Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Coronariana sem Supradesnível do Segmento ST (SCA sem Supra)

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1 Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Coronariana sem Supradesnível do Segmento ST (SCA sem Supra) INTRODUÇÃO A SBC estima que ocorram cerca de infartos por ano no Brasil, levando a cerca de óbitos. Na Bahia, com 8% da população brasileira, teríamos então, por extrapolação, IAMs, que levariam a óbitos anualmente. Com base em dados dos EUA, estima-se que metade destes óbitos ocorra na 1ª hora após o início dos sintomas. Isto faz com que o atendimento a pacientes com suspeita de uma SCA deva ser feito de forma emergencial. A letalidade hospitalar das SCA sem Supra é menor do que das SCA com Supra. Entretanto, nos últimos anos, trabalhos descritivos mostram uma letalidade similar à das SCA com Supra ao cabo de seis meses e, apesar dos avanços terapêuticos, a letalidade hospitalar tem chegado a mais de 5% em alguns registros. DIAGNÓSTICO Apresentação Clínica O diagnóstico de SCA sem Supra deve ser considerado em pacientes que se apresentem com dor torácica opressiva em Unidades de Emergência (ver protocolo de avaliação da Dor Torácica). SCA é a principal causa de dor torácica neste local. Refluxo gastroesofageano e alterações musculoesqueléticas são outras causas freqüentes. Dissecção aórtica deve ser lembrada sempre no diagnóstico diferencial da dor torácica. Entretanto, por ser muito rara, não deve ser rotineiramente utilizada como justificativa para não realizar o correto tratamento das SCAs. Estima-se 140 casos de dissecção por ano na Bahia (10 casos por milhão de habitantes), versus IAMs (1 dissecção para cada 200 IAMs). Algumas carcterísticas são mais comuns nas SCA sem Supra: i. Dor torácica > 20min; ii. Angina severa e de surgimento recente; iii. Piora no padrão de angina prévia (surgindo com mínimos esforços);

2 iv. Angina pós-iam. Outras manifestações ocasionais de SCAs são: dispnéia, palpitações, síncope, sudorese, dor torácica ventilatório dependente, etc. Estas manifestações atípicas ocorrem mais freqüentemente em jovens (< 40 anos), idosos (> 75 anos), mulheres, diabéticos, portadores de insuficiência renal crônica ou demência. Exames Complementares Essenciais (devem estar disponíveis em todas as Unidades de Emergência) 1) ECG: é o principal exame diagnóstico. Um traçado de 12 derivações deve ser registrado em menos de 10 minutos e o laudo obtido em menos de 10 minutos adicionais. Uma derivação impressa ou em monitor não é suficiente para afastar ou aumentar a suspeita de SCA. ECG seriado é necessário, aumentando a chance de detecção de IAM ou de alterações isquêmicas transitórias. Alterações do ECG em ordem decrescente de risco em pacientes com dor torácica são: BRE novo (ou supostamente novo), Supra/Infra do segmento ST (alternados ou simultâneos), supradesnível de ST isolado, infradesnível de ST isolado, inversão de onda T 2mm. 2) Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica: devem ser dosados CK e CK-MB (troponina, se disponível) na chegada e após 6h (>8h após último episódio de dor). Repetir CK e CK-MB (mas não troponina) posteriormente se houver necessidade de acompanhar tendência de queda ou elevação da CK-MB, investigar reinfarto, etc. Entre 5 e 25% da CK do músculo cardíaco é composta de CK-MB. O músculo esquelético também contém CK-MB, só que menos de 5%. Ou seja: se a CK-MB estiver elevada, mas em proporção inferior a 5% da CK total, a origem é provavelmente esquelética, e não miocárdica. Se for superior a 25%, a origem é provavelmente uma macroquinase (proteína presente em 0,5-1,0% da população e que é erroneamente detectada como CK-MB).

3 Marcadores Bioquímicos de Lesão Miocárdica CK-MB (massa ou atividade) Tn I ou TnT Elevação (h) 4,0 4,5 Pico (h) Normalização 3,5 a 4 dias 7-8 dias Estratificação de Risco Podemos melhor conduzir o paciente se utilizarmos escores que, com base em dados clínicos e laboratoriais, estimem o risco de morte e/ou reinfarto. O mais simples e difundido é o Escore TIMI de Risco. Para cada uma das variáveis abaixo é atribuído 1 (um) ponto: 1) Idade 65 anos; 2) três Fatores de Risco para DAC; 3) Conhecimento prévio de Lesão Coronária (> 50%), tratada ou não; 4) Supra ou Infra de ST 0,5mm no ECG de chegada; 5) dois episódios de Angina nas últimas 24h; 6) Uso de AAS na última semana; 7) Elevação de Marcadores Séricos (qualquer elevação acima do limite normal). Pontos no Escore Eventos compostos (morte, IAM ou Letalidade (%) TIMI intervenção coronariana de urgência) (%) 0/1 4,7 1,2 2 8,3 1,0 3 13,2 1,7 4 19,9 2,5 5 26,2 5,6 6/7 40,9 6,5 Fonte: JAMA. 2000;284: Classificação Baixo Risco: de 0 a 2 pontos Moderado Risco: de 3 a 4 pontos Alto Risco: > 4 pontos

4 TRATAMENTO Medidas gerais: 1)Manter todos os pacientes em investigação em Unidades de Emergência ou Terapia Intensiva por pelo menos 12h após o último episódio de dor/isquemia. 2)Pacientes devem ser monitorados até serem caracterizados como de baixo risco (ECG sem alterações de ST, marcadores de necrose miocárdica negativos, pelo menos 12h sem sintomas). 3)Iniciar e manter tratamento medicamentoso enquanto não for afastada a hipótese de SCA ou pelo menos até que o paciente tenha sido caracterizado como de baixo risco. 4)Utilizar AAS 200mg mastigados, se possível ainda no atendimento préhospitalar, e manter 100mg/dia em todos os pacientes com algum risco de coronariopatia (mesmo baixo risco) e sem contra-indicações. 5)Considerar solicitação de CAT em todos os casos de risco moderado (TIMI RISK 3-4). O exame será marcado conforme disponibilidade, mas preferencialmente antes da alta. Por isto a solicitação deveria ser feita já no 1º ou 2º dia de internamento, para não retardar a alta. 6)Considerar solicitação de CAT precoce (já nas primeiras horas de atendimento) em todos os casos de risco alto de morte/iam (Ex: angina recorrente, insuficiência cardíaca, TIMI RISK 5, etc.). O exame será marcado conforme disponibilidade, mas necessariamente antes da alta hospitalar. 7)Quando algum paciente for liberado após concluir investigação, deve ser orientado quanto à necessidade de retornar caso haja recorrência de sintomas. 8)Em pacientes com alto risco de complicações hemorrágicas, solicitar testes com urgência e avaliar risco/benefício da terapia anticoagulante de forma individualizada. Medidas específicas: 1)Solicitar exames:

5 ECG, Rx de torax, hemograma, TP, TTPA, CK, CK-MB (troponina, se disponível, pode ser dosada na admissão e após 8h). 2)Solicitar um ecocardiograma transtorácico nos casos de suspeita de IVE: hipotensão, sinais de congestão pulmonar, etc. 3)Tratamento deve ser feito com enoxaparina SC, ou com heparina IV (quando dosagem de TTPa estiver disponível) ou, como última opção, heparina SC em dose elevada (250ui/kg de 12/12h). Prescrição Padrão (Aplicável quando de prognóstico moderado/grave, p. ex:timi RISK 3, episódios recorrentes de angina em repouso, sinais de IVE, etc. Em pacientes de baixo risco pode ser iniciado apenas AAS e consideradas outras intervenções de forma individualizada) 1. Repouso no leito. 2. Dieta branda (zero se apresentar episódios freqüentes, prolongados e/ou recentes < 4h). 3. Monitoração multifunção. 4. SG a 5% EV, 21ml/h. 5. Dinitrato de Isossorbida 10mg 1 comprimido VO de 6/6h (às 6, 12 e 18h no 2º dia) (Nitroglicerina transdérmica/solução de Nitroglicerina, a depender da disponibilidade/gravidade). 6. Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h (em atendimento pré-hospitalar pode ser iniciado apenas um bolus de heparina). 7. Propranolol 10mg 2 comprimidos VO de 8/8h. 8. AAS 100mg 1 comprimido VO/dia (iniciar com 2 comprimidos de imediato). 9. Clopidogrel 75mg 1 comprimido VO/dia (iniciar com 4 comprimidos de imediato). 10. Valium 5mg 1 comprimido VO à noite (e na admissão). 11. O 2 sob cateter nasal l/min s/n (nas 2h após angina ou se houver congestão pulmonar, instabilidade hemodinâmica ou hipoxemia comprovada). 12. Ranitidina 300mg 1 comprimido VO/dia. 13. Sinvastatina 40mg 1 comprimido VO à noite.

6 Observações por Item da Prescrição: 1)Manter monitorado por 12-24h após último episódio de dor. 2)Monitorar enquanto internado em UTI. 3) Dinitrato de Isossorbida 5mg SL deve ser administrado na chegada e em atendimento pré-hospitalar. Dose de NTG intravenosa deve ser titulada até se obter controle total dos sintomas ou parâmetros hemodinâmicos adequados (e que não devem ser extrapolados):queda da PAM de 30% em hipertensos; Queda da PAS até 100mmHg em normodensos ou elevação da FC em 10bpm. Outras formas de nitrato devem tentar seguir estas metas. 4) Seguir protocolo de heparinização. Manter heparinização por 48 horas. 5) Aumentar até manter FC 55-60bpm. Administrar metroprolol IV (5mg EV de 5/5min de acordo com o necessário até o máximo de 15mg) nos casos em que a angina persista após administração de dose eficaz de nitroglicerina e mantenha PA ou FC muito elevadas. Em pacientes com contra-indicação ao uso de beta-bloqueador e sem IVE, introduzir diltiazen ou verapamil. Em pacientes hipotensos ou que desenvolverem queda acentuada da PA, optar pela suspensão dos bloqueadores dos canais de cálcio inicialmente. 6) e 7) Possibilidade de cirurgia de revascularização miocárdica não é contraindicação para o uso de AAS/clopidogrel, pelo menos até a realização do CAT e definição de data da cirurgia, quando se reavaliará a manutenção. Clopidogrel é dispensável em pacientes com troponina/ecg inalterados e TIMI Risk < 3. 8) Doses maiores de diazepan podem ser empregadas em usuários crônicos de diazepínicos, em paciente com grande massa corporal ou em pacientes agitados/ansiosos. 9) Usar O 2 em casos de hipoxemia, angina recorrente ou nas 2h após o último episódio de angina 10)Em casos de maior risco para sangramento digestivo, ou quando utilização durar mais de 3 dias, utilizar omeprazol/pantoprazol 40mg/d. Atenção A recorrência ou persistência dos episódios de angina após 6 horas de terapêutica ideal deve ser considerada falha terapêutica e, nestes casos, deve ser considerada a realização da cineangiocoronariografia de urgência e, a partir do resultado, programar condutas. Exames Laboratoriais de Rotina 1)Na admissão: Hemograma, TP, TTPa, uréia, creatinina, glicemia, Na/K, CK e CK-MB, ECG, Rx de Tórax. 2)Após 6-8h: CK, CK-MB, ECG, TTPa (s/n). 3)Após 12-18h: CK e CK-MB, TTPa (repetir TTPa 4-6h após alteração na dose

7 de heparina). 4)Na manhã seguinte: TTPa, Hemograma, CK, CK-MB e ECG. Observações: 1)Repetir TTPa 4-6h após qualquer bolus adicional ou alteração na dose de heparina. Após atingir-se um nível ideal (1,5 a 2 vezes o valor controle), repetir a dosagem a cada 24h. 2)Checar Ht/Hb e plaquetas (hemograma) diariamente nos 2-3 dias iniciais de Heparinização. 3)É recomendável a realização de ecocardiograma em pacientes com cardiomegalia, IAM prévio, suspeita de IVE ou dúvidas quanto a diagnósticos alternativos. Pode ser dispensado em pacientes que realizem ventriculografia (no CAT). 4)Repetir ECG, TTPa e CK-MB sempre que houver alteração no quadro clínico. 5)Programar CAT, idealmente, para os primeiros dias de internamento. INDICADORES DE QUALIDADE 1)Proporção de pacientes que realizou ECG na primeira hora de atendimento. 2)Proporção de pacientes que dosou algum marcador bioquímico de necrose miocárdica após as primeiras 6h de atendimento (ou > 8h do último episódio de dor). 3)Proporção de pacientes que utilizou AAS nas primeiras 6h de atendimento. 4)Proporção de pacientes que utilizou betabloqueador nas primeiras 6h de atendimento. 5)Letalidade hospitalar.

8 REFERÊNCIAS 1. Univeral Definition of Myocardial Infartion. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force. Thygesen et al. Circulation 2007; 116: ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: e148- e Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. European Society of Cardiology. Bassan JP et al. EuropeanHeart Journal 2007; 28: