COMPLICAÇÕES RENAIS NO TRANSPLANTE HEPÁTICO

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1 COMPLICAÇÕES RENAIS NO TRANSPLANTE HEPÁTICO Serviço de Nefrologia HUCFF - UFRJ Rodrigo Alves Sarlo Alvaro Luis Steiner Fernandes de Souza

2 TRANSPLANTE HEPÁTICO Primeiro transplante no início dos anos 60 Nos últimos 10 anos: transplantes hepáticos no Brasil Grandes obstáculos: rejeição aguda e crônica, infecções oportunistas (CMV e VHB) Afetam evolução a longo prazo: infecção recorrente por VHC, diabetes mellitus, neoplasia e disfunção renal ABTO_RBT 2012

3 DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA 1. Taxa de Filtração Glomerular (TFG) Cr sérica geralmente baixa nos cirróticos: menor massa muscular, produção hepática reduzida, secreção tubular aumentada por medicações Medição do Clearance (urina 24h) = mais adequada equações (MDRD, Cockcroft-Gault): superestimam TFG cistatina C: melhor acurácia, porém maior custo NGAL: em estudo = preditor de lesão renal aguda (AKI) Liver Transpl 2010;16(10):

4 DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA 2. Demais exames EAS: pesquisa de hematúria e proteinúria Eletrólitos: Na +, K +, gasometria spot de urina: relação proteína/creatinina (P/C) P/C > 0.5 (500mg): considerar BX renal (avaliar TX duplo) Imagem do trato urinário: avaliação dos rins (tamanho, relação cortico-medular) e pesquisa de obstruções Liver Transpl Nov;18(11):

5 DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA Lesão Renal Aguda (IRA) x Doença Renal Crônica (DRC) RIFLE e AKIN: pouca aceitação na cirrose hepática IRA: Working Party proposta do International Ascites Club (IAC) e Acute Dialisys Quality Initiative (ADQI) elevação aguda > 50% Cr sérica (linha de base) elevação > 0.3mg/dL em menos de 48h DRC: TFG < 60mL/min/1.73m² por mais de 6 meses (KDIGO) Gut; 2011;60(5):

6 DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA Etiologia Fisiopatologia: redução do volume circulante efetivo pela vasodilatação, ativação do SRAA e vasoconstricção renal Síndrome hepatorrenal tipo 1 e tipo 2: podem ser precipitadas por diversos fatores (infecção, sangramento) IRA pré-renal Necrose Tubular Aguda NTA: infecção, fármacos Glomerulopatias (VHC): glomerulonefrite membranoproliferativa (mais comum), IgA e mesangial Liver Transpl Nov;18(11):

7 INSUFICIÊNCIA RENAL E TRANSPLANTE HEPÁTICO Secundária a IRA per-operatória, DRC prévia ou DRC pós-tx hepático IRA = complicação frequente, com incidência variável entre 12 e 95% NTA é a etiologia predominante (até 70% dos casos) IRA pré-tx = preditor de IRA pós-tx? Kidney Int 1998;54(2): Algumas evidências sugerem que a IRA pré-tx hepático pode exercer um fator protetor em relação à lesão renal no pósoperatório! BMC Nephrol 2010;11:30.

8 INSUFICIÊNCIA RENAL E TRANSPLANTE HEPÁTICO Fatores pré-tx relacionados a IRA pós-tx = refletem doença hepática de base 1. IMC elevado 2. Hiponatremia 3. Plaquetopenia 4. Discrasia sanguínea 5. Hipoalbunemia Kidney Int 2006;69(6):

9 DRC E TRANSPLANTE HEPÁTICO Maior incidência de DRC em receptores hepáticos do que coração e pulmão = 22% em 5 anos Etiologia variável: 1. Toxicidade a inibidores de calcineurina (48% dos casos) 2. Alterações vasculares hipertensivas 3. Glomerulonefrite membranoproliferativa 4. Nefropatia por IgA 5. Nefropatia diabética 6. Glomerulonefrite proliferativa com crescentes 7. NTA Nephrol Dial Transplant 2009;24(7):

10 EVOLUÇÃO A sobrevida do receptor de acordo com UNOS 1 ano: 88% 5 anos: 74% 10 anos: 60% Am J Transplant 2010;10: DRC pré ou pós-transplante altera risco de morte em geral (HR = 3.59) e morte por falência hepática (HR = 5.1) após 1 ano do transplante Data do aparecimento da DRC parece ser preditor de mortalidade: < 1 ano: HR a 5 anos: HR 6.58 > 5 anos: HR 7.49 Am J Transplant 2010;10(6):

11 IMUNOSSUPRESSÃO E DRC PÓS-TRANSPLANTE O uso de inibidores de calcineurina como principal causa de DRC = dado que pode estar superestimado!!! DRC prévia na maioria dos pacientes diabetes, principalmente nos VHC Pouca diferença entre uso de inibidores de mtor (sirolimo) e inibidores de calcineurina no primeiro ano Transplantation 1998;66(1):59-66.

12 TRANSPLANTE DUPLO: FÍGADO E RIM Benefício a longo prazo limitado a pacientes com Cr sérica > 2mg/dL e que iniciaram TRS antes do transplante Principais indicações: doença glomerular, diabetes mellitus e doença renal policística Pouca evidência para Síndrome hepatorrenal tipo 1 um subgrupo pode se beneficiar (> 8 semanas em TRS) Critérios histológicos: > 30% de fibrose intersticial, > 30% de glomeruloesclerose global ou glomerulonefrite difusa Am J Transplant 2008;8(11):