Ácido nicotínico 250 mg, comprimido de liberação Atorvastatina 20 mg, comprimido; Bezafibrato 400 mg, comprimido; Pravastatina 20 mg, comprimido;

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1 DISLIPIDEMIA PARA A PREVENÇÃO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE (CID 10: E78.0; E78.1; E78.2; E78.3; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8) 1. Medicamentos Hipolipemiantes 1.1. Estatinas 1.2. Fibratos Atorvastatina 10 mg, comprimido; Ácido nicotínico 250 mg, comprimido de liberação Atorvastatina 20 mg, comprimido; prolongada; Atorvastatina 40 mg, comprimido; Bezafibrato 400 mg, comprimido; Pravastatina 20 mg, comprimido; Ciprofibrato 100 mg, comprimido; Sinvastatina 20 mg, comprimido; Fenofibrato 200 mg, cápsula Sinvastatina 40 mg, comprimido. OBS.: Os medicamentos em negrito pertencem ao elenco do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, procurar a rede municipal. 2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia) 2.1. Documentos pessoais Solicitação inicial ( ) Carteira de Identidade CI ( ) Cadastro de Pessoa Física CPF ( ) Cartão Nacional de Saúde CNS ( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência) ( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos 2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico Solicitação inicial ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento; ( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico;(deverá conter as informações: se o paciente é hipertenso, diabético, se possui algum problema cardíaco e o escore de risco absoluto de Framinghan)ANEXO; ( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. ( ) Descrever o valor na anamnese do Diagnóstico de Hipercolesterolemia Familiar de acordo com a OMS (Anexo) Exames Solicitação inicial Estatinas ( ) AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética-TGO); ( ) ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica TGP); ( ) Perfil Lipídico Completo (Colesterol Total, HDL e LDL e Triglicerídeos); ( ) Hormônio Estimulador da Tiroxina TSH; ( ) B-HCH Sérico Mulheres em idade fértil Facultativo ( ) Creatinofosfoquinase Total CPK; Renovação a cada 3 (três) meses ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; ( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento; ( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, em caso de alteração da terapêutica. Renovação a cada 6 (seis) meses A critério médico: ( ) AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética-TGO); ( ) ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica TGP); ( ) Creatinofosfoquinase Total CK. Fibratos (além dos citados acima) ( ) Dosagem de Potássio(K) ( ) Dosagem de Creatinina 3. Serviços de Referência Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente à patologia de que trate este documento, regularizadas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e credenciadas à Farmácia de Pernambuco. 4. Para Receber os Medicamentos O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agenda, à Farmácia de Pernambuco munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário. 5. Observações: 1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias; 2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias; 3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente; 4. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS nº. 1554, de 07/2013 e SAS/MS nº. 200, de 02/2013 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento das Dislipidemias. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)/MS Anne Dornelas 07/05/2014

2 LAUDO AVALIATIVO PARA DISLIPIDEMIA Unidade de Atendimento Paciente Idade Cid Diagnóstico Critérios de Inclusão: ( ) Triglicerídeos entre 200 e 499 mg/dl, com LDL 100 mg/dl após 6 meses de tratamento NÃO FARMACOLÓGICO (dieta + exercícios); ( ) Triglicerídeos acima de 500 mg/dl mesmo após 6 meses com a tomada efetiva das medidas não farmacológicas; ( ) Infarto agudo do miocárdio; ( ) Doença coronariana comprovada por exames; ( ) Doença aterosclerótica ou em outros leitos arteriais; ( ) Diabetes Melito; ( ) Hipercolesterolemia familiar ou hiperlipidemia familiar; ( ) Escore Framinghan elevado: 9 ptos p/ homens, e 15 ptos p/ mulheres; ( ) Escore Framinghan elevado: 6 ptos p/ homens, e 10 ptos p/ mulheres; ( ) Hipertensão arterial sistêmica. O paciente apresenta ainda: ( ) Tabagismo + doença mental; ( ) Gestante ou lactente; ( ) Etilismo ou uso de drogas atual; ( ) Hipotiroidismo não tratado; ( ) Doença crônica hepática; ( ) Doença crônica renal; ( ) Miosites, polimiosite ou rabdomiólise sem resposta ao tratamento específico; ( ) Portador do vírus do HIV. Esquemas Terapêuticos 1. Já realizou tratamento NÃO FARMACOLÓGICO? ( ) Sim ( ) Não 1.1 Tempo de Duração ( ) > 3 meses ( ) > 6 meses. 2. Já realizou tratamento farmacológico para dislipidemia? ( ) Sim ( ) Não 2.1 Quais fármacos? ( ) Sinvastatina ( ) Atorvastatina ( ) Pravastatina ( ) Ciprofibrato ( ) Bezafibrato ( ) Outros: 2.3 Tempo de Duração ( ) > 3 meses ( ) > 6 meses. 3. Em caso especial de indicação da Atorvastatina: 3.1 O paciente iniciou o tratamento farmacológico com estatina de 1 geração por um período mínimo de 6 meses, porém sem resposta desejável ou satisfatória? ( ) Sim ( ) Não 3.2 O paciente apresentou Reação Adversa ao Medicamento ou possui alguma outra contraindicação quando do uso das estatinas de 1 geração? ( ) Sim ( ) Não Quais? 4.Observações: Obs.: Conforme norma Federal pela aplicação do Uso Racional de Medicamentos nesta Superintendência SAF/SES-PE, todos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão para o tratamento de Dislipidemia com indicação de estatinas, deverão iniciar o tratamento com estatina de primeira geração (Sinvastatina ou Pravastatina). Estes medicamentos fazem parte do elenco da Assistência Farmacêutica Básica.

3 Assinatura e Carimbo do médico Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar (OMS) Critérios Pontos História Familiar Familiar de primeiro grau com doença 1 aterosclerótica prematura (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 60 anos) Familiar de primeiro grau com LDL-C acima do percentil 95 Familiar de primeiro grau com xantoma tendinoso quarco córneo Criança (menores de 18 anos) com LDL-C acima do percentil 95 História Clínica Paciente com doença arterial coronariana prematura (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 60 anos) Paciente com doença arterial cerebral ou periférica prematura (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 60 anos) Exame Físico Xantoma tendinoso 6 Arco córneo antes dos 45 anos 4 Exames laboratoriais LDL-C maiores ou iguais a 330 mg/dl 8 LDL-C entre 250 e 329 mg/dl 5 LDL-C entre 190 e 249 mg/dl 3 LDL-C entre 155 e 189 mg/dl 1 Mutação genética presente 8 Diagnóstico de Hipercolesterolemia Familiar é: Definitivo com Provável com Possível com Mais de 8 pontos 6-8 pontos 3-5 pontos

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