DOENÇAS DA COLUNA CERVICAL

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira DOENÇAS DA COLUNA CERVICAL A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão, audição, olfato) e o tronco. Entre suas principais funções suporte e movimentação da cabeça bem como proteção das estruturas do sistema nervoso e vasculares. A coluna combina força (tubo ósseo vertebral) e movimentação, que é realizada por meio de um complexo sistema articular (discos, ligamentos intervertebrais e articulações interapofisarias posteriores). Para seu funcionamento adequado existe equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade, sendo que qualquer disfunção desse equilíbrio desencadeia dor no pescoço. A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos. CERVICALGIA Define-se como cervicalgia uma síndrome de causas diversas que se manifesta por dor e rigidez transitória na região da coluna cervical, na maioria das vezes auto limitada. Acomete 10 a 18% de uma população adulta em alguma fase da vida, tendo maior incidência no sexo feminino.esta síndrome é relacionada a certas profissões ( serviços manuais e pesados ) e ao grau de escolaridade, apresentando pouco absenteísmo (falta) no trabalho. Os sintomas geralmente são causados por um espasmo muscular e/ou tração de suas raízes nervosas sendo que déficit neurológico é constatado em menos de 1% dos casos. A presença de dor cervical crônica pode ocorrer após uma lesão do "chicote" ou quando associada a manifestações psicossomáticas (depressão), A dor atribuída aos problemas de origem postural é discutível e somente reconhecida quando o individuo submete o pescoço a flexão extrema e prolongada. Classificação Existem dois tipos diferentes de dores na região cervical. Uma relacionada às patologias da própria estrutura da coluna e outra às afecções situadas nas suas proximidades, porém com manifestações clínicas na região cervical. 1

2 Entre as dores relacionadas às patologias em sua estrutura destacamos: degenerativas (artrose ossificação ligamentar idiopática); mecânico-posturais (posturas viciosas, seqüelas neurológicas); traumáticas ( hérnias discais, lesão do "chicote" e fraturas) ; infecciosas ( bacterianas, micóticas); malformações congênitas; inflamatórias ( artrite reumatóide do adulto,artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante ), metabólicas (osteoporose), neoplásicas ( metástases ósseas, mieloma múltiplo) e ainda a afecções no interior da duramater ( meningioma, neurinoma, abcesso, meningite). Entre as dores decorrentes do acometimento de estruturas na sua vizinhança (dor referida), temos: disfunção da articulação temporomandibular, gânglios, tireoidite, faringite, carcinoma de laringe, traqueíte, aneurisma dissecante da aorta, inflamação da carótida, infarto do miocárdio, angina pectoris e a pericardite. AFECÇÕES DEGENERATIVAS E TRAUMÁTICAS O disco intervertebral é constituído pelo núcleo pulposo (semelhante a um gel) e o anel fibroso, tendo como funções, amortecer impacto, receber e distribuir pressões. A partir da 3ª década da vida, ocorrem modificações bioquímicas no disco devido a vários fatores (perda de sua capacidade em distribuir cargas), que facilitam fissurações no anel, favorecendo a insinuação do gel entre as fibras, causando como conseqüência protrusão e/ ou hérnia discal. Com o tempo pode-se notar também a formação de osteófitos (bicos de papagaio) nas margens do corpo vertebral, nas articulações zigoapofiseais e ainda espessamento do ligamento amarelo. O quadro clínico é variável, sendo que a sua manifestação ocorrerá de acordo com as estruturas nervosas e vasculares afetadas pelas alterações degenerativas. Cervicobraquialgia São ocasionadas pelas protrusões postero-laterais ou foraminais do disco intervertebral. A cervicalgia ocorre devido à irritação do plexo sensitivo raquidiano, enquanto que a braquialgia (radiculopatia) pelo contato ou compressão da raiz nervosa pelo disco comprometido ou pelo osteófito. Na estenose do forame intervertebral as raízes nervosas são submetidas a ações mecânicas ( tração e compressão) e biológicas ( distúrbios vasculares, edema, isquemia e irritação química), com os diferentes sintomas clínicos. A extensão do pescoço promove aumento da estenose (compressão), agravando os sintomas. 2

3 QUADRO CLÍNICO Geralmente a dor é insidiosa, em poucas vezes súbita e frequentemente relacionada aos movimentos bruscos do pescoço, melhorando em repouso e piorando durante a movimentação. Em situações em que ocorre aumento da pressão liquórica e a dígito pressão das apófises espinhosas. Pode ser observado espasmo muscular e pontos de gatilho. A radiculopatia manifesta-se pela irradiação da dor para o membro superior e/ou região superior do tórax, com fenômenos sensitivos e/ou motores. Os sensitivos se manifestam por parestesias e os fenômenos motores por fraqueza e alterações de reflexos correspondente a raiz afetada. O comprometimento da raiz, geralmente é unilateral, seguindo a distribuição do dermátomo correspondente. As principais raízes afetadas são a C5 ( nível C4/C5), C6( nível C5/C6), C7( nível C6/C7) e C8( nível C7/D1). DIAGNÓSTICO O diagnóstico depende de uma história detalhada, antecedentes pessoais e familiares, exame clínico geral, exame reumatológico, neurológico e a seguir segundo o raciocínio médico, são solicitados exames subsidiários. EXAMES SUBSIDIÁRIOS 1. RX Simples Indicado para indivíduos com mais de 50 anos, apresentando manifestações neurológicas e falhas do tratamento clínico convencional. São solicitadas posições: frente, perfil (neutra, flexão, extensão), oblíquas esquerda/direita. As imagens permitem observar redução do espaço discal e osteófitos, porém sua relevância e discutível, pois na maioria dos casos não se observa correlação entre imagem e sintomas. A dor radicular com radiografias simples pouco significativas, podem sugerir hérnia de disco cervical. 2. Tomografia Computadorizada Está indicada no estudo de doenças ósseas, sendo que as imagens revelam espondilose e osteófitos nas bordas vertebrais e nas articulações zigoapofisárias. Também útil para medir o 3

4 canal vertebral e o forame de conjugação. Podem ser observadas imagens patológicas em pacientes assintomáticos. 3. Ressonância Magnética Opção preferencial para detecção de patologias de partes moles tais como hérnia de disco e tumores. Estudos realizados em 100 pacientes com doenças na laringe, sem queixas clinicas relacionados a coluna cervical, evidenciaram 20% de lesão discal em pacientes entre anos e 57% com mais de 64 anos. 4. Mapeamento Ósseo com TC 99MC É útil para a pesquisa de metástases ósseas (pulmão, mama, próstata, tireóide, rim) e nas infecções e inflamações do disco (discite). 5. Exames de sangue: reações da fase aguda São solicitadas a velocidade de hemossedimentação, que aumenta em processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos e a proteína C reativa (PCR), mais sensível, que se eleva nas mesmas afecções. 6. Eletroneuromiografia Exame solicitado para comprovar uma radiculopatia e/ou informações diagnósticas e prognósticas sobre a raiz nervosa. Determina em algumas situações o nível da raiz comprometida, que apresenta anormalidades anatômicas ou funcionais. Não é específica, pois em alguns pacientes submetidos a cirurgia não foi encontrada correlação entre o nível indicado pelo exame e o nível encontrado na cirurgia. É útil quando os achados clínicos e de imagem não permitem localização do nível da compressão e também para o diagnóstico diferencial com afecções de nervos periféricos como a síndrome do túnel do carpo, processos do sistema nervoso periférico e central, além de possibilitar a caracterização entre um processo crônico e agudo. CRITÉRIO DIAGNÓSTICO Para o diagnóstico faz-se necessária história clínica compatível, confirmação radiológica e concordância clínico-radiológica. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com síndrome do 4

5 desfiladeiro da subclávia, síndrome de Pancoast (câncer do ápice do pulmão), síndrome do túnel do carpo e a periartrite calcárea do ombro. TRATAMENTO O tratamento indicado na grande maioria dos casos é clínico, utilizando-se medicamentos (meios farmacológicos) e medidas não farmacológicas. Entre os farmacológicos temos os medicamentos analgésicos (simples e narcóticos), antiinflamatórios não hormonais, antiinflamatórios hormonais ( corticóides ), relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos ( amitriptilina e nortriptilina). Infiltrações periradiculares (foraminal), quando houver compressão da raiz nervosa, no recesso lateral ou no forame de conjugação (foraminal).e nas articulações zigoapofisárias, com corticoesteroides, guiadas por tomografia computadorizada são indicadas, com melhora em até 50 a 70% dos casos e remissões por até 3 anos. As infiltrações podem ser realizadas em um número Máximo de três vezes. Entre as medidas não farmacológicas, o colar cervical tem indicação específica, pois reduz o espasmo do músculo eretor da coluna, devendo ser utilizado por períodos curtos de 2 a 3 horas, por 2 semanas no máximo. Quanto à fisioterapia o ultra-som, bolsas de calor e frio, massagens e exercícios de fortalecimento, também podem ser úteis. A neurotomia percutânea por radiofreqüência na artrose da articulação zigoapofisária raramente é indicada. O tratamento cirúrgico raramente é indicado, estando reservado quando ocorrer falha do tratamento clínico bem conduzido por um mínimo de 2 meses e quando houver persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de cervicobraquialgia. CERVICALGIA CRÔNICA ASPECTOS GERAIS A síndrome da dor crônica é diagnosticada em pacientes com história clinica não convincente. Em geral, são indivíduos com problemas familiares, que podem apresentar depressão, ansiedade, hostilidade e disfunção sexual. Na sua vida diária, mostram dificuldades no trabalho e medo exagerado de atividade física, tendo falta de condicionamento físico, atrofia muscular, 5

6 rigidez e espasmo, postura inadequada. Por vezes, estão a procura de benefícios previdenciários e problemas trabalhistas, visando ganhos secundários. TRATAMENTO A principal ferramenta utilizada no tratamento consiste na conscientização e apoio psicológico ao paciente. O repouso deve ser de curta duração, sendo estimulado o retorno precoce às atividades. Entre os medicamentos a serem utilizados, analgésicos não narcóticos, e antiinflamatórios não hormonais, sendo contra-indicado o corticoesteróide. Antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e nortriptlina, diazepínicos e relaxantes musculares como: o clonazepan podem ser úteis. Medidas de relaxamento como, massagens, exercícios de alongamento, banhos quentes, hidroterapia e acupuntura, podem ser utilizados, porém sempre devemos estimular o condicionamento físico. 6