Síndrome nefrótica. Síndrome Nefrótica. Síndrome nefrótica. Síndrome nefrótica. Georges Canguilhem

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1 ..., a doença não está em alguma parte do homem, está em todo o homem e é toda dele. Georges Canguilhem Síndrome nefrótica Paciente feminina, branca, de 6 anos de idade, procurou atendimento médico por apresentar edema palpebral e de membros inferiores. Ao exame apresenta-se normotensa, sem outras alterações além do edema. Laboratório: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia e creatinina normais, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia; EAS: proteinúria, cilindros hialinos e granulosos. Imagem: U-S normal Síndrome nefrótica Paciente feminina, branca, de 15 anos de idade, procurou atendimento médico por apresentar edema palpebral e de membros inferiores. Ao exame apresenta-se normotensa, sem outras alterações além do edema. Laboratório: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia e creatinina normais, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia; EAS: proteinúria, cilindros hialinos e granulosos. Imagem: U-S normal Síndrome nefrótica Paciente feminina, branca, de 40 anos de idade, procurou atendimento médico por apresentar edema palpebral e de membros inferiores. Ao exame apresenta-se normotensa, sem outras alterações além do edema. Laboratório: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia e creatinina normais, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia; EAS: proteinúria, cilindros hialinos e granulosos. Imagem: U-S normal

2 Síndrome nefrótica Síndrome nefrótica Mecanismo de lesão renal Paciente feminina, branca, de 60 anos de idade, procurou atendimento médico por apresentar edema palpebral e de membros inferiores. Ao exame apresenta-se normotensa, sem outras alterações além do edema. Laboratório: hemograma, eletrólitos, glicemia, uréia e creatinina normais, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia; EAS: proteinúria, cilindros hialinos e granulosos. Imagem: U-S normal influência genética cura imunopatogênese inflamação progressão lesão influência genética insuficiência renal Causas e frequências (%) Causas SN Primária ria lesão mínimam Esclerose focal e segmentar Proliferativa mesangial SN Idiopática Membranosa membranoproliferativa SN Secundária diabetes, LES, DIP, amiloidose Adultos Crianças as Conceito Epidemiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Prognóstico Síndromes Nefrológicas Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica Síndrome urêmica Síndrome hipertensiva Síndrome calculosa Síndrome infecciosa Conceito Entidade clínica caracterizada por diversas anormalidades renais e extra-renais dominadas pela proteinúria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e hipercoagulabilidade. - proteinúria nefrótica: adultos: > 3,5 g/dia crianças: > 50 mg/kg de peso/dia)

3 Epidemiologia SN idiopática em crianças: incidência: 2 a 7 casos/ 100 mil tipo histológico: lesão mínima > glomerulosclerose segmentar e focal > proliferativa mesangial Fisiopatologia proteinúria hipoalbuminemia edema hiperlipidemia hipercoagulabilidade Fisiopatologia Proteinúria permeabilidade glomerular alterada proteinúria tubular proteinúria de baixo peso molecular proteinúria uroepitelial Fisiopatologia proteinúria por permeabilidade glomerular alterada: morfologia carga elétrica Proteinúria (barreira glomerular) Ptn - Proteinúria (barreira glomerular) Ptn - endotélio endotélio membrana basal membrana basal podócito podócito diminuição carga elétrica

4 Ptn - Proteinúria (barreira glomerular) Proteinúria barreira glomerular Ptn - endotélio endotélio membrana basal membrana basal podócito podócito aumento de poros Ptn baixo peso Fisiopatologia Edema - hipovolêmico/vasoconstrictor (RFG normal) - hipervolêmico (RFG diminuído, retenção de Na, expansão de volume e renina baixa) Depleção Protéica Pressão oncótica volume sangüíneo débito cardíaco volume sangüíneo efetivo Sepse cirrose fístula artério-venosa gravidez - vasodilatadores vasodilatação arterial periférica vasoconstricção renal RFG retenção de água estimulação simpática resistência arterial renal e periférica ativação do SRAA retenção de Na estímulo não osmótico da vasopressina ativação de barorreceptores estimulação simpática ativação do SRAA Volume plasmático transudação volume intersticial débito cardíaco retenção de água resistência arterial renal e periférica retenção de sódio Adaptação Harrison Med Int EDEMA FJ Weneck EDEMA

5 Insuficiência cardíaca Débito cardíaco Vasoconstricção renal RFG Retenção de água Volume sangüíneo efetivo estimulação simpática resistência arterial renal e periférica ativação do SRAA Retenção de Na Fisiopatologia Hipercoagulabilidade inibidores da coagulação alterações no sistema fibrinolítico distúrbios plaquetários Volume plasmático transudação volume intersticial Adaptação Harrison Med Int EDEMA FJ Werneck Fisiopatologia Hiperlipidemia aumento da síntese s hepática hipoalbuminemia diminuição da pressão oncótica diminuição da viscosidade plasmática aumento da liberação de precursores do colesterol diminuição do catabolismo periférico rico glomerulonefrites primárias doenças infecto-parasitárias neoplasias doenças metabólicas colagenoses drogas Glomerulonefrites Primárias lesão mínima glomerulosclerose segmentar e focal GN membranosa GN proliferativa mesangial GN membrano-proliferativa Doenças Infecto-parasitárias SIDA hepatites B & C sífilis esquistossomose hanseníase

6 Neoplasias linfomas leucemias adenocarcinomas (pulmão, mama, estômago, colon, pele) mieloma Doenças metabólicas diabetes amiloidose obesidade Colagenoses lupus doença mista do colágeno artrite reumatóide esclerose sistêmica espondilite anquilosante Drogas AINES sais de ouro penicilamina Miscelânea pré-eclâmpsia rejeição de enxerto de transplante imunizações Diagnóstico história exame físico sinais laboratório: EAS, urina de 24h, bioquímica, exames específicos anatomia patológica: biópsia renal

7 Indicação de biópsia renal crianças: < 1 e > 6 anos entre 1 e 6 anos (sem probabilidade de lesão mínima) entre 1 e 6 anos (sem resposta a esteróides) adultos: sem causa evidente, curso atípico, classificação Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology Tratamento Sintomáticos: dieta, diuréticos, albumina, IECA, BRA,IDR Complicações Específico Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology Doenças glomerulares Indicação de biópsia renal: - Diagnóstico de doença renal: Insuficiência renal aguda glomerulonefrite - Prognóstico e resposta terapêutica - Investigação de doença sistêmica Freehally J et al Comprehensive Clinical Nephrology

8 Glomerulonefrites Primárias Glomerulonefrite Membranosa -Incidência: Glomerulonefrite Membranosa Prognóstico: cura espontânea: 50% pré-escolares escolares adultos - idosos Glomerulonefrite Membranosa Glomerulonefrite Membranosa Fisiopatologia: depósitos de antígeno-anticorpo Drau D Não Nefrótico Baixo Risco de IRC GN Membranosa Sínd Nefrótica Alto Risco de IRC Dim RFG Fatores de risco: proteinúria de baixo peso molecular: β2microglobulina duração da doença > 6 meses proteinúria > 8,0 g/dia - RFG em diminuição Terapia de Suporte Terapia Específica Modificado de Hofstra J M NDT;27:6-9, 2011

9 Glomerulonefrite Membranosa Tratamento: Conservador Esquema italiano - Pulso de metilprednisolona - Prednisona 4 semanas - Ciclofosfamida/cloranbucil: 4 semanas Glomerulonefrites Primárias Podocitopatias Lesão mínima Glomerulosclerose segmentar e focal Proteins involved in single-gene causes and pathogenic pathways of SRNS. Identification of single-gene (monogenic) causes of SRNS has revealed the renal glomerular epithelial cell, the podocyte, as the center of action in the pathogenesis of SRNS, because all of the related genes are highly expressed in podocytes. Glomerulonefrites Primárias Lesão MínimaM - Incidência: pré-escolares escolares adultos - idosos Svjetlana Lovric et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2016;31: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. Lesão mínima Lesão mínima Quadro clínico: síndrome nefrótica proteinúria não nefrótica

10 Glomerulonefrites Primárias Lesão mínima Fisiopatologia: desarranjo imunológico envolvendo citocinas e interleucinas Prognóstico: bom Glomeruloesclerose Segmentar e Focal -Incidência: pré-escolares escolares adultos idosos Padrões histológicos da GESF padrão colapsante Glomeruloesclerose segmentar e focal sim lesão apical sim sim proliferação endocapilar lesão peri-hilar > 50% lesão peri-hilar? sim não D Drau não Testagrossa L.NDT 2013:91-8 (adaptado) Glomeruloesclerose segmentar e focal Quadro clínico: síndrome nefrótica proteinúria não nefrótica insuficiência renal crônica Glomeruloesclerose segmentar e focal Primária: não familiar familiar (18%) Secundária: hipertensão arterial refluxo urinário obesidade HIV anemia falciforme doenças de imunocomplexos

11 Glomeruloesclerose segmentar e focal Fisiopatologia: desarranjo imunológico envolvendo citocinas e interleucinas Glomeruloesclerose segmentar e focal Prognóstico: variável responde ao tratamento com corticoesteróide corticodependência córtico-resistência após 8 sem s crianças após 16 sem s adultos sem recaídas Glomeruloesclerose segmentar e focal Esquema terapêutico: com resposta com recaídas prednisona 16 semanas * National Institute of Health Canetta P NDT 2012;28; Prednisona 1 mg/kg 8 semanas prednisona 2 mg/kg dias alternados sem resposta prednisona com Ciclosporina * Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Quadro clínico: Edema: Discreto, palpebral, membros inferiores, anasarca Urina espumosa Pressão arterial normal Diurese normal RFG normal Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Quadro laboratorial: Hipoalbuminemia Dislipidemia Uréia e creatinina normais Proteinúria: nefrótica (ou não nefrótica) RFG normal Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Quadro histológico - Microscopia óptica: proliferação de células e matriz mesangial ( mais de 3 células por alça)

12 Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial - Incidência: doença a pouco frequente pré-escolares escolares adultos idosos Glomerulonefrite proliferativa mesangial Tratamento: Pulso venoso de metilprednisolona Prognóstico: Bom Proliferativa mesangial Droz e Lantz Glomerulonefrites secundárias Lesão primária Associações Lesão mínima neoplasias infecções drogas Hodgkin, linfomas, tumores Lues AINH GESF infecções drogas diversos SIDA analgésicos obesidade, rim único Membranosa infecções Neoplasias reumatológica drogas hepatites, Hansen, Lues carcinomas, melanomas LES, AR AINH, Li, captopril Crescêntica diversos Goodpasture, endocardite