Dor Torácica. Bárbara Ximenes Braz

Transcrição

1 Dor Torácica Bárbara Ximenes Braz

2 Objetivo principal: Confirmar ou afastar a hipótese de Doença Coronariana (IAM é a 2ª maior causa de óbito no País).

3 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

4 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

5 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO: Dor por isquemia do miocárdio Localização: retroesternal ou precordial, podendo irradiar para MSE(face cubital), epigástrio, dorso, pescoço, mandíbula e até MSD.

6 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO: Sensação de peso ou aperto no precórdio, limites mal caracterizados.

7 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO: Duração < 5min. Fatores desencadeantes: esforço, emoções, frio, refeição copiosa. Melhora com repouso e vasodilatadores sublinguais.

8 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO: SINAL DE LEVINE: punho cerrado sobre o precórdio.

9 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO Classificação Funcional: I - Apenas aos grandes esforços II - Presente em atividades habituais, aos esforços moderados III - Freqüente em atividades habituais, aos pequenos esforços IV - Incapacidade de realizar atividades habituais

10 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO: Equivalentes Anginosos: dispnéia e fadiga, causadas por insuficiência coronária, sem dor precordial Isquemia Silenciosa: ausência de dor em isquemia do miocárdio, acomete Diabéticos e Idosos.

11 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO Grupos: 1. Angina Estável Dor fugaz, de fatores desencadeantes constantes e que mantém-se inalterada em intensidade por longos períodos Manifestação típica de Insuficiência Coronária Crônica Dor precordial típica: esforços físicos Dor precordial atípica: não relacionada a esforços ou muito localizada(pontada/agulhada)

12 Causas Cardiovasculares ANGINA DE PEITO Grupos: 2. Angina Instável: Piora na ausência de esforço ou de IM. Obstrução crítica de coronária (>70%) Vasoespasmo de coronária(supra ST) Variante de Prinzmetal

13 Causas Cardiovasculares ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO: Causas: Diminuição da oferta de O2: Aterosclerose coronária Trombose, embolia ou vasoespasmo SCA(infarto e angina instável) Placa de ateroma ou estenose aórtica redução do fluxo angina de peito Insuficiência Coronária agravada por hipóxia e anemia

14 Causas Cardiovasculares ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO: Causas: Aumento do Consumo de O2 pelo miocárdio: Esforço físico Hipertrofia do Miocárdio Primária(miocardiopatia hipertrófica) Secundária ao incremento da pós carga (HAS e estenose aórtica)

15 Causas Cardiovasculares ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO: Fatores que precipitam a Isquemia Cardíaca FC Tensão Ventricular Esq. ( PA ou dilatação ventricular) Contratilidade Cardíaca (descarga adrenérgica) Diagnóstico: ECG de esforço com alterações específicas

16 Causas Cardiovasculares INFARTO DO MIOCÁRDIO: Dor referida como facada, de localização e irradiação semelhantes à angina, porém mais intensa e prolongada Pode estar associada a hiperatividade simpática(palidez e sudorese), insuficiência cardíaca(dispnéia), náuseas, vômitos e outros. Duração: > 30 min. Geralmente não precedido de fatores desencadeantes Fatores de risco coronários e aterosclerose Infarto sem dor(diabéticos e idosos) ou com localizações atípicas(idosos epigástrica, etc.)

17 Causas Cardiovasculares INFARTO DO MIOCÁRDIO: Exame clínico inespecífico: raros sopros (CIV, insuficiência mitral) Diagnóstico: ECG: Supra ST e ondas Q indicativas de necrose Aumento da concentração sanguínea de marcadores (CK-MB, troponina, mioglobina, etc.)

18 Causas Cardiovasculares DISSECÇÃO DE AORTA: Dor súbita e forte no trajeto da aorta, medioesternal irradiada para pescoço, dorso(na região interescapular) e MMII. Paciente geralmente com HAS Alta mortalidade

19 Causas Cardiovasculares DISSECÇÃO DE AORTA: Exame clínico: Sopro diastólico(insuficiência de valva aórtica) e diminuição de pulsos em membros Diagnóstico: Confirmado por Ultrassom e arteriografia. Suspeita de IAM afastada por dosagem de enzimas.

20 Causas Cardiovasculares ESTENOSE AÓRTICA VALVAR E MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: Dor precordial aos esforços, de natureza isquêmica, semelhante à angina Sopro sistólico ejetivo no precórdio PROLAPSO DE VALVA MITRAL: Angina atípica Sintomas de ansiedade

21 Causas Cardiovasculares PERICARDITE: Dor retroesternal que piora com inspiração e tosse Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço(irritação da pleura diafragmática) Derrame pericárdico: alívio sentado e inclinado para a frente. Diagnóstico: Ausculta de atrito pericárdico (pode desaparecer no derrame pericárdico) Ecocardiograma

22 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

23 Causas Pulmonares e Pleurais Dor Pleurítica: Hemitórax Sensação de peso, pontada ou facada Piora com tosse e inspiração profunda. Pode irradiar ombro e pescoço do mesmo lado quando atinge a superfície diafragmática da pleura Diagnóstico: Exame Clínico Radiografia de tórax

24 Causas Pulmonares e Pleurais Mais freqüentes: Pneumotórax: dispnéia Pneumonia: indica que a inflamação acometeu um lobo ou segmento inteiro, até as pleuras Pleurites (pleura parietal) TEP, Hipertensão pulmonar aguda: dispnéia Traqueobronquites: dor na linha mediana, do pescoço ao esterno Tosse: dor muscular, bilateral e simétrica, na face anterior ou posterior do tórax, após tosse persistente

25 Causas Pulmonares e Pleurais Hipertensão Pulmonar: dor desencadeada por esforço físico e aliviada com repouso e oxigenoterapia DPOC e Asma Brônquica: dor por esforço muscular Neoplasias pulmonares: dor por comprometimento pleural ou por metástases ósseas no gradeado costal.

26 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

27 Causas de Dor na Parede Torácica Neuromusculoesqueléticas (processo inflamatório, degenerativo, traumático ou infeccioso.) Dores que geralmente pioram com compressão local ou movimentação. Exames radiológicos: dores osteoarticulares X dor pleurítica.

28 Causas de Dor na Parede Torácica SÍNDROMES DOS DESFILADEIROS TORÁCICOS: Dor, parestesias e alterações vasomotoras por compressão do feixe vasculonervoso nas vias de saída torácica. Causas: tração mecânica por fraqueza muscular, obesidade, mamas grandes, vícios posturais, bandas cervicais e hipertrofias musculares. Diagnóstico: diminuição da intensidade do pulso associada a sintomas durante a manobra de Adson.

29 Manobra de Adson: Vídeo Link do vídeo acima: Com monitoramento do pulso radial, o paciente faz a rotação da cabeça para o lado examinado. Depois, o paciente estende a cabeça e inspira profundamente, prendendo a respiração, enquanto o examinador faz rotação externa e extensão do ombro do paciente. Resultados positivos vêm de ausência ou diminuição do pulso radial, associada a sintomas, e podem ser indicativos de Síndrome de Saída Torácica.

30 Causas de Dor na Parede Torácica Costocondrite: SÍNDROME DE TIETZE Dor persistente na região esternal, com edema e calor locais e provas inflamatórias positivas. Fraturas de costela: dor acentuada, que piora com palpação e respiração Espasmos musculares: paciente fica em posição antálgica.

31 Causas de Dor na Parede Torácica Afecções de coluna (espondiloartrose, hérnia de disco cervical e espondilite anquilosante): compressão de raízes nervosas dor em 1 ou mais dermátomos Afecções dos ombros (bursistes, tendinites, artrites): dor pode irradiar para tórax

32 Causas de Dor na Parede Torácica Herpes zoster: Dor por neurite intercostal Diagnóstico: lesões cutâneas após alguns dias Tratamento: analgésicos e antivirais (aciclovir, famciclovir, valaciclovir, etc.) Neuralgia pós-herpética: 10% dos casos.

33 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

34 Causas Gastrointestinais Sintomas dispépticos, relacionados à ingestão de alimentos. Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta Us de Abdome Refluxo Gastroesofágico funcional(sem alteração endoscópica: diagnóstico por teste terapêutico com medicação anti-refluxo

35 Causas Gastrointestinais Esofagite de Refluxo ou Espasmo Esofágico: dor retroesternal, acompanhada de sintomas dispépticos. Hérnia de Hiato e Refluxo Gastroesofágico (independente de esofagite): sintomas pioram à noite ou ao deitar-se após refeições. Úlcera péptica, colecistopatia e pancreatite: dor epigástrica ou na base do tórax Processos abdominais com comprometimento diafragmático: dor pode irradiar para o ombro

36 Etiopatogenia Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torácica Causas Gastrointestinais Causas Psiquiátricas

37 Causas Psiquiátricas Até 10% dos atendimentos de dor torácica Sintomas relatados de diversas formas(queimação, aperto, facada...) Costumam durar mais de 30 min. ECG pode deixar dúvidas! Transtorno de ansiedade hiperventilação alterações em ST e T

38 Causas Psiquiátricas Diagnóstico Diferencial: Paciente jovem, Ausência de fatores de risco cardiovasculares, Padrão atípico da dor, História prévia de depressão, Somatização, Fobias, Etc. Tratamento: Terapia cognitiva comportamental e intervenções de grupo Terapia farmacológica voltada para a doença de base (antidepressivos, ansiolíticos).

39 Casos Clínicos CASO 1: Mulher de 68 anos de idade, há meses com queixa de opressão da região precordial ao deambular rápido e subir escada. Refere diabetes leve controlado com dieta e colesterol elevado. Exame clínico sem anormalidades e ECG normal. Foi solicitado teste ergométrico. Diagnóstico: Angina estável.

40 Casos Clínicos CASO 2: Paciente de 72 anos com dor contínua no hemitórax esquerdo sem fator de melhora. Exame clínico, ECG e radiografia simples de tórax não esclarecem diagnóstico. A paciente é dispensada com prescrição de analgésicos. Retorna no dia seguinte com erupção eritematovesicular na região correspondente à dor. Diagnóstico: Herpes zoster.

41 Casos Clínicos CASO 3: Ao exame, paciente apresenta importante dor à digitopressão da borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem abaulamentos ou retrações. Refere episódios de dor torácica semelhantes nos últimos dois anos, todos evoluindo com melhora espontânea após alguns dias. Restante do exame físico normal, ECG e RX de tórax normais. Diagnóstico: costocondrite

42 Casos Clínicos CASO 4: Estudante de 19 anos, esportista e assintomático até o momento, procura o hospital com queixa de dor súbita no hemitórax direito, contínua e sem fatores de melhora ou piora,acompanhada de dispnéia aos esforços. Exame clínico do tórax revelou diminuição da expansibilidade, frêmito toracovagal diminuído, ausência de macicez à percussão e sons respiratórios diminuídos à ausculta no pulmão direito. Diagnóstico: Pneumotórax.

43 Casos Clínicos CASO 5: Paciente de 3 anos, obeso e muito ansioso, queixa-se de dor retroesternal que iniciou há um mês. Dor ocorre quase diariamente, após esforço pós-refeições e piora à noite, ao deitar-se. Nega tabagismo e doença cardíacas na família. ECG de repouso e teste ergométrico normais. Dosagens de colesterol, glicose e triglicérides no limite superior da faixa de normalidade. Diagnóstico: Refluxo gastroesofágico.

44 Casos Clínicos CASO 6: Paciente de 50 anos, administrador de empresas, hipertenso e tabagista, com antecedentes familiares de cardiopatia e morte súbita, assintomático até o momento. Apresenta forte dor precordial súbita, sem fatores de melhora ou piora, duradoura, acompanhada de palidez e mal-estar. Constatou-se hipotensão arterial. ECG com alterações típicas e dosagem sanguínea de CKMB elevada. Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio.

45 Casos Clínicos CASO 7: Paciente de 26 anos, sexo feminino, com quadro febril, inicialmente tratado como gripe, começa a apresentar dor no hemitórax direito que piora com tosse e inspiração profunda. Exame clínico revela semiologia de condensação pulmonar. Radiografia de tórax mostra velamento homogêneo do lobo inferior do pulmão direito. Diagnóstico: Pneumonia.

46 Casos Clínicos CASO 8: Hipertenso de 55 anos, com dor retroesternal acentuada irradiada para o dorso. Ao exame clínico, apresenta PA de 150x40mmHg no braço esquerdo e 100x80mmHg no direito, pulso radial direito diminuído, sopro diastólico de intensidade ++ em área aórtica. ECG e dosagem de enzimas não confirmaram IAM. Solicitados radiografia de tórax e Ecocardiograma, mas não foram realizados pois o paciente teve parada cardíaca súbita e irrecuperável. Diagnóstico: Dissecção de Aorta.

47 Obrigada!