Manual do Curso de Evidência na Emergência. Dor Torácica aguda

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1 Dor Torácica aguda 1. Definição / Conceito Dor torácica aguda corresponde a dor localizada à região anterior do tórax, de início súbito ou recente, tipicamente menos de 24 horas, que para além de causar desconforto ao doente motiva o recurso aos serviços de saúde. Apesar da designação dor torácica estar habitualmente associada a dor localizada á região anterior do tórax, entre o apêndice xifoide e a incisura supraesternal e as linhas axilares médias esquerda e direita, ocasionalmente doentes com patologia intratorácica associada a risco de vida podem apresentar dor localizada para além deste limites. Este facto deve ser tido em conta quando o doente localiza a dor em regiões próximas como por exemplo epigástrica, cervical, mandibular ou nos membros superiores. Por outro lado a percepção da dor é muito variável pelo que nem sempre o doente se queixa de dor torácica, podendo referir apenas uma pressão ou um desconforto. A idade, sexo, comorbilidades (por exemplo diabetes mellitus), medicação, drogas (por exemplo álcool), aspetos psicológicos e culturais, entre outros, podem também condicionar a percepção da dor e o modo como ela é descrita. A estimulação das fibras nervosas aferentes somáticas ou viscerais dá origem a manifestações dolorosas distintas. A pele e a pleura parietal são inervadas por fibras nervosas somáticas que entram na espinal medula em níveis bem definidos e organizadas por dermátomos. Neste caso a dor, somática, é facilmente descrita e localizada de forma precisa. Os diferentes órgãos, como por exemplo coração, vasos sanguíneos, esófago e pleura visceral, são inervados por fibras nervosas viscerais que entram na espinal medula em vários níveis e são mapeadas pelo córtex parietal como correspondendo a uma zona mais alargada e que se sobrepõe a vários dermátomos. Nesta situação a dor, visceral, é mais difícil de descrever e a sua localização é menos precisa e é frequentemente referida a uma zona distinta do corpo (por exemplo dor referida ao ombro ou braço pode estar associada a EAM). 2. Motivo precipitante / Causa A dor torácica é um dos motivos mais frequentes de recurso aos serviços de saúde sendo responsável por cerca de 5 a 10% das avaliações no Serviço de Urgência. As principais causas de dor torácica aguda podem ser agrupadas em cardiovasculares, pulmonares, digestivas, músculo-esqueléticas ou outras. Particularmente importantes são as situações clínicas agudas, potencialmente fatais, que necessitam de orientação terapêutica emergente. Principais causas de dor torácica aguda Cardiovasculares Pulmonares Digestivas Síndrome Coronário Agudo (SCA) Pneumotórax Rotura esofágica Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Pneumonia DRGE Disseção Aórtica Pleurite / Derrame Pleural Espasmo Esofágico Pericardite / Tamponamento Cardíaco Músculo-Esqueléticas Síndrome Mallory-Weiss Estenose Aórtica Outras Gastrite / Úlcera Péptica Prolapso Valvular Mitral Herpes Zoster Doenças biliares Cardiomiopatia Hipertrófica Distúrbios emocionais ou psiquiátricos Pancreatite A abordagem do doente com dor torácica aguda, nomeadamente o diagnóstico diferencial, passa por colher os dados da história clínica identificando fatores de risco, executar exame físico orientado e solicitar exames complementares de diagnóstico (ECD). História clínica: Caracterizar a dor precipitantes / alívio, qualidade, região, iradiação, severidade e tempo (inicio / duração / frequência). Sintomas associados náuseas, vómitos, diaforese, dispneia, palpitações, tosse, hemoptise, alteração da deglutição, sintomas constitucionais, lesões cutâneas. Antecedentes factores de risco cardiovascular (FRCV), doença arterial periférica (DAP), doença cerebrovascular (DCV), doença coronária (DC), episódios prévios, factores de risco associados a TVP/TEP, doença gastrointestinal, história de trauma, medicação / hábitos, história familiar. Exame Objectivo: A Via Aérea: assegurar permeabilidade da via aérea. B Ventilação: posição da traqueia, expansibilidade torácica, palpação torácica, SpO2, FR, AP. C Circulação: PA em ambos os membros, FC, TVJ a 45º, pulsos periféricos, TPC e perfusão periférica, AC. D Disfunção neurológica: avaliar o nível de consciência (AVDN), pupilas e sinais focais. A Acordado V Verbaliza D Reage à Dor N Não reage a estímulos E Exposição: rash, lesões de herpes zóster. Síndromes coronárias agudas procedimento pg.1-5 actualizado em Mar 2013 por Cristina Rosário, Rute Ferreira e Miguel Cortez

2 Exames auxiliares de diagnóstico: ECG, radiografia de tórax, gasimetria arterial, hemograma, bioquímica incluindo marcadores de necrose do miocárdio e ponderar ecocardiografia, ecografia abdominal ou torácica, (Angio)TC do tórax e/ou abdómen. 3. Estratificação de risco A avaliação inicial de um doente com dor torácica aguda deve ser rápida, sistematizada e ter em consideração que existe um conjunto de diagnósticos possíveis que condicionam risco de vida, incluindo síndrome coronário agudo, disseção aórtica, tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco, pneumonia, pneumotórax e rotura esofágica, que tem que ser reconhecidos. Por isso quando se identifica um doente com dor torácica aguda, independentemente da realização prévia de triagem e da existência de protocolos de atuação neste contexto (Via Verde Coronária Intra-hospitalar), deve-se de imediato monitorizar (eletrocardiograma, oximetria de pulso e PA), obter acesso venoso periférico, administrar oxigénio se necessário e efetuar avaliação ABCDE. Se existir compromisso de funções vitais a prioridade é implementar as medidas necessárias à estabilização do doente. Na ausência de instabilidade hemodinâmica ou respiratória deve-se o mais rapidamente possível, no máximo até 10 minutos após a admissão, realizar história clínica focalizada, exame objetivo dirigido e ECG. Neste momento deve ser possível incluir o nosso doente num de vários percursos clínicos distintos cada um associado a risco, orientação diagnóstica e terapêutica distintos: doentes com supradesnivelamento do segmento ST devem ser imediatamente avaliados para terapêutica de reperfusão, preferencialmente por ICP se disponível em tempo útil (ver capitulo Síndromes Coronárias Agudas); doentes que não apresentam supradesnivelamento do segmento ST, mas mesmo assim com risco elevado de evento coronário agudo com base na história clínica (DC conhecida com sintomas típicos), exame objectivo (por exemplo IC ou sopro cardíaco sugestivo de IM presumivelmente de novo ) ou alterações electrocardiográficas (por exemplo infradesnivelamento de ST e/ou inversão da onda T) devem ser admitidos em cuidados intermédios e abordados como provável SCAsSST (ver capitulo Síndromes Coronárias Agudas); doentes que não apresentam supradesnivelamento do segmento ST, mas mesmo assim com risco intermédio - com base na história clínica (mais de 65 anos ou sexo masculino ou DM ou mais de 2 FRCV ou doença aterosclerótica conhecida ou sintomas típicos > 30 minutos sem DC conhecida ou sintomas atípicos > 30 minutos com DC conhecida) e exame objetivo, na presença de ECG não diagnóstico ou risco baixo de evento coronário agudo - com base em dados da história clínica e exame objetivo, na presença de ECG normal ou não diagnóstico, mas cujos sintomas merecem investigação adicional pela possibilidade de estarem relacionados com causa cardíaca, incluindo isquémica, que devem ter um período de monitorização clínica, eletrocardiográfica e doseamento seriado de MNM associado se necessário (disponível) a exames complementares de diagnóstico adicionais (radiografia de tórax, ecocardiograma ou TC por exemplo) preferencialmente antes da alta (eventualmente em situações de baixo risco após a alta); doentes que apresentam um diagnóstico alternativo como causa aparente para a sua sintomatologia e que após realização dos ECD necessários são orientados de acordo com o diagnóstico correspondente. 4. Tratamento O tratamento da dor torácica aguda inclui estabilizar o doente na presença de compromisso de funções vitais; promover o alivio da dor e do desconforto do doente; tratar de acordo com etiologia Síndrome Coronário Agudo (ver capítulo Síndromes Coronárias Agudas) Clínica: dor típica (torácica retroesternal, em aperto, peso ou ardência com irradiação para o pescoço, mandíbula, membros superiores ou para as costas) mas frequentemente atípica (sobretudo em idosos, mulheres e diabéticos); sintomas associados (dispneia, indisposição, diaforese, náuseas, vómitos). Factores de risco: idade, tabagismo, DM, HTA, dislipidemia, DC conhecida, DCV, DAP, drogas (cocaína), história familiar. Exame físico: pode ser normal, nomeadamente na ausência de complicações. ECD: ECG pode ser normal; MNM podem ser negativos (angina instável); radiografia de tórax frequentemente normal na ausência de complicações; ecocardiograma. Tratamento: tratamento inicial inclui morfina, oxigénio se necessário, nitratos e aas; na presença de EAMcSST avaliar de imediato para terapêutica de reperfusão, preferencialmente por ICP se disponível em tempo útil, e administrar inibidor P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel); na presença de SCAsSST avaliar risco cardiovascular e hemorrágico e definir orientação terapêutica mais adequada (invasiva ou não invasiva). Síndromes coronárias agudas procedimento pg.2-5 actualizado em Mar 2013 por Cristina Rosário, Rute Ferreira e Miguel Cortez

3 Dissecção Aórtica (ver capítulo Crise Hipertensiva) Clínica: dor muito severa (lancinante) súbita, mais forte no início com irradiação para a região dorsal; pode ocorrer associada a síncope, SCA, AVC ou isquemia arterial periférica. Factores de risco: HTA, aterosclerose, gravidez, aneurisma da aorta prévio, válvula aórtica bicúspide, coartação da aorta, cirurgia ou cateterismo cardíaco, trauma, doenças do colagéneo (Marfan, Ehlers-Danlos) e doenças inflamatórias com vasculite (sífilis, artrite reumatoide entre outras). Exame físico: depende dos territórios envolvidos - PA elevada, pulsos assimétricos ou variação de pressão arterial > 20 mmhg entre os membros superiores, AC (insuficiência aórtica), sinais de tamponamento cardíaco, défices neurológicos. ECD: ECG (frequentemente normal mas pode apresentar alterações sugestivas de isquemia do miocárdio), radiografia de tórax (alargamento do mediastino em cerca de 80% dos casos mas pode ser normal), angio TC torácico (diagnóstico), ecocardiograma trans-esofágico (limitado às dissecções da aorta ascendente; útil na avaliação de complicações como por exemplo insuficiência aórtica e derrame pericárdico ou tamponamento). Tratamento: tratamento inicial inclui analgesia (morfina), controlo de FC (60 a 80 bpm) e da PA (PA sistólica entre 100 e 120 mmhg); solicitar parecer de Cirurgia Cardio-Torácica ou Cirurgia Vascular - regra geral a disseção tipo A necessita tratamento cirúrgico emergente, a disseção tipo B não complicada pode ser tratada sem intervenção cirúrgica e a disseção tipo B complicada necessita de tratamento cirúrgico (preferencialmente utilizando TEVAR se anatomia favorável) Tromboembolismo Pulmonar (ver capítulo Embolia Pulmonar) Clínica: dor de início súbito, localização variada, geralmente de características pleuríticas; pode-se associar a dispneia, tosse, hemoptise, sintomas de TVP. Factores de risco: extrínsecos (trauma, cirurgia, fractura membros inferiores, cateter venoso central, quimioterapia, contraceptivos orais, imobilidade ) e intrínsecos (insuficiência cardíaca ou respiratória, neoplasia, THS, ACO, TEV prévio, trombofilias, idade, obesidade, insuficiência venosa crónica ). Exame físico: cianose, taquicardia, taquipneia, febre, sinais de TVP. ECD: ECG (S1Q3T3), gasimetria (hipoxemia e hipocapnia, aumento gradiente alvéolo-arterial), radiografia de tórax (oligoémia, sinais de Hampton e Palla); D- Dímeros (elevado valor preditivo negativo em doentes com probabilidade baixa ou intermédia), MNM e BNP (para estratificação de risco), ecocardiograma (estratificação de risco; exclusão de outros diagnósticos; auxilia no diagnóstico na presença de compromisso hemodinâmico), angio-tc torácico (diagnóstico), cintigrafia pulmonar de ventilação perfusão (diagnóstico se angio-tc contraindicado). Tratamento: tratamento inicial inclui administrar oxigénio, aliviar o desconforto do doente e promover estabilização hemodinâmica; tratamento específico depende da avaliação de risco (alto, intermédio ou baixo): hipocoagulação (HBPM ou HnF) - nos doentes de alto risco associada a fibrinólise. Pericardite (ver capítulo Tamponamento Cardíaco) Clínica: dor torácica retroesternal de início súbito, agrava com a inspiração e o decúbito, melhora com a posição de sentado e a flexão anterior do tronco ; frequentemente associada a dispneia; pode associar-se a febre ou síndrome gripal prévio. Factores de risco: neoplasia, uremia, infeção, disseção aórtica, EAM ou procedimento invasivo cardíaco recente, doença do colagénio, fármacos, trauma. Exame físico: pode ser audível atrito pericárdico; procurar sinais sugestivos de Tamponamento Cardíaco (hipotensão, pulso paradoxal, distensão venosa jugular, hipofonese dos sons cardíacos e eventualmente choque). ECD: ECG, MNM (se aumentados: miopericardite), radiografia de tórax (ICT aumentado) ecocardiograma transtorácico (permite confirmar o diagnóstico de tamponamento cardíaco). Tratamento: depende da etiologia; na presença de Tamponamento Cardíaco ponderar pericardiocentese. Pneumonia (ver capítulo Pneumonia Adquirida na Comunidade e Sépsis Grave) Clínica: tosse, expectoração, dispneia, dor torácica pleurítica, febre. Factores de risco: doença estrutural pulmonar (bronquiectasias, neoplasia pulmonar,...), imunodepressão (infeção VIH,...), tabagismo, alcoolismo, contexto epidemiológico. Exame físico: temperatura corporal, estado de consciência, FR e AP, PA e FC, perfusão periférica. ECD: lactato, colheita de produtos biológicos para exame microbiológico, gasimetria, leucograma, PCR, bioquímica (ionograma, índices de função renal e hepática) e radiografia de tórax. Tratamento: onde e como tratar o doente depende da avaliação clinica (incluindo ABCDE) e estratificação individual da gravidade (CURB65 e/ou PSI); iniciar tratamento antimicrobiano empírico o mais precocemente possível após admissão e escolher o fármaco em função da existência de modificadores da etiologia, gravidade, local de tratamento e co-morbilidades; abordagem adequada a contexto de sépsis, sépis grave ou choque séptico. Síndromes coronárias agudas procedimento pg.3-5 actualizado em Mar 2013 por Cristina Rosário, Rute Ferreira e Miguel Cortez

4 Pneumotórax (ver capítulo Pneumotórax) incluindo pneumotórax espontâneo, primário ou secundário, traumático ou iatrogénico Clínica: dor torácica súbita (sobretudo no pneumotórax primário) de características pleuríticas; dispneia (sobretudo no pneumotórax secundário) de intensidade variável. Factores de risco: primário jovens de biótipo longilíneo, tabagismo; secundário: doença das vias aéreas (asma, DPOC, fibrose quística), doenças infecciosas (pneumonia, tuberculose), neoplasias, doenças pulmonares intersticiais e doenças do tecido conjuntivo. Exame físico: expansão torácica diminuída, timpanismo à percussão, desvio contralateral da traqueia e diminuição dos sons respiratórios. ECD: diagnóstico com base na radiografia de tórax; ponderar TC se dúvidas de diagnóstico ou suspeita de doença pleuropulmonar subjacente. Tratamento: na presença de Pneumotórax Hipertensivo (sugerido pela presença de dispneia intensa, cianose, sudorese ou taquicardia com desvio contralateral da traqueia, TVJ, baixo débito cardíaco ou pulso paradoxal) aspiração imediata com agulha 16G montada em seringa inserida na perpendicular á parede torácica anterior ao nível do 2ºEI na LMC; nas outras situações orientação terapêutica (vigilância versus aspiração) depende da gravidade (ABCDE), tipo (primário ou secundário) / tamanho (< ou > 2 cm) do pneumotórax e antecedentes de pneumotórax prévio. Mediastinite (ver Sépsis Grave) Clínica: dor torácica retroesternal e epigástrica, súbita e intensa, frequentemente com irradiação dorsal e para o ombro esquerdo; disfagia, vómito com ou sem hematemese, melenas; dispneia. Factores de risco: frequentemente associada a rotura esofágica (síndrome Boerhaave, tóxicos, fármacos, úlcera de Barret, úlcera infecciosa, neoplasia, corpo estranho, manipulação do esófago nomeadamente EDA com realização de técnica terapêutica) e em mais de 90% das situações iatrogénica. Exame físico: temperatura corporal, estado de consciência, FR e AP, PA e FC, perfusão periférica; enfisema subcutâneo, crepitações na área esternal, rigidez do abdómen superior e dor ou tensão à palpação cervical. ECD: radiografia de tórax (pneumomediastino); esofagograma; TC ou RM. Tratamento: iniciar tratamento o mais precocemente possível (SNG em aspiração, dieta zero, nutrição parentérica total, fluidoterapia iv, antibioterapia de largo espectro e analgesia eficaz preferencialmente com opioides); abordagem adequada a contexto de sépsis, sépsis grave ou choque séptico; decidir tratamento conservador ou cirúrgico (consultadoria de Cirurgia Geral) consoante etiologia, local de perfuração, tempo de evolução e extensão do processo infeccioso 5. Objetivos a monitorizar / Critérios de avaliação da resposta ao tratamento Monitorizar estabilidade clinica, nomeadamente se existiu compromisso de funções vitais. Monitorizar alívio da dor e desconforto do doente. Avaliar resposta ao tratamento de acordo com a etiologia. 6. Bibliografia Eric D, Aures C and Nicolas D. Chest pain and chest pain units. ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care Abreviaturas / glossário: AP Auscultação Pulmonar; AC Auscultação cardíaca; ACO Anticonceção Oral; AVC Acidente Vascular Cerebral; BNP B type Natriuretic Peptide; DAP Doença Arterial Periférica; DC Doença Coronária; DCV Doença Cerebrovascular; DM Diabetes Mellitus; DPOC Doença Pulmonar Obstrtutiva Crónica; DRGE Doença de Refluxo Gastro-esofágico; ECD Exames Complementares de Diagnóstico; EAM Enfarte Agudo do Miocárdio; EAMcSST EAM com supradesnivelamento de ST; EDA Encoscopia digestiva Alta; EI Espaço Interccostal; ETE Ecocardiograma Trans-esofágico; FC Frequência Cardíaca; FR Frequência Respiratória; FRCV Fatores de Risco Cardiovascular; HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular; HNF Heparina não Fracionada; IC Insuficiência Cardíaca; ICP Intervenção Coronária Percutânea; ICT Índice Cardio Torácico; LMC Linha Médio-clavicular; MNM Marcadores de Necrose do Miocárdio; PA Pressão Arterial; RM Ressonância Magnética; SCA Síndrome Coronário Agudo; SCAsSST Síndrone Coronário Agudo sem spradesnivelamento de ST; SNG Sonda Naso-gástrica; TC Tomografia Computorizada; TEP Tromboembolismo Pulmonar; TEV Tromboembolismo Venoso; TEVAR Tratamento Endovascular da Aorta Torácica; TPC Tempo de Preenchimento Capilar; TSH Terapêutica de Substituição Hormonal; TVJ Turgescência Venosa Jugular; TVP Trombose Venosa Profunda; Síndromes coronárias agudas procedimento pg.4-5 actualizado em Mar 2013 por Cristina Rosário, Rute Ferreira e Miguel Cortez

5 Síndromes coronárias agudas procedimento pg.5-5 actualizado em Mar 2013 por Cristina Rosário, Rute Ferreira e Miguel Cortez