I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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João Henrique Canela Penha
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1 Emergência CT de Medicina I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE

Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara

2 Emergência CT de Medicina Paciente internado apresentou dor precordial: qual a conduta médica inicial? 2

3 Emergência CT de Medicina Abordagem da Síndrome Coronária Aguda Palestrante: Dr. João Luiz A.A.Falcão 3

4 Avaliação Inicial 1.SUSPEITA DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA: ATENDIMENTO PRIORITÁRIO 2. HISTÓRIA CLÍNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORÁCICA: a)tempo DO INÍCIO DOS SINTOMAS (<6h/ >6h/ >48h/ >2sem?) b)padrão (Aperto/peso/queimação/pontada?) c)localização (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?) d)intensidade DA DOR (leve/moderada/intensa) e)duração DA DOR (segundos/minutos/horas?) f)irradiações (pescoço/mandibula/dorso/ombros/braços) g)desencadeantes (esforço/estresse/respiração/alimentação/movimentação/palpação rebordo costal/ palpação do esterno ) h)fatores DE MELHORA (repouso/posição antálgica?) 4

) c)localização (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?

5 Avaliação Inicial 3.EXAME FÍSICO DIRECIONADO: a) OBTER PRESSÃO ARTERIAL, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA b) REALIZAR AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?) c) PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES 4. AVALIAR RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA: a) IDADE b) SEXO c) FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT. FAMILIAR) d) INFARTO PRÉVIO e) CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA f) ANGIOPLASTIA PRÉVIA 5

AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?

6 Avaliação Inicial 5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS): Conforme ECG, classificar indivíduo em: a) Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST b) Síndrome coronária Aguda sem supradesnível do segmento ST c) Síndrome coronária aguda improvável (pesar História, exame físico e ECG normal/quase normal) 6

indivíduo em: a) Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST b)

7 IAM com supra-st 7

8 SCA sem supra-st 8

9 SCA improvável (considerar História, exame físico e ECG) 9

10 Avaliação Inicial 6.INICIAR TRATAMENTO COM MEDIDAS UNIVERSAIS PARA SCA: a) ONITORAR O PACIENTE (De preferência em monitor-desfibrilador com cabo de oxímetro) b) FORNECER XIGÊNIO CONFORME INDICADO (4-8l/min, se sat O2<90%) c) OBTER ACESSO ENOSO E COLHER EXAMES 10

PACIENTE (De preferência em monitor-desfibrilador com cabo de

11 Avaliação Inicial 7.EXAMES OBRIGATÓRIOS DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em especial SE FIBRINÓLISE : Hemograma completo Creatinina Glicose Coagulograma Bioquímica (Na, K) CKMB Troponina T ou I 11

12 Ao fim da avaliação inicial, classificar o paciente em: a) Infarto Agudo do Miocárdio com supra-st Seguir condutas para IAM com supra-st OU b) Possível Síndrome coronária aguda sem supra-st Seguir condutas para SCA sem supra 12

condutas para IAM com supra-st OU b) Possível Síndrome

13 13

14 1) IAM com supra-st: conduta - Se início dos sintomas <12 horas: abrir a artéria assim que possível!!! Caso contrário procurar especialista, provável cateterismo eletivo Fibrinolíticos TEMPO É MÚSCULO!!! 30 minutos Angioplastia 90 minutos 14

15 15

16 IAM com supra-st A) Trabalho em hospital com Hemodinâmica: o que fazer? -- Angioplastia (se disponível todos os dias da semana, e tempo esperado para realizar procedimento<120min). Motivos: menos risco de sangramento/avc hemorrágico e maior chance de reabrir o vaso (>90%). B)Trabalho em hospital sem Hemodinâmica: o que fazer? - Fibrinolítico se tempo esperado para realizar angioplastia>120min. - Caso contrário, transferir para hospital com hemodinâmica para realizar angioplastia primária. 16

Motivos: menos risco de sangramento/avc hemorrágico e maior chance de reabrir o vaso (>90%).

17 Fibrinolíticos Estreptoquinase Dose: UI ev em 30-60minutos Alteplase (r-tpa) Dose:15mg ev em bolus + 0,75mg/kg ev em 30 min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg) Reteplase (r-pa) Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min Tenecteplase (TNK-tPA) Dose única ev em bolus conforme peso: 30 a 50mg ** Usar Heparina, Enoxaparina ou Fondaparinux (se estreptoquinase) **Checar contra-indicações/ pesar risco de sangramento 17

min (dose total <100mg) Reteplase (r-pa) Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min Tenecteplase

18 Medicações a serem administradas préangioplastia no IAM com supra-st Aspirina (fazer assim que possível) Inibidor P2Y12 (fazer assim que possível) mg vo (rotina:200mg) Clopidogrel: 600mg vo Prasugrel: 60mg vo Ticagrelor: 180mg vo Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou Enoxaparina 1mg/kg sc ou Heparina 60-70ui/kg ev ou Bivalirrudina (Nào tem no Brasil) Inibidor da glicoproteína Iib/IIIa ou ou Iniciar somente se paciente de alto risco (p.ex.:choque) 18

180mg vo Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou Enoxaparina 1mg/kg sc ou Heparina 60-70ui/kg ev ou Bivalirrudina

19 Cuidados após abertura da artéria IAM com supra-st Internação em Unidade coronária (UTI) Monitorização ECG e oximétria contínua Repouso relativo no leito no 1o dia, sentar assim que possível. ECG pós-procedimento (avaliar resolução do supra-st) Curva de marcadores para avaliar extensão do IAM (CKMB/troponina) Ecocardiograma para avaliar extensão do IAM e possível complicação mecânica (rotina no 1o dia e se piora clínica) 19

ECG pós-procedimento (avaliar resolução do supra-st) Curva de marcadores para avaliar extensão do IAM

20 Cuidados após abertura da artéria IAM com supra-st Medicações adicionais importantes: IECA ou BRA, iniciar assim que possível: sugestão Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h. Enoxaparina profilática: Clexane 40mg sc 1xd Estatina: Sinvastatina 20mg ou Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg Acompanhar sinais de disfunção ventricular, congestão pulmonar e complicações mecânicas. Se estável por 1-2 dias Alta da UTI Tempo total previsto para internação: IAM anterior: 5-7 dias IAM inferior: 3-5 dias Se lesões graves adicionais ao cateterismo, considerar angioplastia complementar após pelo menos 5-7 dias do quadro inicial 20

Enoxaparina profilática: Clexane 40mg sc 1xd Estatina: Sinvastatina 20mg ou Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg Acompanhar sinais de disfunção ventricular,

21 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO: Aspirina não-entérica (fazer assim que possível) Inibidor P2Y12 (dose de ataque fazer assim que possível, depois manutenção) mg vo (rotina:200mg), Após isto 100mg/d Clopidogrel: 600mg, depois 75mg vo Prasugrel: 60mg, depois 10mg vo Ticagrelor: 180mg, depois 90mg 2xd vo Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou Enoxaparina 1mg/kg sc ou Heparina 60-70ui/kg ev ou Bivalirrudina (Nào tem no Brasil) Betabloqueador oral Propranolol 40mg ou Atenolol 25mg Ou Metoprololo 50mg 21

22 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco Avaliar responsividade do tratamento alívio dos sintomas anginosos Checar curva de marcadores: troponina e CKMB colher na chegada e entre 6-9h após. Considerar coleta de outros marcadores para diag. diferencial: D-Dímero, BNP..) Monitorização ECG contínua (idealmente) 22

24 2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco Avaliar escore de risco: posicionar o paciente em alto, moderado ou baixo risco para complicações cardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk) Solicitar ecocardiograma Considerar: Rx tórax, TC tórax, Cintilografia (diagnósticos diferenciais). Estratificar risco de sangramentos 24

25 2) SCA sem supra: Estratégia invasiva precoce (CATE+ATC) Nas SCA, a estratégia invasiva precoce (<72h) tem se mostrado a melhor estratégia em muitos estudos e centros, por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns casos é necessário acelerar a realização do procedimento: Estratégia invasiva de urgência ( CATE<120 minutos): Angina refratária, angina recorrente, instabilidade hemodinâmica (Choque/EAP) e arritmias potencialmente fatais (TV/FV) Estratégia invasiva precoce (CATE<24h): Elevação significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC, FEVE<40%, Angina pós-iam, ATC recente, RM prévia, Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI) 25

26 2) SCA sem supra: Estratégia conservadora (CATE dependendo de clínica e resultado de exames não-invasivos) Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratégia conservadora (só realizar cateterismo conforme achados de exames não-invasivos) Teste de esforço/eco-stress/cintilografia TC coronárias Em que é seguro usar esta estratégia? Pacientes sem novos episódios de dor Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca Pacientes sem alterações de marcadores ou de ECG 26

27 2) SCA sem supra: Modalidades de revascularização Opções após o CATETERISMO: 1. Tratamento medicamentoso 2. Angioplastia com stent (opção mais recomendada no contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia ou Angioplastia) 3. Cirurgia de revascularização 27

28 2)SCA sem supra: Alta hospitalar e manejo pós-alta Após a revascularização (Angioplastia) o paciente pode ter alta em horas, com baixo risco de complicações. Condutas / Medicações de alta: AAS para toda a vida (81-100mg/d) Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel 75mg/d, Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg 2xd) Betabloqueador (se isquemia presente ou disfunção VE) IECA ou BRA (se disfunção de VE) Aldosterona ou Eplerenone (se FEVE<35% + DM ou ICC, sem problemas renais) Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl) Mudança de estilo de vida (parar o cigarro, perder peso, atividade física, dieta, stress) 28

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