SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA LIGANTES: JILSON LEÃO FTC TÂMARA NUNES FTC

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1 SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA LIGANTES: JILSON LEÃO FTC TÂMARA NUNES FTC

2 INTRODUÇÃO Os rins são os filtros do nosso sistema, são os órgãos responsáveis por retirar todas as impurezas e substâncias indesejáveis. Os rins também têm importante participação metabólica, endócrina e no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.

3 CONCEITOS ANATÔMICOS BÁSICOS

4 ANATOMIA MICROSCÓPICA O Néfron É a unidade funcional do rim. Estrutura microscópica Se responsabiliza pelos dois principais processos que envolve a formação da urina. Filtrado Glomerular Processamento desse filtrado Corpúsculo (Malpighi) Glomérulo ARTÉRIA RENAL ARTERÍOLAS AFERENTES Renal PARÊNQUIMA RAMIFICAÇÃO CÓRTEX ALÇAS CAPILARES GLOMÉRULO ARTERÍOLA EFERENTE Cápsula de Bowman Envolve os glomérulos Possui dois folhetos Visceral Parietal Espaço Capsular

5 ANATOMIA MICROSCÓPICA Qual a estrutura da membrana de filtração glomerular? Endotélio Membrana basal Fendas de filtração dos podócitos. Mesângio Tecido conjuntivo de sustentação (células mesangiais) Situado nos espaços entre as alças capilares. Dessa forma todo glomérulo está submerso numa matriz mesangial O Sistema Tubular Túbulo Contorcido Proximal Alça de Henle Túbulo Contorcido Distal Túbulo Coletor

6 ANATOMIA MICROSCÓPICA O Aparelho Justaglomerular Células justaglomerulares Arteríolas aferentes Mácula densa Túbulo contorcido distal Função Feedback tubuloglomerular Regulação da filtração glomerular Vascularização Alças Capilares Arteríolas Eferentes Vasos Peritubulares OBS: As arteríolas eferentes nutrem o parênquima do córtex renal com sangue arterial

7 FISIOLOGIA URINÁRIA TEMOS QUATRO MECANISMOS DE CONTROLE DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR. Vasoconstricção da arteríola eferente. Vasodilatação das arteríolas aferentes Feedback tubuloglomerular Retenção hidrossalina e natriurese

8 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA) Conjunto de sinais e sintomas que surgem nos processos inflamatórios agudos dos glomérulos. O processo inflamatório pode ocorrer de duas formas Idiopática Secundária Aspectos Clínicos da SD: Hematúria Proteinúria (< 3,5g em 24h) Oligúria Edema Hipertensão

9 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA) HEMATÚRIA É o sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítca Tem origem nos glomérulos comprometidos Pode se apresentar de duas formas: Macroscópica Microscópica A hematúria é detectada pelo exame de sedimento urinário As hemácias encontradas no exame de urina têm características peculiares: Deformadas Fragmentadas Hipocrômicas Dismorfismo Eritrocitário Por que essas hemácias ficam dismórficas?

10 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA) Além do dismorfismo eritrocitário, encontramos tb no exame de urina: Cilindros hemáticos Leucocitúria (piúria) Cilindros leucocitários OBS: A eliminação de cilindros indica lesão de parênquima (glomérulos ou túbulos) NO CASO DOS CILINDROS HEMÁTICOS, A LOCALIZAÇÃO DA INJÚRIA, ATÉ SE PROVE O CONTRÁRIO, É GLOMERULAR O que são cilíndros? Céulas Epiteliais (Alça de Henle) Glicoproteína de Tamm-Horsfall Deposito nos TCD e TC Superfície pegajosa

11 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA) Os cilindros são classificados em relação a sua composição: Aceluares Cilindros Hialinos» Formados apenas pelas proteínas de Tamm-Horsfall» Pode ser encontrado em pessoas normais Cilindros Céreos» Evolução natural de um cilindro granuloso patológico Cilíndros Largos» Diâmetro maior» Formados devido a dilatação dos túbulos coletores.» Insuf. Renal Avançada Cilindros Graxos» Em estados de lipidúria» Síndrome nefrótica Celulares Cilindros Epiteliais» Células epiteliais descamadas dos túbulos renais» Indica lesão tubular renal

12 SÍNDROME NEFRÍTICA (GNDA) Cilindros Granulosos» Debris celulares» Superfície granulada» Indica lesão tubular e eventualmente glomerular Cilindros Hemáticos» Compostos por hemácias» Indica lesão glomerular Cilindros Leucocitários» Compostos por leucócitos» Indicativo de processos inflamatórios PROTEINÚRIA Achado comum Alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na parede dos glomérulos Proteinúria subnefrótica (<3,5g/dia) OLIGÚRIA da superfície de filtração Consequência da invasão de células inflamatórias HAS E ANASARCA Retenção volêmica

13 PATOGENIA DA GNDA Deposição imunológicos de complexos Anticorpos plantados contra antígenos Anticorpos Anti-MBG Complexos circulantes imunológicos Imunidade mediada por células Onde ocorre a deposição? Qual a consequência deposição? dessa Ativação Complemento do sistema Recrutamento inflamatórias de células Injúria celular

14 PATOGENIA DA GNDA Normal Glomerulonefrite difusa aguda FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S. NEFRÍTICA

15 CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME PÓS-INFECCIOSA Pós-Estreptocócica Não Pós-Estreptocócica Bacteriana: endocardite; abcessos; peumococos; sepse Virais: hepatite B, C; mononucleose infecciosa; caxumba, sarampo, varicela Parasitárias: malária falciparum; toxoplasmose. CAUSADAS POR DOENÇAS MULTISSISTÊMICAS Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schölein Crioglobulinemia Poliartrite microscópica Granulomatose de Wegener Síndrome de Goodpasture Tumores PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO Doença de Berger GN membranoproliferativa GN proliferativa mesangial GN por imunocomplexo idiopática GN antimembrana basal glomerular GN pauci-imune (ANCA positivo)

16 GLOMERULONEFRITE PÓS- ESTREPTOCOCICA (GNPE) É O PROTÓTIPO DAS GLOMERULONEFRITES AGUDAS (GNDA) DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas ( nefritogênicas ) de estreptococos beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). Em quais infecções são encontradas essas cepas? Piodermite (impetigo crostoso; erisipela) M-tipos 47, 49, 55, 60 Faringoamigdalite M-tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25) Período de incubação Via orofaringe: 7-21 dias Via cutânea: dias É tipicamente uma doença de crianças e adolescentes (2-15 anos). Incidência maior em meninos do que em meninas.

17 GLOMERULONEFRITE PÓS- ESTREPTOCOCICA (GNPE) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas clássicos de uma SN 3) Documentar Hematúria a infecção macroscópica estreptocócica através do laboratório Antiestreptolisina O Oligúria ASLO ASO Edema Anti-DNAse Hipert. Arterial B Manifestações que Anti-NADase Mal-estar indiquem etiologia Anti-hialuronidase Sintomas GI vagos Antiestreptoquinase Dor lombar bilateral Paciente refere urina presa e escura DIAGNÓSTICO ALGORITIMO DIAGNÓSTICO DA GNPE 1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente. 2) Verificar se o período de incubação é compatível. O que fazer diante de um paciente com suspeita de SN? Anamnese e Exame Físico específica. Caso a SN seja a única condição. 4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento (C3), com um retorno ao normal em no máximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia. Seguir o algoritmo diagnóstico para GNPE

18 GLOMERULONEFRITE PÓS- ESTREPTOCOCICA (GNPE) OBS: Se houver forte suspeita diagnóstica e um anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a pesquisa dos outros anticorpos contra antígenos estreptococicos, de modo a aumentar a sensibilidade do exame. O Streptozym test 3) Proteinúria faixa nefrótica por mais de 4 semanas Sensibilidade de 95% para faringoamigdalite e 80% para piodermite. Biopsia Renal 5) Azotemia Só acentuada é indicado ou prolongada quando presente aspectos ATÍPICOS, que possam indicar uma outra etiologia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL NA GNPE, SEGUNDO A SBP 1) Anúria ou oligúria importante por mais de 72h 2) C3 baixo que não melhora em até 8 semanas Todas as outras doenças mostradas que cursam com SN e hipocomplementemia. TRATAMENTO Apenas de suporte Restrição hidrossalina Diuréticos de alça Edema e congestão volêmica Vasodilatadores 4) Hipertensão Arterial ou hematúria macroscópica por mais de 6 semanas Diálise (SOS) Está indicado o uso de antibióticos na GNPE?

19 PROGNÓSTICO GLOMERULONEFRITE PÓS- ESTREPTOCOCICA (GNPE) 90% dos pacientes recuperam o volume urinário em até 7 dias. A história natural da GNPE ocorre da seguinte forma. Oligúria: até 7 dias Hipocomplementemia: até 8 semanas Hematúria microscópica: até 6-12 meses Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos 1-5% dos casos evolui de forma desfavorável.

20 GLOMERULONEFRITE AGUDA INFECCIOSA NÃO PÓS-ESTREPTOCOCICA Causadas por doenças infecciosas não estreptocócica. Incluem: Estados Bacterêmicos Virais Parasitários São facilmente diagnósticados 1. Por manifestações extrarrenais típicas de cada etiologia. 2. Por achados bacteriológicos e sorológicos. Os imunocomplexos circulantes têm um papel importante na patogenia da GNDA destas condições. O controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos sinais de infecção glomerular.

21 GLOMERULONEFRITE AGUDA NÃO INFECCIOSA Não possui participação de agentes infecciosos As principais condições são: CAUSADAS POR DOENÇAS MULTISSISTÊMICAS Lúpus eritematoso sistêmico Púrpura de Henoch-Schölein Crioglobulinemia Poliartrite microscópica Granulomatose de Wegener Síndrome de Goodpasture Tumores PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO Doença de Berger GN membranoproliferativa GN proliferativa mesangial GN por imunocomplexo idiopática GN antimembrana basal glomerular GN pauci-imune (ANCA positivo)

22 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

23 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Paciente hígido Síndrome nefrítica Falência renal de curso acelerado e fulminante Rim terminal

24 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Rim terminal Esclerose glomerular Fibrose tubulointersticial Falência irreversível Necessidade de diálise ou transplante renal

25 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE QUADRO CLÍNICO PROGRESSIVA Início abrupto; Início subagudo curso acelerado; Oligúria anúria (lesão gravíssima); Síndrome urêmica (IR grave): TFG <20% do normal; Cr > 5mg/dl.

26 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA CRESCENTES NOS GLOMÉRULOS Formações expansivas no interior da cápsula de Bowman Invadem as alças glomerulares Desestruturam a arquitetura do glomérulo de Malpighi

27 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

28 (a) Glomérulo normal (b) Doença glomerular hiatos na membrana basal glomerular infiltração de células inflamatórias (c) proliferação das células epiteliais parietais (d) formação do crescente fibrocelular

29 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA ETIOLOGIA 1ªrias; Infecciosas; Pós-infecciosas; Multissistêmicas; Medicamentosas.

30 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA TIPOS I Depósitos de AC anti-mbg Ex.: Goodpasture, GN idiopática Autoanticorpos contra colágeno tipo IV (MBG e alvéolos) Processo inflamatório grave (GNRP +- pneumonite hemorrágica); Diagnóstico: Biópsia renal é padrão-ouro - IFI Linear; - Sorologia: AC anti-mbg.

31 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA DD COM OUTRAS CAUSAS DE SD. PULMÃO-RIM: Leptospirose, vasculites sistêmicas, LES, legionelose, EAP+Irenal, Granulomatose de Wegener, poliangeíte nodosa microscópica TRATAMENTO Plasmaférese; Prednisona; Imunossupressor.

32 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA II Depósitos de imunocomplexos - Doenças renais 1arias doença de Berger, GN membranoproliferativa e crescêntica idiopática II; -Infecciosas/pós-infecciosas GNPE, endocardite, hepatites virais B/C; - Sistêmicas: LES, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia, tumores. DIAGNÓSTICO: IFI Granular; Sorologia: C3, CH50. AC anti-mbg e ANCA negativos. TRATAMENTO: corticoide em pulsoterapia e imunossupressores

33 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE III Pauci-imunes PROGRESSIVA Granulomatose de Wegener, poliartrite nodosa, GN crescêntica pauci-imune idiopática; Diagnóstico: - IFI: Pouco ou nenhum depósito imune; - Sorologia: ANCA+ (AC anticitoplasma de neutrófilo). Tratamento: corticoide + imunossupressor.

34 SÍNDROME NEFRÓTICA

35 SÍNDROME NEFRÓTICA Processo patológico diferente da sd. nefrítica; Distúrbios que afetam glomérulos; patológico da permeabilidade glomerular às proteínas proteinúria maciça

36 SÍNDROME NEFRÓTICA PROTEINÚRIA Anormalidade básica da síndrome nefrótica; Padrão-ouro: Urina de 24h; EAS: relação ptn total/cr ou albumina/cr - Não traduz níveis reais; - Serve como alerta de perda protéica pela urina.

37 SÍNDROME NEFRÓTICA PROTEINÚRIA Seletiva ou não (depende da doença de base)

38 PROTEINÚRIA SÍNDROME NEFRÓTICA Seletiva: perda da barreira de carga; Não-seletiva: perda da barreira de tamanho - Alteração da estrutua física glomerular; - Podócitos lesados desarranjo arquitetônico das fendas de filtração.

39 SÍNDROME NEFRÓTICA HIPOPROTEINEMIA Perda de proteínas via urina. Hipoalbuminemia: Papel da albumina; Papel do fígado; Papel da dieta; Agravada pelo catabolismo renal e redistribuição da albumina dentro do organismo;

40 SÍNDROME NEFRÓTICA Outras proteínas plasmáticas perdidas:

41 SÍNDROME NEFRÓTICA EDEMA Trocas de líquido capilar interstício: pressões hidrostática e oncótica; Edema = P hidrostática em relação à osmótica.

43 SÍNDROME NEFRÓTICA HIPERLIPIDEMIA albumina plasmática Poncótica síntese lipoproteica (CT,frações)

44 SÍNDROME NEFRÓTICA HIPERLIPIDEMIA/LIPIDÚRIA albumina plasmática Poncótica síntese lipoproteica (CT,frações) Lipidúria filtração glomerular de lipídios

45 SÍNDROME NEFRÓTICA HIPERLIPIDEMIA Hiperlipidemia nefrótica aterogênese e progressão da lesão renal; TG (falência renal crônica): catabolismo do VLDL.

46 SÍNDROME NEFRÓTICA Quadro clínico-laboratorial e quando supeitar: Proteinúria: Urina espumosa, amarela e densa; Teste do ácido (sulfassalicílico) positivo; EAS com proteínas 2+ a 3+ com cilindros hialinos; Hematúria não significativa. Edema: Achado comum; Depressível; Móvel; Palidez cutânea; Anasarca.

47 SÍNDROME NEFRÓTICA Edema:

48 SÍNDROME NEFRÓTICA Quadro clínico e quando supeitar: Hipoalbuminemia: Albumina <2,5g/100ml Hiperlipidemia: Colesterol e TG séricos elevados. Função renal relativamente preservada; Sem oligúria; HAS: achado variável.

50 SÍNDROME NEFRÓTICA COMPLICAÇÕES Fenômenos tromboembólicos Perda de antitrombina III via urina hipercoagulabilidade TVP veias renais, profundas do MMII e pélvicas embolia pulmonar. Suspeita de trombose de veia renal: Dor nos flancos/inguinal Varicocele E Hematúria macroscópica significativo da proteinúria inexplicada do débito urinário; Edema renal à urografia

51 SÍNDROME NEFRÓTICA COMPLICAÇÕES ALTA SUSCEPTIBILIDADE A INFECÇÕES Germes encapsulados; Porquê?

52 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO Depende: Da entidade morfológica; Doença causal; Medidas gerais para controle da proteinúria; Medidas gerais para controle das complicações.

53 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO IECA e BRA proteinúria PA intraglomerular Impede desenvolvimento de glomeruloesclerose segmentar Protetores renais

54 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO AINE proteinúria por alteração hemodinâmica glomerular e permeabilidade MBG; Efeitos colaterais: IRA, hiperpotassemia, retenção hidrossalina.

55 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO Edema Restrição moderada de sal (1-2 g/dia); Diuréticos de alça (com cautela); NÃO mais de 1L de edema por dia. Hipercoagulabilidade Anticoagulação (heparina, warfarim); Quando usar cada um? Déficit Vit D Suplementação vitamínica; Apenas em pacientes com evidencias clínicas ou bioquímicas de carência.

56 SÍNDROME NEFRÍTICA X NEFRÓTICA

57 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Parâmetros Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica Quadro clínico Exame de urina Edema Hipertensão Hematúria Hematúria Cilindros hemáticos Edema Hipoalbuminemia Proteinúria Proteinúria Cilindros hialinos Complemento sérico Baixo Normal Antecedente estreptocócico Sim Não Fisiopatologia Hipervolemia Hipovolemia Recidivas Não Sim Tratamento Diuréticos Corticosteróides

58 Caso clínico 1 Menino, 5 anos, apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores há 15 dias. Há 4 dias iniciou com edema periorbitário ao acordar, sem outras queixas. Revisão de sistemas sem alteração; antecedentes de rinite alérgica desde os 2 anos de idade. Pais e irmãos sadios. Vacinas em dia. Bom desenvolvimento e crescimento.

59 Caso clínico 1 Quais dados são importantes no exame clínico? Pressão arterial Edema face, MMII, ascite ou anasarca Focos de infecção (ouvido, faringe, pulmões)

60 Caso clínico 1 Quais exames seriam importantes para uma triagem inicial? EAS Proteínas +++ Leucócitos Teste do ASS (ácido sulfossalicílico 3%) + a ++++

61 Caso clínico 1 Quais exames seriam importantes durante a internação? Proteinúria Urina de 24 horas Amostra de urina Albumina CT e frações TG

62 Caso clínico 2 Menino, 8 anos, apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores há 15 dias, com dor de garganta e febre. Hoje urinou com sangue, sem outras queixas. Revisão de sistemas sem alteração; sem antecedentes patológicos. Pais e irmãos sadios. Vacinas em dia. Bom desenvolvimento e crescimento.

63 Caso clínico 2 Quais dados são importantes no exame clínico? Pressão arterial Edema face, MMII, ascite ou anasarca Focos de infecção (ouvido, faringe, pulmões)

64 Caso clínico 2 Quais exames seriam importantes para uma triagem inicial? EAS Hemácias Cilindros hemáticos Se proteinúria: relação prot/creatinina

65 Caso clínico 2 Quais exames seriam importantes durante a internação? Hemograma Anemia diluicional Creatinina Normal ou levemente aumentada C3 e C4 ASLO

66 OBRIGADO!