Síndrome Pós-Trombótica

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Cristiana Lagos Pinheiro
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1 ESCOPO Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação estendida Síndrome Pós-Trombótica Joyce M. Annichino-Bizzacchi FCM / Hemocentro UNICAMP joyce@unicamp.br

2 ESCOPO Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação estendida Declaração de Conflito de Interesse Declaro que não possuo conflito de interesse com esta apresentação

3 CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT) PMN, sexo masculino, 29 anos Inicia quadro agudo de edema em MIE Exame Físico: importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas SPT Manifestação clínica resultante de insuficiência venosa crônica, neste caso associada a TVP de membro inferior Complicação mais frequente da TVP, incidência 20-50%, 5-10% casos graves Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133

Hiperpigmentação Vermelhidão Edema Hipertensão Insuficiência valvular Pressão de retorno Compressão dolorosa Dilatações varicosas Úlceras

5 Hiperpigmentação Vermelhidão Edema Hipertensão Insuficiência valvular Pressão de retorno Compressão dolorosa Dilatações varicosas Úlceras venosas estase lesão valvular pressão venosa alteração fluxo sg Sistema Venoso Profundo Vasos Perfurantes Sistema Venoso Superficial dilatação vascular

Fisiopatogenia da SPT Ativação células Endoteliais Leucócitos MMPs Trombo Venoso Hipertensão venosa ESTÍMULO INFLAMATÓRIO Fibrose Lesão Valvular Leucócitos Fatores de crescimento

6 Fisiopatogenia da SPT Ativação células Endoteliais Leucócitos MMPs Trombo Venoso Hipertensão venosa ESTÍMULO INFLAMATÓRIO Fibrose Lesão Valvular Leucócitos Fatores de crescimento Proteases Citocinas Remodelamento Fibroblastos Cels. musculares lisas Deposição de colágeno Bouman et al, Thromb Res 2014, 134: 369; Kahn et al. JT Thrombol ,41: 144 Dec 2014

7 Diagnóstico da SPT Dor Peso Prurido Fadiga do membro Inchaço Sintomas Edema Espessamento da pele Novas veias varicosas Telangectasias Rubor Hiperpigmentação Úlceras Sinais Os sintomas tendem a se agravar em posição supina ou em deambulação, com melhora em repouso e elevação do MI Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185

8 Escala de Villalta: diagnóstico e gravidade Dor Cãimbra Edema Espessamento pele Peso SINTOMAS Ectasia venosa SINAIS Hiper pigmentação Parestesia Prurido Rubor Dor compressão Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185

9 Escala Villalta Gradação de 0 a 3 (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave) Total de pontos 5 ausencia 5 a 9 leve 10 a 14 moderada 14 grave Úlcera - grave O surgimento dos sinais e sintomas da SPT podem ser tardios, somente podendo ser afastada após 2 anos do episódio agudo de TVP Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185

10 Consequências associadas a SPT risco de recidiva da TVP Elevada morbidade Baixa qualidade de vida Alto custo ao sistema de saúde Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185

11 CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT) PMN, sexo masculino, 29 anos Inicia quadro agudo de edema em MIE Exame Físico: importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas Fatores preditivos ao diagnóstico para o desenvolvimento de SPT? Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133

12 Fatores Preditivos da SPT TVP proximal (ilíaca e femoral comum) Antecedente de TVP ipsilateral ** Insuficiência venosa Manutenção dos sintomas após 1 mês do episódio agudo Obesidade IMC Idade Trombo residual Sexo feminino Dímero d Trombofilia hereditária Trombose espontânea ou desencadeada por FR Kahn, 2016; Prandoni et al., 2005 ; Tick et al., 2010 ; Yamaki et al., 2011Galanaud et al., 2013

13 CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT) PMN, sexo masculino, 29 anos Inicia quadro agudo de edema em MIE Exame Físico: importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas Tipo de tratamento pode interferir com o desenvolvimento e evolução da SPT? Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133

14 Tratamento anticoagulante e SPT Baixa qualidade de tratamento com warfarina é um FR para SPT TTR < 50% HBPM? DOACS? Cheung et al, Thromb Haemost 2016; 116: 733

15 HBPM e SPT Hull et al, Am J Med 2011, 124:756-65

16 Estudos fase III com DOACs no tratamento de TEV Inicial (0 a 7 dias) Longo prazo (7 dias a 3 6 meses) HBPM, HNF Antagonista da vitamina K Dabigatrana (RE-COVER) HBPM Dabigatrana (RE-COVER II) Edoxabana (HOKUSAI-VTE) Rivaroxabana (EINSTEIN-DVT) Rivaroxabana (EINSTEIN-PE) Apixabana em TVP e EP (AMPLIFY) Agnelli et al. N Engl J Med 2013;369: ; Agnelli et al. N Engl J Med 2013;368: ; Schulman et al. N Engl J Med 2009;361: ; Schulman et al. Circulation 2014;129:764-72; Schulman et al. N Engl J Med 2013;368:709; The HOKUSAI-VTE Investigators, N Engl J Med 2013;369:1406; Bauersachs et al. N Engl J Med 2010;363:2499-; Büller et al. N Engl J Med 2012;366:1287

17 Síndrome Pós-trombótica Rivaroxabana vs. warfarina EINSTEIN DVT N= Pacientes Idade 58±16 anos Rivaroxabana 162 (48%) Warfarina 174 (52%) SPT 29% 40% TTR 62% 57 meses (48-64) O tratamento com rivaroxabana esteve associado a menor % de SPT, mas sem significância estatística "Material restricted to physicians and pharmacists 17 Cheung et al, Thromb Haemost 2016; 116: 733

18 Estudo caso-controle comparando a incidência de SPT no mundo real: warfarina vs. rivaroxabana Rivaroxabana Warfarina N F/M 24/23 90/35 Idade (mediana, min - max) 46 (22-64) 39 (18-79) Espontanea 51% 43% SPT 39% 52% VILLALTA % 11% 5,5% 54,5% 24,5% 21% Tempo entre os sintomas, o diagnóstico e o início do tratamento Tempo para obtenção de uma anticoagulação adequada TTR

19 MEDIDAS TERAPÊUTICAS NA SPT

20 Prevenção Primária da SPT Prevenção da TVP Prevenção de recorrências através de tratamento adequado Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133

21 Prevenção e tratamento da SPT Meia elástica Único estudo randomizado placebo controlado multicêntrico (n=803) para prevenção não mostrou diferença na incidência ou gravidade da SPT com o uso de meias elásticas Estudos após o diagnóstico da SPT incluíram pequeno número de pacientes baixo risco de dano e para melhora dos sintomas Peso e edema mmhg, abaixo do joelho mmhg e até mmhg Kahn et al, Lancet 2014; Musani et a 2010; Chirsike et al 2012; Kah et al, J T Thrombol 2016, 41:144,

22 Prevenção e tratamento da SPT Farmacológico com flebotônicos Rutosides redução da filtração e permeabilidade microvascular Defibrotide redução da liberação de PAI-1 Diosmin, hidrosmina, dobesilato, outros.. 53 estudos, a maioria de baixa qualidade Curto tempo de seguimento Melhora do edema e outros sintomas evidencia moderada Sem efeito sobre cicatrização de úlceras Eventos adversos gastrointestinais, seguimento por curto período Martinez-Zapata et al, Cochrane Database Syst Rev 2016, 4: CD003229

23 Prevenção e tratamento da SPT Trombólise Melhor patência com preservação da função valvular Catéter e dissolução mecânica Estudo com 183 pacientes mostrou 26% de redução no risco de SPT em 2 anos com um risco de sangramento de 3% ATTRACT Study e DUTCH CAVA-trial Discussão caso a caso Tromboses proximais extensas com quadro clínico recente Baixo risco hemorrágico Expectativa de vida longa Centros especializados Enden et al, Lancet 2012, 379:31; Vendantham et al. Am Heart J 2013, 165: 523; Clinicaltrials.gov NCT , 2014

24 Tratamento da SPT Exercícios físicos Programa com fortalecimento muscular, associado a perda de peso mostrou melhora importante da SPT estabelecida Kahn et al. CMAJ 2012, 183:37

25 Tratamento da Úlcera Venosa Melhora da hipertensão venosa Compressão elástica Bota de Unna Diminuição do edema Elevação do membro Repouso Pentoxifilina Kahn et al. CMAJ 2012, 183:37

26 Questões em aberto Melhor definição da fisiopatogenia da SPT novos tratamentos Índice preditivo do desenvolvimento de SPT Papel da mudança dos fatores de risco Tratamento com DOACS? HBPM por período estendido? Trombólise Meias elásticas

27 OBRIGADA Hemocentro da Unicamp JM Annichino-Bizzacchi

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