An#coagulantes e an#plaquetários no perioperatório, inclusive de cirurgia de catarata e implante dentário. Dra. Daniela Calderaro

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1 An#coagulantes e an#plaquetários no perioperatório, inclusive de cirurgia de catarata e implante dentário Dra. Daniela Calderaro

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3 Efeito rebote da suspensão AAS Sangramento AAS aumenta sangramento em 50%, mas sem aumento de sangramentos graves, exceto neurocirurgia e RTU prostata Burger,W et al. J Intern Med (5):

4 Oscarsson A e cols. Br J Anaesth 2010; 104:305-12

5 troponina+ MACE 30d % % 3,7 AAS P=0,10 9 placebo ,8 AAS P=0,02 9 placebo Operações de risco intermediário ou alto, exceto vascular (julgaram anti-ético randomizar,mantiveram AAS para todos da vascular). AAS 75mg x placebo 220 pacientes: +/- 72ª, 68% DAC, 22% DCV. (previsão inicial de inclusão de 540 pctes) Oscarsson A e cols. Br J Anaesth 2010; 104:305-12

6 Análise da agregabilidade plaquetária frente ao ácido araquidonico distribuida em quartis. Pacientes no 4- quartil apresentaram praticamente o dobro de eventos CV que os pacientes nos quartis inferiores: 35% X 18.54%; p= Por outro lado, não houve relação entre Aggr plaquetária e eventos hemorrágicos (p =0.422). Eventos CV e hemorrágicos de acordo com os quartis de aggr plaquetária ao AA 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% CV events hemorrhagic events 20,00% 10,00% 0,00% 1 quartile (0-1.0 Ω) 2 quartile ( Ω) 3 quartile ( Ω) 4 quartile (>11Ω) AA platelet aggregability Calderaro, D. J Vasc Surg Dec;58(6):1593-9

7 Therapies targeted at inhibiting various platelet receptors. Oprea A D, and Popescu W M Br. J. Anaesth. 2013;111:i3- i17 The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

8 Cirurgia vascular e dupla anti-agregação Stone D. J Vasc Surg 2011; 54:779.

9 Algorithm for perioperative management of antiplatelet therapy. Oprea A D, and Popescu W M Br. J. Anaesth. 2013;111:i3- i17 The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

10 I Diretrizes de anti-agregantes e anticoagulantes da SBC Recomendações para o uso do tirofiban como ponte no perioperatório: Grau de Recomendação IIb Pacientes que serão submetidos a operações de urgência com risco de sangramento intermediário ou alto portadores de Stent farmacológico há menos de 1 ano com fatores de risco para trombose do Stent (nível de evidência C) Pacientes que serão submetidos a operações de urgência com risco de sangramento intermediário ou alto portadores de Stent farmacológico há menos de 1 ano quando for necessário a suspensão simultânea da aspirina e do clopidogrel. (nível de evidência C)

11 PROTOCOLO N=30 AAS- todos os dias; Clopidogrel- suspenso 5 dias pré-op; reinício assim que possível (com novo ataque) Tirofiban- inicio no dia seguinte da suspensão clopidogrel; suspender a infusão 4 horas antes do procedimento (se Clearance de creatinina < 30, suspender 8 horas antes);reiniciar 2 horas após a cirurgia (inclusive bolus) e manter até 6 horas depois de reiniciado clopidogrel.

12 anticoagulantes

13 Manejo da anticoagulação Risco de TE Prótese valvar mecânica FA TEV ponte heparina Alto >10% ano TEA >10% mês TEV Mitral Aór?ca an?ga AVC/AIT < 6m CHADS 2 5 ou 6 AVC/AIT < 3m Doença valvar TEV < 3m Trombofilia grave Def. prot C/S/ an?trombina Ac an?fosf individualizar Moderado 5-10% ano TEA 4-10% mês TEV Aór?ca nova com FR para AVC* CHADS 2 3 ou 4 TEV 3-12m TEV recorrente Trombofilia Câncer a?vo Suspensão transitória Baixo <5% ano TEA >2%mês TEV Aór?ca nova sem FR para AVC CHADS 2 0 a 2 Sem AVC/AIT TEV > 12m *FR=FA,AVC/AIT prévios, HAS,DM,IC,idade>75a Douketis JD e cols. ACCP Gudeilines. Chest 2012;141(2): 326s-350s

14 Operar na vigência de anticoagulantes?

15 10% sangramento: auto-limitado; subconjuntival

16 operações de catarata: ev. Entrevista 7 dias Varfarina: 734 pacientes; mantida em 526 (71,7%) AAS: 4340 pacientes; mantida em 3363 (74,5%) Exame em 24hs para 7231 pacientes: 55% com bl retrobulbar. Sangramentos: 2.3/1.000 hem retrobulbar ao todo. AAS mantido(n= 920): 2.2/1.000 hem retrobulbar Varfarina mantida(n=136): 7.4/1.000 hem retrobulbar Katz J. Ophtalmology 2003;

17 Maior medo: anestesia retrobulbar; Considerar procedimento com sedação e anestesia tópica/ Anestesia geral 40 pacientes, 51 procedimentos An. Tópica, sem sangramento

18 Cirurgia odontológica 32 pacientes com varfarina 71 pacientes com AAS 103 pacientes controle INR hs pré-op <3,5; (até 3 extrações dentárias, ou tratamento periodontal, ou drenagem de abscesso, ou até 3 implantes). Transamin 5% de 6/6hs (bochecho), por 5 dias Apenas sangramento minor: resolve em casa com compressão local Broekema F. British Journal of Oral and Maxilofacial Surgery 2014; e15-19

19 Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

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21 É possível operar com NOAC? Procedimentos com baixo risco de sangramento: de pele ou extração dentária, por ex., considerar manter o tratamento com rivaroxabana Evitar a intervenção no pico de atividade da droga (2-4 hs após a dose) Turpie AGG. Thromb Haemost 2012; 108:

22 Operação de urgência Não há recomendação para o uso profilático de Complexo Protrombínico ou Fator VII recombinante para pacientes que fazem uso dos novos anicoagulantes orais e necessitam cirurgia de urgência, a menos que já apresentem sangramento grave. Avaliar risco X benefício de operar nas 1-as 24 hs após a ultima dose