Antritrombóticos na doença cardíaca

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1 Antritrombóticos na doença cardíaca

2 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Hiperuricemia - alopurinol

3 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Hiperuricemia - alopurinol Recorre ao hospital por: Dor epigástrica espontânea, com irradiação para a região retroesternal e ombro esquerdo. Náuseas e hipersudorese. Chamada INEM com 1 hora de evolução, sem melhoria.

4 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Hiperuricemia - alopurinol FC 90 bpm, RRA PA 179/93 mmhg AC e AP sem alt relevantes Pulsos arteriais + Sem sinais de hipoperfusão periférica

5 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos ECG

6 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos Cateterismo ICP primária

7 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Hermenegildo A.S., 67 anos Cateterismo ICP primária Trombectomia aspirativa, seguida de ICP com stenting da CD proximal ocluida TEMPOS Sintomas activação sistema emergência pré-hosp.: 60 min. Sintomas 1º contacto médico: 75 min. Sintomas Lab hemodinâmica: 94 min. Sintomas trombectomia: 100 min.

8 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Que opção não está recomendada neste contexto? 1. Aspirina + ticagrelor + heparina não fraccionada 1. Aspirina + clopidogrel + heparina não fraccionada 2. Aspirina + clopidogrel + bivalirudina 3. Aspirina + clopidogrel + fondaparinux

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16 ALGORITMO DE ABORDAGEM DO EAMCSST Clínica sugestiva + ECG EAMcSST ST 2mm em 2 derivações précordiais ST 1mm em 2 derivações dos membros BRE de novo. * 1 Oxigénio Morfina / Metoclopramida Nitratos BCC AAS BB ieca / ARA II Estatina Hg+Bq+ECG Biomarcadores cardíacos Perfil lipídico Radiografia tórax Ecocardiograma Sintomas > 12 h Candidato a reperfusão PCM - decisão < 20 minutos Sim Ticagrelor (180 mg) Sintomas < 12 h Killip III ou IV Contra-indicações para fibrinólise* 2 Não Isquemia persistente Ticagrelor (180 mg) Killip III ou IV Sim Ticagrelor (180 mg) Arritmias ventriculares com compromisso hemodinâmico ICP < 120 min após PCM preferencialmente < 90 min e em doentes com < 2 h de sintomas, EAM extenso e baixo risco hemorrágico < 60 min < 75 anos - clopidogrel (300 mg) 75 anos - clopidogrel (75 mg) Não Fibrinólise* 3 Reperfusão* 4 Não Sim imediato até 24 horas ICP EAM extenso* 5 Referenciar para realização de cateterismo até 24 horas após PCM EAM não extenso * 1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso

17 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Dislipidemia - Excesso ponderal - Ex-fumador (10 anos) - olmesartan 20mg/dia - sinvastatina 20mg/dia

18 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Dislipidemia - Excesso ponderal - Ex-fumador (10 anos) - olmesartan 20mg/dia - sinvastatina 20mg/dia Recorre ao hospital por: Dor opressiva retroesternal, moderadamente intensa, sem factor precipitante, com cerca de 6 horas de duração. Sem outros sintomas, para além de ansiedade. 1 episódio semelhante, menos intensidade e alívio espontâneo ao fim de aproximadamente 1 hora, no dia anterior. 3-4 episódios nos últimos 3 meses, de caracteristicas, duração (todavia sempre < 30 min.) e factor precipitante inconstante.

19 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Antec.Pessoais: Terapêutica farmac.: - HTA - Dislipidemia - Excesso ponderal - Ex-fumador (10 anos) - olmesartan 20mg/dia - sinvastatina 20mg/dia Dor mantida (intensidade aprox. 7/10). CCO. FC 98 bpm, RRA PA 188/109 mmhg SatO2 96% AC e AP sem alt relevantes Sem sinais de hipoperfusão periférica

20 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos ECG 1 07/09/ :06h

21 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos ECG 2 07/09/ :27h Após terapêutica: - NTG sub-lingual - morfina EV

22 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Analises 07/09/ ADMISSÃO Hgb 15.1 Leuc X 10 3 (N-57.8%, L-54.2%) Plaq. 276 X 10 3 Creat Mioglobina 53 ng/ml (28-72) Trop.T ng/ml ( )

23 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Score GRACE 07/09/ ADMISSÃO

24 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Cateterismo 08/09/2012

25 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Cateterismo 08/09/2012 TC sem lesões. DAm 80% (envolvendo origem 2ªDg) OM1 95% CDd 90%

26 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Cateterismo ICP (c/ stenting) 08/09/2012 DAm Cypher 2.5X18 OM1 Cypher 2.5X23 CDd Cypher 2.5X18

27 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Evolução Trop.T ( ) T ng/ml T T T (cateterismo)

28 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Joaquim A.L., 74 anos Ecocardiograma 10/09/2012

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33 ALGORITMO DE ABORDAGEM DO SCASSST Dor torácica História clínica ECG FRCV: HTA, DM, Dislipidemia, Tabagismo, Hx familiar DC AIT, AVC, DAP, IRC Doença coronária conhecida AAS prévia * 1 Oxigénio Morfina / metoclopramida Nitratos BCC AAS BB ieca / ARA II Estatina SCAsSST Hg+Bq+ECG Biomarcadores cardíacos Perfil lipídico Radiografia tórax Ecocardiograma ESTRATÉGIA Risco Cardiovascular vs Risco Hemorrágico Invasiva Não invasiva Instabilidade hemodinâmica Instabilidade eléctrica GRACE risk score > 140 TnI > 0,3 ng/ml GRACE risk score 109 a 140 DM Sem indicação inicial para realizar cateterismo Angina refractária à terapêutica ou angina recorrente apesar da terapêutica adequada possível associada a alterações dinâmicas relevantes de ST / T Alterações dinâmicas de ST EAM prévio. Angor pós enfarte ICP < 6 meses. RM prévia Disfunção renal ( < 60 ml/min ) FE < 40% Urgente (< 4 horas) Precoce (< 24 horas) Invasiva (< 72 horas) Ticagrelor (180 mg) HNF Ticagrelor (180 mg) Fondaparinux * 2 Ticagrelor (180 mg) Fondaparinux * 2 Clopidogrel (300 mg) Fondaparinux * 2 * 1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso. * 2 Enoxaparina se Cl Creatinina < 30 ml/min

34 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca ICP eletiva

35 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca síndrome coronário agudo

36 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Motivo de consulta: avaliado por fatigabilidade fácil Enquadramento: homem de 71 anos, ativo, com fatores de risco cardiovascular avaliado no Atendimento Urgente por fatigabilidade fácil. História da doença atual: na semana que precedeu a admissão fatigabilidade. Sem dispneia de esforço, ortopneia ou DPN. Sem palpitações ou síncope. Episódios ocasionais de dor torácica atípica, não sugestivos de angor. Sem claudicação intermitente. Sem tosse ou expectoração. Sem febre. Antecedentes Ex-fumador. Hipertensão arterial. Episódios ocasionais de palpitações sem eventos arrítmicos documentados Medicado com perindopril (2.5 mg id) e indapamida (1.5 mg id)

37 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Triagem no AU: assintomático em repouso. Falava normalmente. FR de 14 cpm e SpO2 98%. TA 122/86 mmhg e FC 108 bpm. Temperatura corporal 36.8 ºC. Avaliação médica Calmo. Não suado. Mucosas coradas. Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios. AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso arrítmico, amplo. Sem TVJ. TPC de 2 segundos. Perfusão periférica adequada. Pulsos periféricos simétricos. Sem edemas periféricos. Abdómen inocente. Exame neurológico sumário normal.

38 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Exames auxiliares de diagnóstico ECG: fibrilhação auricular sem alterações sugestivas de isquemia Hemograma normal, PCR negativa, ionograma normal, índices de função renal normais, biomarcadores cardíacos negativos e índices de função tiroideia normais Ecocardiograma transtorácico: dilatação moderada da AE, hipertrofia ligeira das paredes do VE, sem alterações segmentares da contractilidade e com FSVE preservada Radiografia de tórax sem alterações relevantes

39 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Qual é a melhor opção terapêutica neste doente? 1. Antiagregante plaquetário 1. Hipocoagulação oral 2. Terapêutica antitrombótica tripla 3. Não iniciar terapêutica antitrombótica

40 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular Avaliar o doente (ABCDE) Garantir oxigenação e obter acesso iv Monitorizar ritmo cardíaco, PA e SpO2 Registar ECG de 12 derivações com tira de ritmo de pelo menos 30 segundos? Existem sinais de gravidade Isquemia do miocárdio Instabilidade hemodinamica (choque, IC, sincope)

41 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular História clínica Exame objetivo ECG Ecocardiograma Exames laboratoriais (hemograma, glicose, índices de função renal e hepática, ionograma, índices de função tiroideia, sedimento urinário) Outros Sintomas (classe EHRA) Risco tromboembólico (CHADS 2 score / CHA 2 DS 2 VASc score) Risco hemorrágico (HAS-BLED score) Etiologia / fatores precipitantes / causas reversíveis / comorbilidades

42 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular

43 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque.

44 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular

45 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular Tratamento do doente com Fibrilhação auricular Alívio dos sintomas Controlo da frequência Correção da disritmia Prevenção do tromboembolismo (terapêutica antitrombótica) Tratamento optimizado de comorbilidades, nomeadamente doença cardiovascular

46 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular Terapêutica antitrombótica em doentes com FA CHADS 2 score < 2 CHADS 2 score 2 CHA 2 DS 2 -VASc 2 ACO ACO CHA 2 DS 2 -VASc 1 ACO AAS CHA 2 DS 2 -VASc 0 nenhuma AAS ACO anticoagulante oral AAS ácido acetilsalicilico

47 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca fibrilhação auricular FA de início recente controlo de ritmo < 48 h de evolução (excepto doentes de elevado risco*) > 48 h de evolução ou indeterminado (ou doentes de elevado risco) Hemodinamicamente instável Hemodinamicamente estável CV sem sucesso Controlo de frequência Cardioversão elétrica urgente Cardioversão elétrica ou farmacológica ACO durante 3 semanas antes da cardioversão Cardioversão orientada por ETE (ACO com sobreposição inicial com heparina) CV com sucesso Terapêutica antitrombótica -Ponderar terapêutica antitrombótica de acordo com o risco (CHADS 2 score). Terapêutica antitrombótica - ACO durante 4 semanas consecutivas - Se FA recorrente ou persistente administrar terapêutica antitrombótica de acordo com risco (CHADS 2 score) indefinidamente. * CHADS 2 3, evento cerebrovascular prévio/recente, cardiopatia valvular, prótese valvular mecanica sob hipocoagulação oral com INR < 2,5

48 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Evolução Medicado com bisoprolol e varfarina, mantendo perindopril. Cintigrafia de perfusão do miocárdio com... defeito de perfusão parcialmente reversível na parede inferior sugestivo de isquemia... Cateterismo cardíaco mostra... CD dominante com estenose de 80% no terço proximal... efetuada angioplastia da lesão da CD com colocação de stent metálico (Presillion) com sucesso e sem lesão residual.

49 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Após a ICP qual é a melhor opção terapêutica? 1. Ácido acetilsalicilico 1. Clopidogrel 2. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel 3. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel + varfarina

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51 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Homem de 63 anos, ativo. Ex-fumador. Dislipidemia. EAM em ICP de lesão da DA, sem doença coronária adicional relevante. IC em 2009, sem angor. CPM positiva para isquemia. Coronariografia mostrou reestenose intra-stent. CABG em Julho de 2009 (MI-DA). Angor classe 1 ACC. IC classe III da NYHA. Ecocardiograma: acinesia do SIV e 2/3 distais da parede anterior e compromisso severo da FSVE (Fej < 20%). Internamento em 2011 por EAP. Ecocardiograma: compromisso severo de FSVE (Fej < 30%). Coronariografia documenta patência de bypass MI-DA, sem lesões adicionais. Avaliação de elegibilidade para ressincronia não favorável. Implantado CDI. Optimização terapêutica farmacológica. IC estadio C ACC, classe 2 NYHA estável.

52 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca caso clínico Qual a opção terapêutica mais adequada? 1. Antiagregante plaquetário 2. Hipocoagulação oral 3. Terapêutica antitrombótica tripla 4. Nenhuma das anteriores

53 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca Insuficiência cardíaca Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de antiagregante plaquetário na IC com ritmo sinusal. Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de hipocoagulante oral na IC com ritmo sinusal.

54 Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca Insuficiência cardíaca Antiagregante plaquetário - doença aterosclerótica vascular Anticoagulante oral Fibrilhação auricular Embolismo sistémico ou pulmonar IC direita e HTP Trombo no VE EAM anterior extenso Outras?

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