Caso Clínico. (abordagem de Glomerulopatias pós-transplante)

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1 16 A 18 DE ABRIL, 2018 HOSPITAL DO RIM, SÃO PAULO, SP Caso Clínico (abordagem de Glomerulopatias pós-transplante) Dra. Maria Almerinda V. F. Ribeiro Alves Dr. Henrique Machado Proença

2 Caso clínico Transplante renal doador vivo em 2010 Apresentando proteinúria e hematúria Biópsia renal em junho de 2017

3 PREVALÊNCIA DE PROTEINÚRIA EM RINS TRANSPLANTADOS Pediatric Nephrol Jun;30(6):

4 CAUSAS DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE Pediatric Nephrol Jun;30(6):

5 ASSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL E PRESENÇA DE LESÃO GLOMERULAR NO ENXERTO Pediatric Nephrol Jun;30(6):

6 PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL Alertas em relação à sobrevida do enxerto tempo de aparecimento > 3 meses pós origem tubular glomerular duração > 3 meses

7 Caso clínico Transplante renal doador vivo em 2010 Apresentando proteinúria e hematúria Biópsia renal em junho de 2017 Abril 2017 Junho2017 creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl proteinúria 0,9g 1,4g hematúria /ml (DE+) /ml (DE+) albuminemia 4,1g/dl

8 PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL GLOMERULAR > 1,5g Presença de hematúria dismórfica GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL

9 GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL glomerulopatia do transplante glomerulopatia recorrente glomerulopatia de novo glomerulopatia do doador outra glomerulopatia que não a do rim nativo mesma glomerulopatia do rim nativo podocitopatia resultante de rejeição crônica mediada por anticorpo

10 GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL doença de base RIM NATIVO Biópsia renal pré RIM DO DOADOR Biópsia renal no implante (biópsia renal tempo zero) RECORRÊNCIA DE NOVO Biópsia renal na suspeita Biópsia renal com microscopia ótica e imunofluorescência (eletrônica)

11 Qual o diagnóstico da doença de base? Não há referência de biópsia antes do transplante

12 Diagnóstico de base dos pacientes em diálise- Censo SBN % TX Prévio 2,7% ,8% ,6% DM HAS GN PKD outros Indefinido

13 % Pacientes com doenças glomerulares primárias como causa de DRC submetidos a transplante renal ANZDATA (1985 a 2013) Transplantes GN pré (45,1%) GN primárias (55,1%) Recorrência 424 (10,5%) Transplantes GNs IgA GESF GNMP Membranosa Outras Kennard et al. BMC Nephrology (2017) 18:25

14 GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL glomerulopatia do transplante glomerulopatia recorrente glomerulopatia de novo glomerulopatia do doador outra glomerulopatia que não a do rim nativo mesma glomerulopatia do rim nativo podocitopatia resultante de rejeição crônica mediada por anticorpo

15 RECORRÊNCIA DE GNs PÓS TRANSPLANTE (em quanto tempo de acompanhamento?) 60% Membranosa IgA GNMP GESF ano1 ano3 ano5 Kidney Int 2017 Feb;91(2): Cosio FG, Cattran DC

16 IMPACTO DA RECORRÊNCIA NA SOBREVIDA RENAL % NãoGN IgA Membranosa GESF sobrevida renal 5 anos * GNMP Kidney Int 2017 Feb;91(2): Cosio FG, Cattran DC

17 RISCO DE FALÊNCIA DO ENXERTO ASSOCIADO COM GN RECORRENTE Kidney International ,

18 RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIAS EM 10 ANOS PÓS TRANSPLANTE RENAL (de acordo com tipo de doador TX no período 1985 a 2013) Total de transplantes GN prévia: GN pré transplante (n) Doador relacionado Doador não relacionado Doador falecido GESF (1175) 14,6% 10,8% 6,6% IgA (2393) 16,7% 7,1% 9,2% Significância não observada para membranosa e membranoproliferativa Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA) BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.

19 Conclusions In this Registry analysis of 7,236 patients with primary glomerulonephritis who received renal allografts between 1985 and 2013 we identified a significant increase in the risk of GN recurrence in patients suffering from IGAN and FSGS where donation occurs from a living related donor compared to a deceased donor. Despite this elevated risk of recurrent disease, the survival advantage of living related donation is maintained. We conclude that there is no reason to avoid living related donation in recipients with primary GN despite the elevated risks. Potential recipients should, however, be informed of the increased risk of disease recurrence when receiving an organ from a relative. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.

20 SOBREVIDA DO ENXERTO RENAL N Engl J Med 2002; 347:

21 RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA AVALIAÇÃO DO ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE FOSFOLIPASE A2 Kidney International ,

22 GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA (recorrência no transplante) GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (recorrência no transplante) presença de proteinúria glomerular aparecimento tardio cerca de 70% de recorrência nos casos com anticorpo antifosfolipase A2 baixo impacto na sobrevida renal Presença de proteinúria glomerular nefrótica recorrência cerca de 30% aparecimento precoce aumento do risco de perda renal

23 Caso clínico Transplante renal doador vivo em 2010 Apresentando proteinúria e hematúria Biópsia renal em junho de 2017 Abril 2017 Junho2017 creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl proteinúria 0,9g 1,4g hematúria /ml (DE+) /ml (DE+) albuminemia 4,1g/dl PROVÁVEL GLOMERULOPATIA PROLIFERATIVA

24 INCIDÊNCIA CUMULATIVA DE MEMBRANOPROLIFERATIVA RECORRENTE EM RIM TRANSPLANTADO N=29 12/29 RECORRERAM HIPOCOMPLEMENTEMIA (C3 e/ou C4) (como fator de risco para recorrência) Kidney International ,

25 GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (Microscopia óptica) Mediada por imunecomplexos Mediada por complemento IgG (subendotelial) Tipo I Associada Tipo I Idiopática Glomerulopatia de C3

26 Membranoproliferative glomerulonephritis recurrence after kidney transplantation: using the new classification BMC Nephrol 2016 Jan 11;17:7

27 GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (recorrência no transplante)? presença de proteinúria glomerular e hematúria (síndrome nefrótica com componente nefrítico ou síndrome nefrítica com componente nefrótico) Tipo I recorrência em 20 a 30% (hipocomplementemia C3 e C4, associada) Tipo II (GP C3- DDD) recorrência 80 a 100% (precoce) alto impacto na sobrevida renal do enxerto

28 NEFROPATIA POR IgA (recorrência no transplante) presença de proteinúria glomerular (não nefrótica) e hematúria recorrência de 15 a 61% (tardia) Maior risco de recorrência com doadores vivos relacionados! Baixíssimo impacto na sobrevida renal do enxerto

29 GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL glomerulopatia do transplante glomerulopatia recorrente glomerulopatia de novo glomerulopatia do doador outra glomerulopatia que não a do rim nativo mesma glomerulopatia do rim nativo podocitopatia resultante de rejeição crônica mediada por anticorpo

30 TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES Lesões Mínimas Síndrome nefrótica precoce bom CT responsiva Glomerulosclerose segmentar e focal Proteinúria (raramente SN) meses ou anos reservado Associação com medicação Membranosa (predominante IgG1) Proteinúria tardio Progressão lenta Em geral PLA2R negativo Membranoproliferativa Proteinúria e hematúria meses ou anos Progressão lenta exceto se crescentes GP C 3 de novo muito rara Nefropatia por IgA Hematúria e proteinúria Progressão lenta exceto se crescentes IgA em tempo zero? Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol Aug 7; 9(8): Ponticelli C, Moroni G, Glassock RJ

31 TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES Pós infecciosa Proteinúria Hematúria IRA variável reservado Rara Hipocomplementemia Anti MBG IRA hematúria imediato máximo 1 ano reservado Receptor com Alport Pouco comum GN paucimune Proteinúria Hematúria IRA tardio reservado Rara Nefropatia diabética Proteinúria tardio Progressão lenta Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol Aug 7; 9(8): World J Transplant Dec 24; 7(6):

32 GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL glomerulopatia do transplante glomerulopatia recorrente glomerulopatia de novo glomerulopatia do doador outra glomerulopatia que não a do rim nativo mesma glomerulopatia do rim nativo podocitopatia resultante de rejeição crônica mediada por anticorpo

33 Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan Koichi Suzuki, Kazuho Honda, Kazunari Tanabe, Hiroshi Toma, Hiroshi Nihei, Yutaka Yamaguchi Kidney International Volume 63, Issue 6, Pages (June 2003) LD living donor CD cadaveric donor Biópsia renal tempo zero - Doadores assintomáticos

34 FUNÇÃO RENAL EM DOADORES COM IgA (IgA DDs) E DOADORES SEM IgA Clin Transplant Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21

35 O implante de rins com IgA não impactou na função do enxerto (até 3 anos) e não Impactou na recorrência da nefropatia por IgA Em 14 dos 20 enxertos com IgA após 1 ano houve desaparecimento dessa característica Clin Transplant Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21

36 Caso clínico Transplante renal doador vivo em 2010 Apresentando proteinúria e hematúria Biópsia renal em junho de 2017 Abril 2017 Junho 2017 creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl proteinúria 0,9g 1,4g hematúria /ml (DE+) /ml (DE+) albuminemia 4,1g/dl

37 Caso clínico Em resumo Transplantado renal com doador vivo há 10 anos, causa de base da DRC não referida (provavelmente sem diagnóstico), submetido a biópsia renal por apresentar proteinúria não nefrótica (provavelmente glomerular) e hematúria glomerular sem referência de duração (agudo? crônico?). Não há indicação de possível agente sistêmico (infeccioso ou não) e de avaliação de complemento, portanto deva tratar-se de uma forma primária de doença. Existe perda de função de filtração (a princípio crônica 3 meses). Hipótese diagnóstica: Glomerulonefrite proliferativa, provável IgA com possível comprometimento crônico.

38 BIÓPSIA Um fragmento 19 glomérulos 1 ramo arterial

39 BIÓPSIA Lesões glomerulares segmentares Ausência de inflamação intesticial Atrofia tubular com fibrose intersticial discreta

40 EXPANSÃO DE MATRIZ MESANGIAL

41 DIMINUTA CRESCÊNTE FIBROCELULAR

42 IGA IGG IGM kappa C3 IGA lambda

43 Imunofluorescência IgA Depósitos granulares mesangiais

44 Microscopia eletrônica

45 Depósitos predominantemente mesangiais

46 BIÓPSIA NEFROPATIA POR IGA