Principais temas para provas. Nefrologia SIC CLÍNICA MÉDICA

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1 Principais temas para provas Nefrologia SIC CLÍNICA MÉDICA

2 Autoria e colaboração Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali). Atualização 2018 Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Revisão de conteúdo Dan Yuta Nagaya Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal Introdução Néfrons Vascularização Glomérulo Membrana basal glomerular Aparelho justaglomerular Túbulo proximal Alça de Henle Túbulo contorcido distal Túbulo conector ou segmento conector Ducto coletor Ação dos diuréticos nos túbulos...32 Resumo Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Introdução Análise da urina Avaliação da função renal Métodos de imagem Biópsia renal Resumo Capítulo 3 - Distúrbios do potássio Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos Distúrbios do potássio Resumo Capítulo 4 - Distúrbios do sódio Introdução Hipernatremia Hiponatremia Resumo Capítulo 5 - Distúrbios do cálcio Introdução Hipercalcemia Hipocalcemia Resumo Capítulo 6 - Distúrbios do fósforo Introdução Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Resumo Capítulo 7 - Injúria renal aguda - classificação e diagnóstico D e fi n i ç ã o Avaliação do risco Etiologia Achados clínicos Diagnóstico Exames complementares Exames de imagem Achados de doenças específicas Biópsia renal Resumo...173

5 Capítulo 8 - Injúria renal aguda - tratamento e complicações Introdução Princípios do tratamento Tratamento da doença de base Profilaxia Complicações graves da IRA Diálise Princípios da terapia dialítica Indicação de diálise Escolha da técnica de diálise Resumo Capítulo 9 - Doença renal crônica - fisiopatologia e classificação Introdução Etiologia Fisiopatologia Estágios Exames de imagem Diferenças entre insuficiência renal aguda e crônica Resumo Capítulo 10 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e tratamento não dialítico Introdução Manifestações e abordagem não dialítica Resumo Capítulo 11 - Doença renal crônica - terapia de substituição renal Introdução Diálise renal Transplante renal Outras medidas importantes no portador de doença renal crônica Tratamento conservador Resumo Capítulo 12 - Introdução às doenças glomerulares Introdução Definições e nomenclaturas Alterações sugestivas de que a doença renal é de origem glomerular Resumo Capítulo 13 - Síndrome nefrótica Introdução Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia e lipidúria Avaliação inicial Complicações Particularidades das glomerulopatias primárias Tratamento geral Resumo Capítulo 14 - Síndrome nefrítica Introdução Exames complementares na síndrome nefrítica aguda Princípios do tratamento Causas de síndrome nefrítica aguda Resumo Capítulo 15 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva Introdução Causas Resumo...287

6 Capítulo 16 - Hematúria e proteinúria isoladas Hematúria isolada Proteinúria isolada Resumo Capítulo 17 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas Microangiopatias trombóticas renais Doenças glomerulares de depósito Doenças sistêmicas associadas a glomerulopatias Resumo Capítulo 18 - Doenças tubulointersticiais Introdução Etiologia Achados clínicos Necrose de papila Nefrite intersticial aguda Nefrite tubulointersticial crônica Distúrbios tubulares específicos Resumo Capítulo 19 - Doença renovascular isquêmica Introdução Etiologia Diagnóstico clínico Exames complementares Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 20 - Transplante renal Introdução Tipos de transplante Sistema HLA Indicações Contraindicações Doadores de rim Imunologia do transplante Drogas imunossupressoras Medicações e seus principais efeitos colaterais Complicações pós-transplante Complicações cirúrgicas Neoplasias Vacinação Resumo...368

7 Rodrigo Antônio Brandão Neto Natália Corrêa Vieira de Melo Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi Os rins são órgãos retroperitoneais, com tamanho de 11 a 13cm, formados por 2 camadas: o córtex (externa) e a medula renal (interna), além de estruturas condutoras de urina (cálices menores, cálices maiores e pelve renal), vasos e nervos (hilo renal). O córtex constitui-se de glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais. Na camada medular, encontramos as alças de Henle e os ductos coletores, os quais se abrem nas papilas dos cálices menores. Envo lvendo o rim, há a fáscia de Gerota (gordura perirrenal) e a cápsula renal. O néfron, por sua vez, é formado pela cápsula de Bowman, glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e ductos coletores. O túbulo proximal realiza a reabsorção de 60 a 70% do filtrado, a reabsorção de 70% do potássio e 90% de bicarbonato, a produção de amônia e a secreção de drogas e toxinas. A alça de Henle realiza a reabsorção de 25 a 35% do NaCl filtrado e possui segmentos descendente (passagem passiva da água) e ascendente (impermeável à água). O túbulo distal realiza reabsorção de 5% do NaCl filtrado, sendo impermeável à água e importante na regulação do Ca ++ e do magnésio. O túbulo conector é a região de transição, com envolvimento na secreção de potássio e H + e na reabsorção de Ca ++. Por fim, o ducto coletor realiza reabsorção de Na + e excreção de K +, além de atuar no equilíbrio acidobásico (secreta H + ou bicarbonato via anidrase carbônica II), na reabsorção de água na presença da vasopressina (ADH) e como mecanismo de contracorrente com a ureia. 1 Anatomia e fisiologia renal

8 18 sic nefrologia 1. Introdução Normalmente, uma pessoa tem 2 rins. Cada rim adulto tem, em média, de 11 a 13cm e pesa aproximadamente 150g. Estão localizados no retroperitônio; o direito costuma ser mais caudal e um pouco menor do que o esquerdo, devido ao espaço ocupado pelo fígado no hipocôndrio direito (Figura 3). Na porção central do rim, chegam os nervos e vasos renais; essa área é conhecida como hilo renal. O parênquima renal, responsável pela formação da urina, é constituído por 2 camadas, a cortical, mais externa, e a medular, mais interna. O córtex constitui-se de glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais. Na camada medular, encontramos as alças de Henle e os ductos coletores, os quais se abrem nas papilas dos cálices menores. Após ser formada no parênquima renal, a urina drena para uma rede de cavidades: os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal (Figura 2). Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, a qual é circundada pela gordura perirrenal, denominada fáscia de Gerota. A gordura perirrenal, localizada entre o rim e a fáscia renal, é a responsável pela visualização radiológica da silhueta renal. Figura 1 - Estruturas renais e suas formações e formação da urina Figura 2 - Anatomia renal

9 anatomia e fisiologia renal 19 A função primordial dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também exercem papel na regulação da pressão arterial e na produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos). Tabela 1 - Principais funções dos rins para a homeostase - Manutenção da volemia e da osmolaridade do fluido extracelular; - Regulação das concentrações de Na +, K +, Ca ++, Mg ++, Cl -, HCO 3-, fosfato e outros íons; - Excreção de produtos derivados do metabolismo: ureia, creatinina, ácido úrico; - Manutenção do equilíbrio acidobásico; - Eliminação de drogas e toxinas exógenas; - Participação no sistema endócrino: produção de renina, eritropoetina, 1,25-diidroxicolecalciferol (vitamina D3 ativa), prostaglandinas e cininas. 2. Néfrons Cada rim possui cerca de de néfrons (Figura 4). O néfron é a unidade funcional do rim, e a estrutura de cada um é constituída pela cápsula de Bowman, o glomérulo (contendo o tufo glomerular), o túbulo proximal, a alça de Henle (ou alça néfrica) dividida em porção descendente e ascendente, e o túbulo distal, este último com continuidade com os ductos coletores, formando o sistema coletor, e cada segmento é responsável pela absorção de diferentes elementos (Figura 5). Há 3 tipos de néfrons, conforme a posição que ocupam no córtex: superficiais, mesocorticais e justamedulares. O néfron responde pelos 2 principais processos que envolvem a formação da urina: a produção do filtrado glomerular e o processamento desse filtrado em seu sistema tubular. As principais funções de cada segmento do néfron estão resumidas na Tabela 2. A Tabela 3 sumariza a quantidade filtrada e reabsorvida de diversas substâncias pelos rins, em 24 horas. Figura 3 - Rins in situ (vista anterior) Dica A diminuição do tamanho renal está associada, principalmente, à nefropatia crônica. Importante Convém lembrar que o néfron é formado pela cápsula de Bowman, glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e ductos coletores. Figura 4 - Néfron

10 Rodrigo Antônio Brandão Neto Natália Corrêa Vieira de Melo Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é definida como uma síndrome na qual a injúria glomerular é tão aguda e grave que a função renal se deteriora em dias a poucas semanas. Nela, a principal característica é a presença de crescentes extracapilares (>50%) ao exame histológico. São 3 os grupos mais frequentes que se apresentam como GNRP: anti-membrana Basal Glomerular (anti-mbg), de imunocomplexos e relacionada a ANCA. O paciente apresenta hematúria macroscópica, oligúria ou até mesmo anúria, insuficiência renal e proteinúria variável. O diagnóstico da glomerulonefrite (GN) anti-mbg é realizado com a pesquisa de anticorpo anti-mbg e biópsia renal (em alguns casos). Na poliangiite granulomatosa, antes denominada granulomatose de Wegener, há sintomas de vias aéreas superiores (inflamações nasal ou oral, como úlceras), pulmonares (nódulos, hemoptise, tosse, dispneia, derrame pleural), além de envolvimento renal (síndrome nefrítica, com sedimento urinário ativo hematúria dismórfica, cilindros hemáticos) e c-anca positivo. Na poliangiite microscópica, há lesão renal e acometimento pulmonar (hemoptise) e, com menor frequência, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica (púrpura palpável, lesões hemorrágicas, úlceras, nódulos subcutâneos) e mononeurite múltipla, além de p-anca positivo. E, na granulomatose eosinofílica com poliangiite antes conhecida como síndrome de Churg-Strauss, há história prévia de asma e broncoespasmo, além de eosinofilia em sangue periférico associado a vasculite necrosante sistêmica. 15 Glomerulonefrite rapidamente progressiva

11 280 sic nefrologia 1. Introdução Dica A palavra-chave da GNRP é a presença de crescentes extracapilares (>50% dos glomérulos) ao exame histológico. A glomerulonefrite (GN) rapidamente progressiva (GNRP) é definida como uma síndrome clínica na qual a injúria glomerular é tão aguda e grave que a função renal se deteriora rapidamente, em dias a poucas semanas. Pode apresentar-se como síndrome nefrítica que não é autolimitada, mas que progride rapidamente para insuficiência renal avançada, ou como rápida deterioração da função renal em pacientes em investigação para doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Histologicamente, a GNRP apresenta alterações compatíveis com a GN crescêntica, ou seja, extensa formação de crescentes extracapilares em >50% dos glomérulos. A formação de crescente parece representar uma resposta inespecífica à lesão grave na parede capilar glomerular (Figura 1). Figura 1 - Formação de crescentes glomerulares Portanto, existe correlação clínica entre número de crescentes e gravidade da doença. Assim, doenças com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, geralmente, por insuficiência renal dialítica. A GNRP também cursa com intensa inflamação e proliferação tanto de células do próprio glomérulo quanto de células inflamatórias infiltranes extraglomerulares. Figura 2 - Glomerulonefrite crescêntica: microscopia óptica evidenciando crescente celular extracapilar circunferencial (setas) comprimindo o tufo glomerular no centro do glomérulo Figura 3 - Microscopia eletrônica na glomerulonefrite rapidamente progressiva mostrando fibrina e elementos celulares prestes a entrar no espaço de Bowman e iniciar a formação crescente

12 glomerulonefrite rapidamente progressiva 281 A GNRP pode ser primária ou secundária a uma doença sistêmica. De acordo com o mecanismo da lesão, pode ser dividida em 3 tipos. A Tabela 1 sumariza e classifica as doenças. Tabela 1 - Classificação Tipo I Tipo II Tipo III Associada aos anticorpos anti-mbg (Membrana Basal Glomerular) Mediada por imunocomplexos (na maioria dos casos, os achados sorológicos e histológicos apontam para a doença subjacente, como depósito mesangial na nefropatia por IgA, anticorpos antiestreptocócicos e depósitos subepiteliais na GN pós-infecciosa, anticorpos antinucleares, detectados pela imunofluorescência de IgG, IgA, IgM, C3 e C1q, depósitos mesangiais e subendoteliais na nefrite lúpica, e crioglobulinas circulantes e trombos intraluminais em crioglobulinemia mista) Pauci-imune (frequentemente associada à ANCA) São 3 os grupos mais frequentes de doenças que se apresentam como GNRP: GN antimembrana basal glomerular (anti-mbg), GN de imunocomplexos e GN relacionada a ANCA. A tipo 1, ou GNRP anti-mbg, forma relacionada ao anticorpo anti-mbg, pode se apresentar como doença de Goodpasture ou sem sinais de comprometimento pulmonar. As doenças de imunocomplexos ou tipo 2 mais comumente encontradas são a nefrite lúpica, a crioglobulinemia (a forma mais comum à secundária ao vírus da hepatite C), a GN pós-infecciosa e a nefropatia da IgA. As formas relacionadas a ANCA, tipo 3, ou GNRP pauci-imune, podem se apresentar com manifestações sistêmicas de poliangiite granulomatosa, poliangiite microscópica e granulomatose eosinofílica com poliangiite, ou com manifestação exclusivamente renal; recebem essa denominação pela ausência de imunoglobulinas na imunofluorescência da biópsia renal (Tabela 2). Um achado que pode ser marcante na GNRP é o acometimento pulmonar, não só com infiltrados e nódulos, mas também com hemorragia alveolar, o que caracteriza a síndrome pulmão-rim (Tabela 3). Importante As doenças mais relacionadas à síndrome pulmão-rim são poliangiite microscópica, poliangiite granulomatosa, síndrome de Goodpasture e lúpus eritematoso sistêmico. Tabela 2 - Doenças glomerulares que se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva Síndrome de Goodpasture Vasculites Doenças autoimunes Endocardite Doenças Manifestações Exames sorológicos Poliangiite granulomatosa Poliangiite microscópica GNRP pauci-imune LES GN pós-infecção estreptocócica - Nefropatia por IgA; - Vasculite por IgA. Hemorragia pulmonar Acometimento do trato respiratório superior e inferior Acometimento sistêmico Somente acometimento renal Outros sintomas sistêmicos de lúpus Faringite, impetigo Púrpura palpável + artrite + dor abdominal Sopro cardíaco; outros sintomas de bacteriemia Anticorpo anti-mbg (ocasionalmente anticorpo anticitoplasma de neutrófilo ANCA presente) ANCA citoplasmático ANCA perinuclear ANCA perinuclear Anticorpo antinuclear, anticorpo anti- -DNA de cadeia dupla, C3, C4 - Exame de sangue ASO, anticorpo antiestreptolisina; - C3, C4 normal. - IgA sérico (30%); - C3 e C4 normais. - Hemocultura; - ANCA (ocasionalmente); - C3, C4 normal.

13 Principais temas para provas Nefrologia QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC CLÍNICA MÉDICA

14 Questões Nefrologia Anatomia e fisiologia renal FMUSP-RP 1. Um homem de 64 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica em uso de anlodipino e atenolol, com resultados de exames laboratoriais de rotina normais, em consulta na Unidade Básica de Saúde apresentava PA elevada, sendo prescrito diurético. Após 3 meses, apresentava-se com níveis pressóricos normais e os seguintes resultados de exames: Cr = 0,9mg/dL, Ur = 29mg/dL, Na + = 128mEq/L, K + = 2,9mEq/L, Ca + = 1,39mmol/L (VR = 1,12 a 1,32), ph = 7,49 (VR = 7,35 a 7,45) e HCO 3 = 29mEq/L (VR = 22 a 26). Na Figura a seguir, qual é o local de ação do diurético prescrito? c) na doença renal crônica, pequenas reduções da filtração glomerular, geralmente inferiores a 5%, determinam aumento significativo da creatinina sérica d) o percentual de creatinina depurada do plasma independentemente do nível plasmático da creatinina e do percentual de tecido tubular funcionante Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UEL 3. A função renal de uma mulher de 80 anos, com 40kg e creatinina sérica de 0,85mg/dL (valor de referência = 0,6 a 1,2mg/dL), é: a) 30% do normal b) 45% do normal c) 60% do normal d) abaixo de 20% do normal e) normal Nefrologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FHEMIG 2. Com relação à Taxa de Filtração Glomerular (TFG), assinale a alternativa correta: a) pode ser medida de forma precisa, utilizando-se marcadores de filtração glomerular como a creatinina sérica b) a medida de depuração glomerular fornece melhor informação sobre a intensidade de acometimento da função renal do que a dosagem do nível sérico da creatinina SMS-SP 4. Sobre a classificação da insuficiência renal aguda quanto à diurese, assinale a alternativa incorreta: a) anúrica: de 20 a 100mL/d b) anúrica total: de 0 a 20mL/d c) poliúrica: a 4.000mL/d d) não oligúrica: 101 a 600mL/d Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 5. O eletrólito urinário de maior utilidade para estimar as condições do volume de líquido extracelular em paciente com alcalose metabólica é o: a) potássio b) sódio c) cálcio d) cloro Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder

15 Comentários Nefrologia Anatomia e fisiologia renal Questão 1. Os diuréticos são o suporte estrutural da terapia para estados edematosos, com 5 classes baseadas nos locais predominantes de ação diurética ao longo do néfron, conforme a seguir: Analisando as alternativas: a) e d) Incorretas. O paciente está com hipocalemia, hiponatremia e hipercalcemia, alcalose e retenção de bicarbonato. Os diuréticos agem inibindo a reabsorção de sódio com o acompanhamento de um ânion, geralmente cloreto. Os efeitos adversos mais graves dos diuréticos são distúrbios eletrolíticos. Ao bloquear a reabsorção de sódio na alça de Henle e no túbulo distal, os de alça e os tiazídicos causam natriurese e aporte distal de sódio aumentado. O balanço de sódio negativo resultante ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O efeito da aldosterona para aumentar a excreção distal de K + e H + pode levar a hipocalemia e alcalose metabólica. Os indivíduos devem, portanto, ser monitorizados, e pode ser necessário considerar a suplementação oral ou a adição de um diurético poupador de potássio. b) Incorreta. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção tubular, abolindo o gradiente de potencial transepitelial e aumentando a excreção de magnésio e cálcio. c) Correta. Os diuréticos tiazídicos exercem o mesmo efeito sobre o magnésio, mas, ao contrário dos diuréticos de alça, diminuem as perdas de cálcio urinário e são, portanto, preferidos no tratamento de estados hipercalciúricos e em indivíduos com osteoporose. Os diuréticos tiazídicos interferem nos mecanismos de diluição da urina, bloqueando a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, um efeito que pode comprometer a hiponatremia. Gabarito = C Questão 2. A TFG é igual à soma das taxas de filtração em todos os néfrons funcionais; assim, confere uma medida aproximada do número de néfrons funcionais. O valor normal para TFG depende da idade, do sexo e do tamanho do corpo e é de cerca de 130 e 120mL/ min/1,73m 2 para homens e mulheres, respectivamente, com variação considerável, mesmo entre indivíduos normais. A TFG não pode ser medida diretamente, mas por meio do clearance urinário de um marcador de filtração ideal (que é livremente filtrado e não é secretado, nem reabsorvido). Sendo assim, a medida de depuração glomerular fornece informações sobre acometimento renal, melhor do que qualquer dosagem de marcadores séricos. A alternativa b, nesse caso, é a correta. A creatinina é uma substância filtrada livremente através dos glomérulos e que não é nem reabsorvida nem metabolizada pelo rim; no entanto, há várias limitações importantes do uso de creatinina para estimar a TFG, os quais incluem variações na produção de creatinina (como dieta, estado nutricional), variações na secreção de creatinina (algumas medicações, como a cimetidina e a trimetoprima, inibem a secreção tubular), na excreção de creatinina extrarrenal e problemas associados à medição da creatinina nesse caso, a alternativa a é incorreta. Além disso, o percentual da creatinina depurada depende tanto do nível de creatinina sérica quanto urinária, e da reabsorção tubular alternativa d incorreta. Em alguns pacientes com doença renal crônica, a excreção de creatinina pode ser muito maior do que a carga filtrada, resultando em superestimação da TFG quando a depuração da creatinina é utilizada para avaliar o nível da TFG. Sistematicamente, o clearance de creatinina superestima a TFG devido à sua secreção tubular, pois a relação existente entre os níveis de creatinina e a TFG é não linear, como podemos observar na Figura a seguir. As alterações da concentração sérica de creatinina são lentas para refletir as alterações agudas de função renal. Quando a TFG está reduzida, a quantidade de creatinina secretada pelo túbulo pode ser até maior do que a quantidade filtrada no glomérulo alternativa c incorreta. Nefrologia Comentários