SG5% IV ( ) Infusão: ml/h ( ) Opiáceo: mg IV (sugerido sulfato de morfina) Interromper todos os AINH, exceto AAS MEDICAÇÕES ( ) AAS mastigado 200mg [nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não]! TERAPIA COM NITRATO! Considere se o paciente tenha tomado um inibidor da fosfodiesterase (sildenafil) para disfunção erétil nas últimas 24h (48h para o tadalafil). ( ) Nitroglicerina IV iniciar com infusão 10µg/min (1µgt = 3,33µg), depois aumentar para 10 20µg/min a cada 5 10 min se necessário para controlar a dor, se a PAS permitir (considerar se PAS <100mmHg) Beta bloqueador oral ( ) Succinato de metoprolol (Selozok) mg [nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não] ou ( ) atenolol mg Beta bloqueador IV (opcional: recomendado se sintomas isquêmicos persistentes, hipertensão, ou taquicardia e sem sinais de instabilidade hemodinâmica) ( ) Droga: mg IV por dose(s) a cada hs Seleção da estratégia de reperfusão ( ) ATPC (PCI) primária Hora da insuflação do balão: (Tempo ideal porta-balão: <90min pelo AHA e <120 min pelo JNC) Realizar dentro de 12h do início dos sintomas (ir para a página 5) ( ) Terapia fibrinolítica (se PCI não estiver disponível em <90min) (Tempo ideal porta-agulha <30 min) Hora da infusão: Ir para a página 3 ( ) TTE clínico (contra-indicação às terapias de reperfusão) OBS:

3 Ir para a página 6 ORDENS PARA TERAPIA FIBIRNOLÍTICA Indicações: dor torácica < 12h, ECG com SST ou BRE novo Rastrear contra-indicações ao fibrinolítico Contra-indicações absolutas ( ) Qualquer sangramento intracraniano ( ) Lesão vascular cerebral conhecida (qualquer uma) ( ) Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primária ou metastática) ( ) AVC isquêmico há <3 meses EXCETO AVCi há menos de 3 horas ( ) Suspeita de dissecção aórtica ( ) Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação) ( ) Trauma facial ou craniano fechado significativo há < 3 meses ( ) Hepatopatia grave e/ou INR >1,3 Contra-indicações relativas ( ) HAS severa não controlada na chegada (PAS > 180 ou PAD > 110mmHg) ( ) História de HAS crônica, severa, pobremente controlada ( ) RCP prolongada ou traumática (>2min) nas últimas 2 semanas ( ) Cirurgia de grande porte <3 semanas ( ) Sangramento interno recente (dentro de 2 4 semanas) ( ) Punções vasculares não-compressíveis ( ) Gestação ( ) Úlcera péptica ativa ( ) Uso de anticoagulantes (quanto maior o INR, maior o risco) ( ) Exposição prévia à estreptoquinase (há mais de 5 dias) ( ) Hepatopatias graves Terapia fibrinolítica (escolha uma): ( ) Tenecteplase bolus em 5s (<60kg = 30mg, 60 a 70kg = 35mg, 71 a 80kg = 40mg, 81 a 90kg = 45mg, >90kg = 50 mg) ( ) rtpa Terapia anticoagulante (escolha uma): ( ) Enoxaparina (se creatinina <2,5 no homem e <2,0 na mulher) <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h). Manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias)

4 ( ) Heparina não fracionada CHECKLIST 60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo 1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5 a 2x o tempo controle (50 70 seg) NOTA: Se o uso de heparina for recomendado por mais de 48h, preferir a enoxaparina, devido ao risco de indução de trombocitopenia induzida pela heparina. TABELA 1 BOLUS DE HNF PESO (KG) BOLUS DE HNF 45, , , , , , , , , > TABELA 2 INFUSÃO DE HNF SF 0,9% 250ml U HNF (100U/ml) PESO (KG) ML/H DOSE EM U TABELA 3 AJUSTE DA HNF PELO TTPA TTPA (S) BOLUS (U) PARAR A INFUSÃO (MIN) INFUSÃO ML/H REPETIR TTPA < h h Não mudar h h > h

5 Objetivo: manter TTPA entre seg ( ) Fondaparinux 2,5mg IV seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia (evitar se creatinina <30ml/min). Manter por pelo menos 48h ou preferencialmente até alta hospitalar (8 dias). OBS: não deve ser usado como único anticoagulante para suporte de PCI. Associar HNF, devido ao risco de trombose do cateter Terapia antiplaquetária: ( ) Clopidogrel 300mg se <75anos 75mg se >75anos Confirmar reperfusão: ( ) ECG 60min após bolus inicial do fibrinolítico. Diminuição da dor, normalização do segmento ST no ECG de 60min e/ou hipotensão Hora do início da infusão do fibrinolítico: ORDENS PARA ESTRATÉGIA PCI Objetivo: tempo porta-balão <90min Terapia antiplaquetária (escolha uma): ( ) Clopidogrel mg (dose de ataque) ( ) Prasugrel 60mg (dose de ataque) E/ ( ) Inibidores da GP IIb / IIIa (a critério do hemodinamicista) Escolha um: ( ) Abciximab ( ) Tirofiban ( ) Eptifibatide Terapia anticoagulante (escolha uma) ( ) Enoxaparina (se creatinina < 2,5 no homem e < 2,0 na mulher) <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8 dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias) Se a última dose de enoxaparina foi dada menos de 8h antes da realização da PCI, não é necessária nova dose adicional. Se a última dose de enoxaparina SC foi dada 8-12h antes ou

6 não tiver sido administrada, dar dose IV 0,3mg/kg de enoxaparina. Descontinuar após a PCI até 6h após a retirada do introdutor ( ) Heparina não fracionada (por pelo menos 48h) 60U/kg bolus IV (não exceder 4000U) seguida de infusão IV 12U/kg/h (não exceder 1000U/h) para atingir TTPA 1,5 a 2 vezes o valor normal (aproximadamente 50 a 70 seg) ( ) Bivalirudina 0,75mg/kg bolus IV seguido de infusão IV de 1,75mg/kg/h. Se tiver sido dada HNF previamente, inicie bivalirudina 30min após, porém antes da PCI OBS: se houve tratamento prévio com fondaparinux, iniciar tratamento com HNF bivalirudina. Pelo risco de trombose do cateter, o fondaparinux não deve ser usado como início anticoagulante de suporte para PCI Hora da insuflação do balão: ou PCI PROCEDIMENTOS Assinale se aplicável: ( ) Trombectomia com aspiração Uso de stent (assinale uma): ( ) Stent farmacológico ( ) Stent comum ORDENS PARA TERAPIA CONSERVADORA Terapia anticoagulante (escolha uma): ( ) HNF 60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo 1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5 a 2x o tempo controle (50 70 seg) ( ) Enoxaparina <75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8 dias) >75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e preferencialmente até alta hospitalar (8 dias) ( ) Fondaparinux 2,5g IV inicialmente seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia (evitar se Clearance creatinina <30ml/min). Continuar por pelo menos 48h, preferencialmente até 8 dias (alta hospitalar) sem contra-indicações à anticoagulação.

7 LEMBRETE PARA DIA 2 MAIS ( ) Paciente em uso de HNF ( ) Bloqueador canais cálcio (se contra-indicação ao beta-bloqueador) Droga: mg vezes por dia ( ) IECA ou BRA: recomendado se paciente é diabético Droga: mg vezes por dia ( ) Estatina independente do nível LDL Droga: mg vezes por dia ( ) Ecocardiograma: nas primeiras 24h se sinais de disfunção do VE, instabilidade Hemodinâmica, complicação mecânica ( ) Warfarina: recomendado se trombo em VE, discinesia extensa de parede; FEVE <20-30% ORDENS PRÉ-ALTA HOSPITALAR ( ) Stent implantado ( ) Sem stent, com terapia clínica Medicações ( ) Aspirina mg/dia ( ) Clopidogrel mg/dia ( ) Prasugrel mg/dia OBS: pacientes com antecedente de AIT ou AVC, não é recomendado o prasugrel como parte da terapêutica antiplaquetária ( ) Beta-bloqueador ( ) IECA ou BRA ( ) Espironolactona Dose: ( ) Bloqueador dos canais de cálcio ( ) Estatina ( ) Nitrato ( ) Droga: Dose: ( ) Droga: Dose:

8 ORIENTAÇÕES PARA FAMILIARES ( ) Orientação sobre a doença / instrução sobre medicação ( ) Cessação de tabagismo ( ) Controle do diabetes mellitus ( ) Controle do peso, dieta e pressão arterial ( ) Orientação sobre atividade física ( ) Reabilitação cardíaca AAS na admissão o AAS deve ser administrado nas primeiras 24h de internação (na ausência de contraindicação): AAS na alta hospitalar: Beta-bloqueador na admissão o beta-bloqueador deve ser administrado primeiras 24h de internação (na ausência de contra-indicação): Beta-bloqueador na alta hospitalar: IECA ou BRA na alta hospitalar: Tempo porta-ecg: min (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a realização do ECG) Tempo porta-ecg ideal: <10min (AHA) Tempo porta-balão: min (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a insuflação do balão na artéria coronária culpada) Tempo porta-balão ideal: 90min pelo AHA e 120min pela JNC Tempo porta-agulha: min fibrinolítico) (Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e o início da infusão venosa do Tempo porta-agulha ideal: <30min (AHA) Aconselhamento para cessação do tabagismo: Para pacientes que fumaram pelo menos 1 cigarro no último ano. Mede a taxa de aconselhamento para cessação do tabagismo oferecida durante a internação de pacientes com IAM. (Ideal seria a entrega de material educativo sobre o tabagismo; o registro da entrega do material deveria constar em prontuário). INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL IAM COM SUPRA DE ST