Reijâne Alves de Assis Abril de 2012

Transcrição

1 Quando e como reverter pacientes em uso de antiagregantes e anticoagulantes. Qual a melhor conduta frente a situações de risco hemorrágico? Agentes hemostáticos x transfusão de hemoderivados Reijâne Alves de Assis Abril de 2012

2 Conflitos de interesse: Nada a declarar

3 Antagonistas de Vitamina K Reversão em situações de risco hemorrágico Novos anticoagulantes orais Como lidar com as situações de emergência Antiagregantes Quando suspender? Tratamento expectante x tratamento transfusional

4 Antagonistas da Vitamina K (AVK) usuários/1000 habitantes países ocidentais 1% população Europa Complicações da anticoagulação Riscos de sangramento: 0,5%/ano 2% clinical trials/ 1-7% estudos de Cohort Hemorragia intracraniana: 0,2%/ano 60% dos casos de hemorragia intracraniana morte Levi, M. J Thromb Haemost 2009; 7(suppl.1):103-6 Levi M. Blood 2008; 11 (9): Wiedermann, C. Thrombosis Research 2008;122:(2)S13-S18

5 Fatores de risco para sangramento com anticoagulante oral Fatores de Risco Idade risco > em pacientes idosos Sexo risco > em mulheres Tempo com anticoagulante Risco mais alto no primeiro ano INR alvo - maior INR atual - alto Indicação doença arterial Sangramento gastrointestinal prévio Doença cerebrovascular Hipertensão Alcoolismo Doença hepática Makris M, Watson HG. Br J Haematol. 2001; 114:

6 Intensidade da anticoagulação Risco de hemorragia dobra, a cada 1 unidade de aumento do INR INR > 4,5 sangramentos RR: 5.96 ( CI 95%) Risco de sangramento em relação ao INR Eventos por 100 pacientes-ano Todos os sangramentos 0 Sangramentos graves 1 2-2,9 3-4,4 4,5-6,9 >7 RNI Makris M. J Thromb Trombolysis 2010; 29: Levi, M. J Thromb Haemost 2009; 7(suppl.1):103-6 Wiedermann, C. Thrombosis Research 2008;122:(2)S13-S18

7 Uso de medicações concomitantes Polifarmácia (>7 medicações = OR: 6.14 em relação a <7 medicações) Uso de AAS, clopidogrel, AINES, amiodarona, antibióticos Makris M. J Thromb Trombolysis 2010; 29: Levi, M. J Thromb Haemost 2009; 7(suppl.1):103-6

8 Duração da anticoagulação Risco émaior nos primeiros 90 dias de ACO (RR:1.75) 30 dias -3 x maior Fatores relacionados ao paciente Polimorfismos gênicos P450/CYP2C9 e do complexo epoxido redutase da Vit K (VKORC1) Comorbidades: Insuficiência hepática e renal, malignidade (risco 21,6/100pts/ano x 4,6/100pts/ano), hipertensão, diabetes, uso de álcool Idade: idosos Risco hemorrágico 2 x maior Makris M. J Thromb Trombolysis 2010; 29: Levi, M. J Thromb Haemost 2009; 7(suppl.1):103-6

9 Estudo caso-controle: pacientes em uso de AVK 993 pacientes admitidos por sangramento x 993 pacientes admitidos para tratamento de infecções 40% dos pacientes com quadro hemorrágico não seriam elegíveis para participar de um trial clínico x 23% dos controles

10 Sangramentos maiores Sangramento fatal Hemorragia que provoca queda de Hb 2g/L Sangramento com necessidade de transfusão de 2 ou mais CH Sangramento em SNC, retroperitoneal, intraocular (causando cegueira), hemorragia articular, necessidade de cirurgia ou procedimento intervencionista para cessar sangramento Sangramentos menores (demais) Epistaxe, gengivorragia, hematomas, sangramentopós traumas menores Denas G. J Thromb Thrombolysis 2009, 27:340-47

11 Sem evidência de sangramento Não usar Vitamina K CHEST 9 th Ed ACCP Feb/2012 CPP preferível ao PFC + uso adicional de vitamina K Ansell J, Chest 2008;133;160S-198S Douketis et al. Perioperative Manegement of Antithrombotic Therapy. CHEST, 2012, 141(2) Suppl : 14S

12 Baixas doses de vitamina K oral (1,0-2,5mg) são tão eficientes quanto IV e suficientes para reduzir INR para nível terapêutico Vitamina K IV-efeito mais rápido (usar quando VO estiver prejudicada) INR:6-10 INR>10 Em 24 hs níveis de INR pós Vit K VO ou IV são semelhantes Lubetsky A,Arch Intern Med. 2003;163: Makris M. J Thromb Trombolysis 2010; 29:

13 Makris M. J Thromb Trombolysis 2010; 29:

14 Administração de vit K (pode ser oral) ou IV se precisar de correção mais rápida. Bochecho ou pasta com antifibrinolíticos (ac tranexâmico) Dentali, Hematology (ASH) 2008:

15 Rápida reversão: Vitamina K IV (5 a 10mg) dar sempre, mesmo nos casos que utilizarem PFC ou CPP Plasma Fresco Congelado 15ml/Kg/dose Desvantagem : volume e velocidade para reposição (pode levar até 6hs/aplicação) Risco de reações transfusionais: infecções bacterianas, TRALI, transmissão de vírus, reações alérgicas Vantagem: disponibilidade ** Makris M, J Thromb Trombolysis 2010; 29: Ansell J, Chest 2008;133;160S-198S

16 Concentrado de Complexo Protrombínico (CPP) Vantagens: menor volume, menor risco de transmissão de infecções, ação mais rápida (PCC 4,6 x mais rápido PFC) Desvantagem: risco trombótico Preferencialmente usar CPP 4 fatores (II,VII,IX e X) além de Proteína C e S (anticoagulantes naturais) Dose: não existe dose ótima, deve ser individualizada u/kg (Fator IX) van Aart et al: estudo aberto, prospectivo, randomizado e controlado Dose baseado no peso paciente, INR inicial e alvo (89% x 43%) Yasaka et al: 500Ui (fator IX) de CPP dose suficiente -INR <5, UI- 1500Ui pode ser necessário quando INR >5,0 Ansell J, Chest 2008;133;160S-198S van Aart L et al. Thrombosis Research 2006; 118; Makris M, J Thromb Trombolysis 2010; 29: Yasaka M, Thrombosis Research (2005) 115,

17 Resposta da INR IU/kg (RNI = 2,0-3,9) 35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0) 50 IU/kg (RNI >6,0) RNI média ± DP Pré-inf Tempo após término da infusão (horas) Pabinger-Fasching I. Thrombosis Research (2008) 122 suppl(2) S19-S22

18 Fator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo 1,40 1,20 1,00 0,80 Fator II Fator VII Fator IX Fator X Proteína C Proteína S UI/mL 0,60 0,40 0,20 0 Antes 30 min 1h 3h 6h 12h 24h 48h Tempo Pabinger-Fasching I. Thrombosis Research (2008) 122 suppl(2) S19-S22

19 Reversão de emergência da anticoagulação oral Plasma versus CCP Plasma humano CCP Volume Alto Baixo Disponibilidade Muito comum Comum Velocidade de administração Lenta Rápida Tempo de preparação/ infusão Lento Rápido Procedimento de inativação viral Pooled Não Plasma de SD: não Plasma de doador único: sim Grupo sanguíneo Grupo-específico Não grupo-específico Conteúdo de fator balanceado Trombogenicidade Todos os fatores presentes, alta variação interindividual Plasma de SD: sim Azul de metileno: sim Sim Sim Fatores concentrados e inibidores de coágulo Variável entre CCPs SD: solvente-detergente inativado; CCP: concentrado de complexo protrombínico. J Clin Pathol 2004; 57: Stanworth, et al.br Haemato l2004 J, 126: Makris et al. Br Haematol 2001 J, 114: Kohler. Thromb Res 1999, 95:S13-7;

20 Licenciado para uso em pacientes: Hemofilia A e B -inibidor Deficiência congênita de Fator VII Trombastenia de Glanzmann aloanticorpo contra Glicoproteína IIbIIIa Algumas séries de caso-efeito imediato no sangramento, reverte INR Off label Dose (15-90 µg/kg) Meia vida curta Usar vit K ou pode haver recorrência da coagulopatia Risco trombótico em pactes de maior risco (4,5% x 2,0%) Custo ($$$$) Dentali, Hematology (ASH) 2008: Makris M, J Thromb Trombolysis 2010; 29: Ansell J, Chest 2008;133;160S-198S

21 Risco trombótico Ref. Total pacientes Reversão ACO Eventos trombóticos ticos INR sub- terapêutico 1 56 CCP 25-50U/kg 50U/kg 2 42 CCP U Vit K 2mg oral 4 66 Vit K x IV 4 (2TVP, 2 IAM) NRR nenhum nenhum 96% >500 (<5) 6 (FU 30d) 2TVP, 173(17%) 1TP, 2 AIT (FA,Va) nenhum 11 (7 IV) * 1. Lankiewicz M. J Thromb Haemost May;4(5): Yasaka M, Thrombosis Research (2005) 115, Denas G. J Thromb Thrombolysis 2009, 27: Lubetsky A,Arch Intern Med. 2003;163: Resistência à Warfarina- incapacidade de restaurar INR para níveis terapêuticos após uso de Vit K (média 2 INR <1,5 após reinicio da terapêutica)

22 Hipotermia inibe a síntese de fibrinogênio e a fase inicial de geração de trombina

23 Crowther M, Blood, 2008,111(10)

24 92-95% ligada às proteínas plasmáticas (albumina) não dialisável Dialisável Golembiewski J. Journal of PeriAnesthesia Nursing, V 27, April, 2012:

25 O Dell KM et al, Clinical Therapeutics, 2012 in press

26 Dabigatran Alarga TTPa Altos níveis pode deixar TTPA incoagulável Pouco impacto sobre INR TT pode ser uma forma de mensurar o uso deste novo ACO ** ECT Ecarin clotting time ** Mostram um certa linearidade na curva dose-resposta ACT (Activated clotting time) Rivaroxaban Prolonga INR Alarga TTPa somente em baixas concentrações Tromboelastografia não é util Anti Xa indica atividade mas não tem linearidade Veneno vibora de Russel (drv-vt) pode ser usado pois tem relação linear com efeito da droga Teste de geração de trombina Little JW. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; in press O Dell KM et al, Clinical Therapeutics, 2012 in press

27 Douketis JD. Pol Arch Med Wewn. 2011;121 (3): Schulman S et al. Blood, 2012; 119:

28 Golembiewski J. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 27, No 2 (April), 2012: pp

29 Ausência de antídoto específico Sem teste laboratorial adequado para monitorar nível Toxicidade x adesão Pode ser possível com: CCP ativado FEIBA Fator VII recombinante PFC não éefetivo Antifibrinolítico Desmopressina estudos mostraram efetividade em reverter efeitos da hirudina Diálise: Dabigatran, mas não Rivaroxaban Plasmaferese -??

30 Usar carvão ativado e lavagem gástrica Diálise 35% da droga circula ligada às proteinas plasmáticas Uso de Fator rviia CPP em altas doses (alguns trabalhos citam CPP ativado)

31 Schulman S et al. Blood, 2012; 119:

32 Schulman S et al. Blood, 2012; 119:

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35 Ácido Acetil Salicílico - AAS Profilaxia secundária Procedimentos menores: dentários, dermatológicos, catarata Manter o uso de AAS Baixo risco para eventos cardiovasculares Suspender 7-10 dias antes do procedimento Moderado a alto risco Procedimentos não cardíacos Manter uso de AAS Douketis et al. Perioperative Manegement of Antithrombotic Therapy. CHEST, 2012, 141(2) Suppl : 14S

36 AAS e Clopidogrel Cirurgia revascularização miocárdica Somente AAS Continuar com tratamento Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel/prasugrel) Manter AAS e suspender 2ºantiagregante 5 dias antes do procedimento Stent coronariano Dupla antiagregação Adiar se possível 6 semanas após implante do stent não medicamentoso 6 meses após implante do stent medicamentoso Se não for possível adiar manter dupla antiagregação Douketis et al. Perioperative Manegement of Antithrombotic Therapy. CHEST, 2012, 141(2) Suppl : 14S

37 (Clopidogrel x placebo) Plaquetas 4.4 ± 5,7 v 1.3 ± 3.2 p<0.001 Hemácias 5.1 ±4.2 v 2.6 ±2.6 p<0.001 Mortalidade e morbidade 7.9 % v 1.1% p = Tempo permanência em UTI (dias) 2.5 ±2.7 v 1.4 ±0.9 p=0.002 Tempo permanência hospitalar (dias) 9.9 ± 11 v 6 ± 2.5 p =0.003

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41 Reversão de anticoagulação Levi M, The Netherlands J Med, 2010; V68 (2) 68-76

42 Obrigada!