16/05/2011. Objetivos da Aula. Apresentação Clínica. Classificação. Síndrome Coronariana Aguda O que é? Inclui: Angina Instável IAMEST IAMSEST

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1 Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Programa de Educação Tutorial Davi Melo Objetivos da Aula Síndrome Coronariana Aguda O que é? Definir SCA Distinguir os diferentes tipos de SCA s Saber reconhecer uma SCA Saber como conduzir cada caso Praticar! Conjunto de sinais e sintomas que refletem um quadro de isquemia miocárdica aguda Obs.: Principal Causa: Doença Aterosclerótica Inclui: Angina Instável IAMEST IAMSEST Emergências Clínicas, Abordagem Prática, 5ª Ed. Classificação Apresentação Clínica DAC SCA Angina Estável Dor ou desconforto retroesternal precipitado por esforços (como andar) ou emoções fortes; Aliviado pelo repouso/nitratos Angina Estável Isquemia Miocárdica Silenciosa Miocardiopatia Isquêmica Angina Instável IAM S/ Supra ST IAM C/ Supra ST Curta duração (1-15 minutos) Não se intensificou nos últimos 60 dias Obs.: Angina Típica X Angina Atípica Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica, 2ª ed. 1

2 Apresentação Clínica Angina Instável Dor ou desconforto retroesternal que ocorre em repouso ou aos mínimos esforços Dura mais de 10 minutos Não alivia por repouso Agravamento nos últimos 60 dias ( Angina in crescendum ) Mais intensa Mais Frequente Mais prolongada Apresentação Clínica Infarto Agudo do Miocárdio Necrose do Músculo Cardíaco Obstrução total ou subtotal de coronarianas Trombo Dor semelhante à angina Maior Intensidade minutos Não melhora com repouso/nitratos Comemorativos: Náusea, sudorese, ansiedade, sensação de morte iminente Elevação dos marcadores de necrose miocárdica Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica, 2ª ed. Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica, 2ª ed. Ondas Segmento ST - Morfologias Segmento ST Normal Infradesnivelamento de ST Supradesnivelamento de ST Apresentação Clínica Classificação Infarto Agudo do Miocárdio IAM Sem Supra de ST (30-40%): Necrose não acomete toda a espessura da parede miocárdica. Suboclusão coronariana IAM com Supra de ST (60-70%) Necrose transmural. Oclusão coronariana. 2

3 Tipos de Dor Tipos de Dor Resumo Como Diferenciar - AI X IAMSEST Angina Estável Angina Instável IAM Enzimas Cardíacas Desencadeamento Alívio Duração Evolução Esforço Emoção Repouso Nitrato Pode ocorrer em Repouso Intermediário Não Relacionado ao Esforço Não alivia 1-15 min Intermediária 30min - horas Sem Progressão Progressiva Aguda Detectada Duração Troponina 3 12h 5 14 dias Ck-MB 3-12h 48 72h Mioglobina 1 a 3 h 24h Resumo Supra IAM c/ supra ECG s/ supra Clínica sugestiva Presentes IAM s/ supra Condutas nas SCAs sem Supra de ST Enzimas Ausentes AI ou outra causa de dor torácica 3

4 Primeiro Passo Conduta Mastigar 300mg de AAS Dose de Ataque! Se alergia: Clopidogrel Redução de Mortalidade Solicitar ECG em até 10 minutos da chegada ECG: Elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas Dx mais provável: IAMEST Sem elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas Pedir Enzimas Cardíacas: + IAMSEST - AI Conduta Marcadores de Necrose do Miocárdio Devem ser solicitados na chegada e após 6-12h Conduta Qual o risco desse paciente? Detectada Duração Troponina (TnI e TnT) 3 12h 5 14 dias Ck-MB 3-12h 48 72h Mioglobina 1 a 3 h 24h 4

5 Conduta Internar em Unidade Coronariana (Terapia Intensiva) Estratégia Intervencionista Realização do CATE até 48h Melhor estratégia Estratégia Conservadora Tratamento Clínico Mais usado Falta de Serviços MANOBRA M= Monitorização A= Acesso Venoso N= Nitrato Sublingual O= Oxigenoterapia B= Betablock R= Repouso A= Analgesia (M)ANOBRA - Monitorização M(A)NOBRA - Acesso Venoso Monitorar ECG FC PA IR Temperatura SaO2 Rápido Acesso para ministrar drogas Captar Sangue MA(N)OBRA - Nitratos MAN(O)BRA - Oxigenioterapia Venodilatação Periférica Diminui Retorno Venoso Diminui VD Final do VE Reduz Consumo de O2 Vasodilatação Coronária CI: Hipotensão ou uso de Sildenafil Evitar Hipoxemia Evitar Agravamento da Isquemia miocárdica Administrar O2 Intranasal a 100% Mantida por até 4h após o desaparecimento da dor 5

6 MANO(B)RA - BetaBloqueadores Diminuem FC PA Contratilidade Redução do Consumo de O2 Mais Usados: Metoprolol - IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 15 mg. Metoprolol VO mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV. Atenolol - IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 10 mg. Atenolol VO mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV. MANOB(R)A - Repouso Evitar aumento do consumo de O2 Facilitar a Monitorização Facilitar a realização de Exames MANOBR(A) - Analgesia e Sedação Dor Precordial e Ansiedade levam à hiperatividade do SNS Aumento do Consumo de O2 Predispõe aparecimento de Arritmias Atriais e Ventriculares Recomendados a pacientes refratários à terapias antianginosas Usar Morfina 1-5mg IV Pode-se repetir a cada 5-30 minutos Outras Condutas Terapia Anti-Plaquetária AAS Clopidogrel Dose de ataque igual ao AAS (300mg) Manter dose de manutenção de 75mg por pelo menos um mês Inibidores do Receptor IIb-IIIa Inibição da via final da agregação plaquetária Outras Condutas Terapia Anti-Coagulante Enoxaparina Mais usada e mais facilmente disponível no Brasil Pode ser usada juntamente com Clopidogrel e Antagonistas Iib-IIIa CI: Insuficiência Renal, Idosos Heparina não-fracionada Necessita de Monitorização (TTPA de 6 em 6h) Maior incidência de plaquetopenia Fondaparinux Droga de escolha na Estratégia Conservadora Outras Condutas Outras Drogas: Bloqueadores dos canais de cálcio Não são de primeira escolha Melhora de sintomas, não sobrevida ieca Indicação: Disfunção de VE sistólica IAM prévio IAM anterior Hipolipemiantes LDL> 130 mg/dl, introduzir estatina LDL entre mg/dl avaliar cada caso Manter se paciente já fizer uso 6

7 Outras Condutas SEMPRE LEMBRAR: A melhor estratégia é a Intervencionista CATE até 48h! Condutas nas SCAs com Supra de ST Condutas Condutas Iniciais iguais às das SCA Sem Supra ST Ainda não se sabe a diferença AAS ECG em Até 10 Minutos Marcadores de Necrose Miocárdica Enquanto isso deve-se solicitar: Enzimas, eletrólitos, glicemia, creatinina, hemograma, coagulograma, RX de tórax, colesterol total + frações. MANOBRA M= Monitorização A= Acesso Venoso N= Nitrato Sublingual O= Oxigenoterapia B= Betablock R= Repouso A= Analgesia Principal Objetivo? Reperfusão Coronariana A recanalização precoce da artéria responsável pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz a mortalidade nesses pacientes [...]. A reperfusão pode ser realizada com a utilização de agentes fibrinolíticos ou com angioplastia primária com balão, com ou sem implante de stents. Cada método tem vantagens e limitações. Reperfusão Coronariana 1. Angioplastia 2. Fibrinólise Obs.: A melhor terapia de reperfusão é aquela que está mais prontamente disponível. Tem os 2? Que booom! Escolha a Angioplastia! Obs.2: Cada minuto conta! Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264 7

8 Angioplastia ICP: Intervenção Coronária Percutânea Angioplastia ICP: Intervenção Coronária Percutânea Tempo Porta-Balão < 120min Angioplastia + Colocação de Stent ICP: Intervenção Coronária Percutânea Angioplastia ICP: Intervenção Coronária Percutânea Stents Mecânicos/Farmacológicos Melhor conduta em IAMEST com menos de 12h do início dos sintomas Escolha em pacientes com choque cardiogênico ou em pacientes com contraindicação de trombólise química, mesmo que com mais de 2h. Angioplastia Vantagens sobre os Trombolíticos: Maior patência da coronária (melhor reperfusão) Menor incidência de reoclusão Menor incidência de complicações hemorrágicas e AVC Fibrinolíticos Se o Centro de Atendimento não possui serviço de Hemodinâmica disponível, deve-se fazer a fibrinólise química É o que mais acontece no Brasil! É capaz de salvar vidas se utilizada até 3h do início dos sintomas 8

9 Fibrinolíticos Contraindicações absolutas: Doença Terminal Lesão ou neoplasia do SNC AVCi nos últimos 6 meses ou AVCh em qualquer tempo! Sangramento Gastrintestinal no último mês Dissecção aguda de Aorta Fibrinolíticos Principais Drogas Estreptoquinase (SK) Dose de u Infusão em 30-60min Mais barata Mais usada no Brasil Alteplase, Tenecteplase, Reteplase Critérios para Reperfusão ou Não da Trombólise Trombólise com Sucesso (houve reperfusão) Alívio dos Sintomas Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e hemodinâmico ECG após 60-90min Redução de mais de 50% da elevação de ST Trombólise não-eficaz: Persistência dos sintomas isquêmicos ECG após 60-90min Não houve redução de mais de 50% da elevação de ST Casos Clínicos Caso 1 Caso 1 Sr. Joaquim, 65 anos, deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Geral de Fortaleza com dor torácica, em aperto, na região esternal, que teve início após subir o morro onde mora. Paciente relata que sente dores parecidas em ocasiões semelhantes ha seis meses, tendo alívio da dor com o repouso. Não houve mudança nas características da dor nos cinco últimos meses. Tabagista, hipertenso, tem colesterol alto e glicemia de jejum de 110 mg/dl. A cintura abdominal mede 104 cm. Condutas: AAS ou Clopidogrel dose de ataque e manutenção Nitratos para alívio imediato da dor anginosa Betablocker ieca Medidas Gerais: Controle da PA Combater DM Diminuir Colesterol Atividade Física aeróbica - Principal HD? Angina Estável - Como Conduzir este paciente? 9

10 Caso 2 Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da noite do Hospital de Messejana acusando dor intensa que apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam que a dor foi tão forte que "desmaiou de tanta dor". Apresenta dispnéia expiratoria com taquipneia, tosse com hemoptise e hemiplegia esquerda. A pele do rosto do paciente está umida e gelada. PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial é fraco, quase impalpavel. O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de isocordil, mas nada melhorou. Paciente nega qualquer alergia. Caso 2 1. Iniciar dose de Ataque com AAS 300mg 2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos Laudo: IAM de Parede anterior e Lateral alta Como Conduzir? Caso 2 Caso 3 1. Solicitar Marcadores de Necrose 1. Marcadores Positivos 2. Dx de IAM com Supra de ST 2. Fazer Fibrinólise Química ou ICP? 1. Voce está no Hospital do CORAÇÃO de Messejana! 1. Mande para a ICP! 2. De Preferência com Oxigenioterapia e analgesia 3. Colocar Stent se necessário. 4. Avaliar após a ICP Dona Mariana, 41 anos, bancária. Chegou ao pronto-socorro do IJF ontem à noite com dor súbita (primeira vez que sentiu) em região retroesternal, irradiando para as costas, de forte intensidade e com duração de aproximadamente 35 minutos. Juntamente com a dor, relata diaforese, bastante ansiedade e enjôo. Paciente é tabagista (1 maço por dia). Nega Diabetes. No Exame físico a PA foi de 180/130mmHg O que Fazer com a Dona Mariana? Caso 3 1. Iniciar dose de Ataque com AAS 300mg 2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos Caso 1. Solicitar Marcadores de Necrose CK-MB 317UI (Normal : UI a 37 C) Laudo: Sinais de Isquemia, mas Sem Supra de ST Diagnóstico? IAMSEST Conduta? MANOBRA + Terapia Antiplaquetária + Terapia Anticoagulante Avaliar Possibilidade de CATE! 10

11 Obrigado! 11