DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL: COMO PREVENIR E TRATAR

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1 DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL: COMO PREVENIR E TRATAR Maria Stella Figueiredo Disciplina de Hematologia e Hemoterapia UNIFESP HEMO2016

2 Declaração de Conflito de Interesse Declaro que possuo conflito de interesse na categoria abaixo: Financiamento de Pesquisa: CAPES/SUS

3 Histórico 1910 Herrick: relato do primeiro caso 1924 Sydenstricker: concentração urinária 1950 Primeiros relatos de alterações renais 1970 Sobrevida estimada: 14,3 anos 1994 Platt et al.: 42 anos e 48 anos 2014 Elmariah et al.: 56 anos Serjeant GR. Br J Haematol, 2010; 151:425 Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530

4 Falência Renal e AF AF Pop. Geral Frequência 4 18% < 1% Sobrevida / Expectativa (2014) 56 anos 75 anos Aparecimento da IRC 40 anos 64 anos Yawn et al. JAMA, 2014; 312:1033 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530

5 Falência Renal e AF sobrevida lesão renal: importante na morbimortalidade Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614

6 AF e rim função tubular proximal hiperfosfatemia secreção de C capacidade de concentração (hipostenúria) arteríola aferente túbulo convoluto proximal Córtex Medula alça de Henle glomérulo arteríola eferente ducto coletor Microalbuminúria proteinúria Bloqueio da secreção distal de H + e K + Hematúria Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

7 Age at onset of the renal features in sickle cell disease PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10: by American Society of Nephrology

8 Hipostenúria Disfunção tubular: Dilatação de vasos da medula interna fluxo sanguíneo concentração urinária Associada com risco de desidratação Enurese Reversível com transfusões periódicas Córtex Medula Após 15 anos de idade irreversível Br: 174 crianças 6-15anos = 12% [poster 71] Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287 Silva Jr et al. Ann Hematol, 2011; 90:1371

9 Age at onset of the renal features in sickle cell disease PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10: by American Society of Nephrology

10 Hematúria Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

11 Hematúria SS AS N Idade 22 (2 49) 28 (5 69) Hematúria 26% 30%

12 Rim e ferro Hemossiderina em célula epitelial tubular proximal Lesão intersticial frequente Depósito de Ferro renal Observado na RM Sem relação com ferro hepático Fe renal Correlacionado com DHL Sem associação com disfunção renal ou albuminúria Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287 Chiabrando et al Acute Phase Proteins - Regulation and Functions of Acute Phase Proteins

13 Age at onset of the renal features in sickle cell disease PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10: by American Society of Nephrology

14 Nefropatia falcêmica Nefropatia: > fator de risco para mortalidade Pacientes podem desenvolver doença renal/proteinúria por outras causas Nefrite lúpica, por HCV ou HIV, etc Não existe lesão patognomônica Glomeruloesclerose focal segmentar Lesão mais frequente Microagniopatia trombótica Glomerulonefrite membrano-proliferativa Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639 Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

15 Classificação de Albuminúria Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14

16 Albuminúria Prevalência com idade Até 21 anos: 4,5 26% Maiores 21 anos: 26 68% SS > Sbeta; SC Associada com VRT estimada pelo Ecocardiograma pressão arterial sistêmica e hipertensão arterial Antecedente de AVE Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907

17 Proteinúria Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907 Weber et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5:

18 Proteinúria SS SC Sbeta N Albuminúria > 30mg/L % 9% 25% Ausência de correlação: Idade ClCr % HbF Aoki & Saad. Braz J Med Biol Res, 1990; 23:1103

19 Proteinúria SS N=66 mau + mau - HbF 5,1% 5,3% TF e albuminuria (n=1248): OR 1.86; CI Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160

20 Diagnóstico de Proteinúria Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14 Asnani &.Reid. West Indian Med J, 2013; 62:808

21 Investigação diagnóstica Imunologia para nefrite lúpica Sorologia para vírus Exames para Mieloma Múltiplo (> 40 anos) Ultrassom renal Considerar biópsia renal quando: Itens 1 3 presentes Síndrome nefrótica aguda Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

22 Prevenção

23 Captopril (12) Placebo (10) P Albuminúria Alteração PA basal 121 ± ± 86 0,67 6 meses 76 ± ± 114 0,19 absoluta -45 ± ± 45 < 0,01 percentual -37 (-11, -72) +17 (+2, +52) < 0,01 sistólica 8 mmhg < 0,01 diastólica 5 mmhg 3 mmhg < 0,01

24 Prevenção Inibidores de ECA microalbuminúria ou proteinúria Discreta pressão arterial sistêmica Risco de hipercalemia Monitorização do K Suspensão durante crise hemolítica 60 CKD-EPI pré CKD-EPI pós Br: da RFG com o uso de ieca [poster 43] Aoki & Saad. Am J Med, 1995; 98:432 Foucan et al. Am J Med, 1998; 104:339 Fitzhugh et al. Pediatr Blood Cancer, 2005; 45:982

25 Age at onset of the renal features in sickle cell disease PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10: by American Society of Nephrology

26 Ritmo de Filtração Glomerular RFG a infância ao adulto jovem RFG a partir da 4ª década 2010 by American Society of Nephrology Haymann et al. CJASN, 2010; 5:756

27 9 17 meses hiperfiltração com a idade (Clearance 99m Tc-DTPA) RFG na AF Com relação: idade, peso, altura e tamanho do rim Sem relação: manifestações clínicas e fenótipos (hemol/vo) Fórmula Schwartz superestima o RFG

28 Declínio anual do RFG: 3,2 ml/min/1,73 m 2 Esperado 0,75 ml/min/1,73 m 2 níveis de idosos sem DF Hiperfiltração: 1 o passo do dano renal precursor da GEFS Hiperfiltração 50% microalbuminuria Associação positiva Albuminúria com RFG Papel da albuminúria glomeruloparia falcêmica? piora da FR?

29 Insuficiência Renal Crônica irreversível e progressiva da função renal Diálise / Transplante renal Sobrevida após início da IRC 4 anos Depende do genótipo SS mais precoce que SC (23 / 50) Haplótipo CAR: frequência de IRC IRC e TF (n-1248): OR = 1.57 (CI ) Br: RFG correlação com hemólise [poster 75] Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614 Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160

30 Diagnóstico MDRD: Modification of Diet in Renal Disease CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Arlet et al. BMC Nephrol. 2012; 13:83

31 Tratamento: Hidroxiureia (crianças) Benefício na função renal Melhora da capacidade de concentração urinária Menor aumento do rim Não influenciou RFG

32 Tratamento: Hidroxiureia (adultos) MSH follow-up 17,5 anos Prevalência global de IRC: 17,4% 19% HU < 5 anos 5% HU 15 anos HU e albuminuria A/C em 6 meses Associada a hemólise Steinberg et al. Am J Hematol, 2010; 85:403 Bartolucci et a. J Am Soc Nephrol, 2016; 27:1847 Farmacocinética Na progressão da IR: exposição sistêmica à HU recuperação urinária de HU Ind. com ClCr < 60mL/min Dose inicial 7,5mg/kg/dia No dia da diálise, após o Tto Yan et al. J Clin Pharmacol, 2005; 45:434 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

33 Tratamento: Eritropoetina Deficiência relativa de Epo Melhora da anemia doses de rhepo Resultados conflitantes resposta à rhepo (inflamação crônica) crises álgicas (Conc. HbS, hiperviscosidade) Pacientes em uso de HU + reticulocitopenia Permite otimizar dose HU Roger et al. N Engl J Med. 1991; 325:1175 Steinberg MH. N Engl J Med. 1999, 340:1021 Little et al. Haematol. 2006; 91:1076 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

34 Tratamento: Diálise Início da Diálise: 31,7 (± 11) anos Creatinina (6,6 vs. 6,0; p<0.0001) Sem alteração na frequência de CVO necessidade transfusional incidência de morte em 5 anos número de transplante renal doador HLA compatível? McClellan et al. Br J Haematol, 2012; 159:360 Nielsen et al. Br J Haematol. 2016; 174:148

35 Tratamento: Transplante Renal Experiência limitada Estimado: 170 transplantes entre sobrevida 56% vs. 14% na diálise Sobrevida no 1 o ano a outras causas de IRC sobrevida tardia manutenção do enxerto Recorrência da nefropatia falciforme 3,5 anos Nath et al. Exp Clin Transpl, 2012; 10:1 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

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37 Conclusões Lesão renal problema crescente ( sobrevida) Albuminúria Forte preditor de evolução para IRC Detecta lesão precoce Uso de ieca prevenir a evolução da lesão renal

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