Particularidades no reconhecimento da IRA, padronização da definição e classificação.

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2 Particularidades no reconhecimento da IRA, padronização da definição e classificação. Camila Eleuterio Rodrigues Médica assistente do grupo de Injúria Renal Aguda do HCFMUSP Doutora em nefrologia pela FMUSP

3 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

4 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

5 Marcadores de lesão tubular Marcadores de filtração glomerular Maior risco: Cistatina C sérica Cr sérica Alb/Cr urina Dx precoce: NGAL plasma IL-18 urina KIM-1 urina Progressão IRA: TIMP2 urina IGFBP7 urina NGAL plasma IL-18 urina Alb/Cr urina Mortalidade : TIMP2 urina IGFBP7 urina IL-18 urina Alb/Cr urina NGAL plasma Cr sérica Kidney Int Mar;85(3):513-21

6 Como aferir a função renal? Marcadores de lesão tubular Cistatina C urinária: normalmente degradada nos túbulos proximais, ausente na urina. IL-18 urinária: induz ativação de células T. Marcador de NTA. KIM-1: receptor reconhecedor de apoptose. Aumentado em lesão isquêmica. NGAL*: proteína associada a neutrófilos. Aumentado em nefrón distal em resposta a IRA, mas também é liberado por fígado e neutrófilos na sepse. TIMP-2 * IGFBP7* Marcadores de parada de ciclo celular (aumentados na IRA) * Uso clínico em algumas regiões

7 Desfecho: IRA KDIGO 2-3 em 12h a partir da coleta da amostra Clin J Am Soc Nephrol 11: ccc ccc, 2016

8 Aprovado uso clínico para predizer estágios 2-3 de IRA nas primeiras 12 a 24h de admissão na UTI, nos EUA Critical Care 2013, 17:R25

9 A longo prazo Não prediz desfecho em quem não tem IRA... Não traz necessariamente informações novas... J Am Soc Nephrol 26: , 2015

10 Outros marcadores... Kidney International (2011) 79,

11 Outros marcadores... Maior área sob a curva para predizer IRA precoce em adultos após cirurgia cardíaca: - KIM-1 urina em 6-12 h - IL-18 urina em 2 dias - NGAL plasma em 2 dias Área sob a curva... Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013

12 J Am Soc Nephrol 26: , 2015 A troponina da nefrologia???

13 Como aferir a função renal? Marcadores de ritmo de filtração glomerular Creatinina: proteína derivada do metabolismo do músculo esquelético e da ingesta de carne. Produção constante, filtrada pelos glomérulos, não absorvida nem metabolizada nos rins. Há secreção tubular proximal... Cistatina C: proteína produzida por todas as células nucleadas, filtrada pelos glomérulos, não absorvida. É metabolizada pelos túbulos... Diurese e BH

14 Am J Kidney Dis Sep;58(3): Cistatina C pré-operatória é melhor que a Cr para predizer IRA pós-operatória

15 Cr detecta mais casos de IRA que a cistatina C Desfechos clínicos não são diferentes entre IRA por Cr ou por cistatina C. Se IRA confirmada por ambos: maior risco de mortalidade / diálise que IRA apenas por Cr Am J Kidney Dis December ; 60(6):

16 Diurese IRA precoce (estagios 1 ou 2) sem desidratação: Furosemida EV - 1mg/kg se sem diurético prévio - 1,5mg/Kg se com diurético prévio Diurese < 100ml/h nas primeiras 2h: preditor de progressão para estágio 3 (Sensibilidade 87%, Especificidade 84%, AUC 0,87) J Am Soc Nephrol Aug;26(8):

17 J Am Soc Nephrol Aug;26(8): Se NGAL >150 ng/ml ou TIMP-2*IGFBP7 >0,3:

18 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

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20 J Am Soc Nephrol 20: , 2009

21 Papel de outros biomarcadores? IRA não-sepse IRA por sepse Critical Care (2015) 19:223

22 NGAL, IL-18, KIM-1: marcadores inflamatórios... Sepse não IRA J Crit Care Jun;33: Alta sensibilidade, alto valor preditivo negativo Baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo

23 Critical Care 2010, 14:R82

24 Correção de Cr pelo balanço hídrico Fator de correção Água corpórea de base + Água corpórea a mais Água corpórea de base Critical Care 2010, 14:R82

25 A creatinina não é um bom marcador mas temos muitos estudos e definições que a utilizam...

26 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

27 Avaliação inicial do paciente com disfunção renal Creatinina de base: A menor Cr dos últimos 6 meses, sem diálise. Na ausência de Cr nos últimos 6 meses, se não houver fatores de risco para DRC e US não tiver sinais de cronicidade, é a Cr estimada para MDRD 75ml/min/1,73m 2 (de acordo com a tabela): Kidney International Supplements (2012) 2, Creatinina de referência: A menor Cr da internação atual.

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29 Pacientes de alto risco para IRA: - Monitorar Cr ao menos 1X/dia - Monitorar débito urinário KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1 138

30 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

31 Kidney International, Vol. 62 (2002), pp

32 ... Hepatology Jan;23(1):

33 Cr base: a primeira da admissão hospitalar IRA: -elevação da Cr para > 2mg/dL em pacientes com Cr de base normal -Elevação de mais de 1,5mg/dL quando Cr de base > 2mg/dL IRA: -Critério de AKIN Incidência de IRA em idosos internados: 1,4% IRA Incidência de IRA em idosos internados: 8,8% Nephrol Dial Transplant Feb;15(2):212-7 BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:39

34 Em 2002, havia ao menos 35 definições diferentes de IRA na literatura Havia grande variação nos desfechos estudados: - incidência de IRA em UTI: 1 a 25% - mortalidade da IRA: 15 a 60% Curr Opin Crit Care Dec;8(6):509-14

35 17 definições de IRA previamente publicadas: Cr base utilizada: 1mg/dL Correlação significativa entre intensidade de lesão e mortalidade (r 2 : 0,40, p: 0,007) Curr Opin Crit Care Dec;8(6):

36 J Am Soc Nephrol 15: , 2004

37 J Am Soc Nephrol 15: , 2004

38 J Am Soc Nephrol 16: , 2005

39 Insuficiência Renal Aguda Lesão Renal Aguda Injúria Renal Aguda IRA: perda abrupta (em 1-7 dias) e sustentada (>24h) da função renal Gravidade Desfecho Crit Care 2004; 8: R

40 Mesmo IRAs leves alteram desfechos... Apenas 14% necessitaram de TRS, mas a mortalidade... Crit Care. 2006;10(3):R73

41 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

42 IRA por critério de diurese é mais frequente que por critério de Cr... Oligúria moderada (< 850ml/24h) é um forte preditor de mortalidade (mais que qualquer grau de IRA por Cr) Kidney International (2015) 88,

43 Oligúria leve (850 a 1500ml/24h) tem mesmo risco de mortalidade que IRA-F definida por Cr (aumento de Cr > 3X) Kidney International (2015) 88,

44 Ajuste para Cr Ajuste para diurese Kidney International (2015) 88,

45 E quanto de ascensão de Cr é importante? Cr: 0,5 1,5 Cr: 4,0 6,0 RFG: RFG: 30 15

46 Pacientes que são submetidos a TRS já são considerados como estadio 3

47 A ESCALA RIFLE Conceito mais recente (AKIN) FG Diurese Estágio RISK 1 FG > 25% Cr s X1,5 ou Creat > 0,3 mg/dl em 48h < 0,5 ml/kg/h por 6 h Estágio INJURY 2 FAILURE Estágio 3 FG > 50% Cr s x 2 FG > 75% Cr s x 3 < 0,5 ml/kg/h por 12 h < 0,3 ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h 1 a 48h 7 dias LOSS ESRD IRA prolongada > 4 semanas IRCT RIFLE: Crit Care 2004; 8: R AKIN: Critical Care 2007, 11:R31

48 Intensive Care Med (2009) 35: Apesar de mesma mortalidade hospitalar...

49 os critérios identificaram pacientes diferentes. RIFLE não detectou 9% dos casos detectados por AKIN AKIN não detectou 26,9% dos casos detectados por RIFLE Intensive Care Med (2009) 35:

50 KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1 138

51 Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j

52 Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j

53 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

54 KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1 138

55 Critérios diagnósticos de IRA norteiam conduta? Diálise precoce AKIN 3 e: - Vasopressor ou catecolamina AKIN 2 e: - Vasopressor ou catecolamina e - NGAL > 150ng/mL - Sepse grave, sobrecarga volêmica, disfunção orgânica não-renal em progressão 51% de TRS no grupo tardio 91% de TRS no grupo tardio N Engl J Med. 2016, May 15 JAMA May 22

56 -Como reconhecer a perda de função renal -Particularidades no uso da creatinina -Avaliação inicial do paciente com disfunção renal -Critérios de IRA: uso da Cr -Critérios de IRA: a importância da diurese -Critérios diagnósticos definem conduta? -Função tubular

57 Função tubular... Túbulos íntegros não significam necessariamente lesão pré-renal... (ou: Nem toda IRA renal é NTA...) Função tubular intacta: Osmolalidade urinária alta (capacidade de concentração urinária mantida) Sódio urinário baixo (FENa < 1%) IRA com túbulos íntegros pode ser encontrada em: - Glomerulonefrites - Sepse... Na urinário, FENa, CrU/CrP, osmolalidade urinária, osm U/ osm P, U/Cr sérica... Valores variáveis e resultados inconsistentes... Am J Kidney Dis 2006; 48: Crit Care Med 2007; 35: KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1 138

58 Obrigada!