UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA. Nome do Candidato Caderno de Prova 15, PROVA DISSERTATIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Novembro/2010 Processo Seletivo para Residência Médica Ano Opcional em Nefrologia Nome do Candidato Caderno de Prova 15, PROVA DISSERTATIVA o N de Inscrição MODELO o N do Caderno MODELO1 o N do Documento ASSINATURA DO CANDIDATO Objetivando garantir a lisura do processo de seleção, o que é do seu próprio interesse e de interesse público, solicitamos que autentique digitalmente a capa do caderno, nos espaços indicados ao lado. Na hipótese de, por qualquer motivo, não autenticá-la digitalmente, queira registrar sua assinatura, por três vezes, nas linhas abaixo. AUTENTICAÇÃO DIGITAL POLEGAR DIREITO PROVA DISSERTATIVA INSTRUÇÕES - No campo indicado coloque sua assinatura. - Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica anulação da prova. - Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta. - Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados. - Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo. - O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - Aduração da prova é de 2 horas. - Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.

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3 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 1 Identificar e criticar os métodos diagnósticos e de tratamento da infecção por citomegalovírus pós-transplante renal. 3

4 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 1 Identificar e criticar os métodos diagnósticos e de tratamento da infecção por citomegalovírus pós-transplante renal. 4

5 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 2 Descrever os mecanismos de ação imunossupressora e os principais eventos adversos da ciclosporina, azatioprina e rapamicina. 5

6 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 2 Descrever os mecanismos de ação imunossupressora e os principais eventos adversos da ciclosporina, azatioprina e rapamicina. 6

7 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 3 Comparar aspectos clínicos envolvidos na seleção e nos resultados do transplante renal de doadores vivos e falecidos. 7

8 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 3 Comparar aspectos clínicos envolvidos na seleção e nos resultados do transplante renal de doadores vivos e falecidos. 8

9 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 4 Descrever aspectos clínicos e histológicos da rejeição aguda e crônica no transplante renal. 9

10 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 4 Descrever aspectos clínicos e histológicos da rejeição aguda e crônica no transplante renal. 10

11 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Processo Seletivo para Residência Médica 2011 Programa 15 Nefrologia Critério de Correção da Prova Dissertativa As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito. Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame. Questão 1 Em pacientes após transplante renal são utilizados para diagnóstico: 1. Antigenemia para CMV Teste utilizado para diagnosticar síndrome clínica, determinar viremia para indicação de tratamento pre-emptivo e monitorar a resposta ao tratamento. É um método com custos accessíveis, mas depende da interpretação do examinador e, além disso, não há um valor de corte no número de células que indique ou não doença. Em pacientes com número absoluto de neutrófilos menos que 1.000/mL este exame apresenta sensibilidade comprometida. A amostra colhida de sangue deve ser encaminhada no mesmo momento ao laboratório, pois a estabilidade em relação ao pp65 é baixa. Contudo é o exame mais utilizado em muitos centros e com o qual os clínicos estão mais acostumados para diagnóstico. 2. PCR para CMV Teste no qual se determina a carga de vírus. Exame com melhor precisão em casos de doença invasiva por Citomegalovírus quando a chance da antigenemia ser negativa é de 20 a 30%. Geralmente a carga viral é detectada mais precocemente que a antigenemia, podendo muitas vezes cumprir o papel de exame de vigilância de forma mais efetiva. Assim como a antigenemia, não há um valor de referência mínimo para que seja considerado positivo, assim, muitas vezes é mais significante avaliar o aumento da carga viral em certo período de tempo, do que considerar o valor de um exame isoladamente. O grande problema é que exige equipamento específico e de alto custo. 3. Biópsia A biópsia é importante para diagnosticar doença invasiva, o local a ser biopsiado é escolhido de acordo com a apresentação clínica da doença. É um exame invasivo e o paciente pode apresentar complicações relacionadas à biópsia. Tratamento O tratamento de escolha para citomegalovírus é o uso de ganciclovir EV. Para tratamento de doença não invasiva e tratamento pre-emptivo pode-se utilizar valganciclovir via oral. É importante utilizar dose adequada de acordo com a função renal, pois, doses menores podem resultar em dificuldade de resolução do quadro, baixa resposta clínica laboratorial e resistência. Durante o tratamento recomenda-se a monitoração (direta ou indireta), da carga viral sérica através de PCR ou antigenemia. O tempo de tratamento é de no mínimo 14 dias sendo necessário manter uma semana de medicação após a última antigenemia negativa. Em casos resistentes ao ganciclovir o foscarnet pode ser utilizado, embora com mais efeitos adversos.

12 Questão 2 Ciclosporina Mecanismo de ação: Liga-se à ciclofilina no citoplasma e esse complexo (fármaco-imunofilina) se liga à calcineurina, inibindo a atividade enzimática das fosfatases responsáveis pelos sinais de ativação celular e da ativação de fatores envolvidos na regulação da transcrição dos genes que codificam a formação da IL-2 e de outras citocinas. Principais eventos adversos: Nefrotoxicidade, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, microangiopatia trombótica / SHU/PTT, hiperplasia gengival, hirsutismo, neurotoxicidade. Rapamicina Mecanismo de ação: Liga-se à imunofilina FKBP12, formando um complexo molecular que inibe a m-tor (mammalian target of rapamycin), impedindo os eventos de sinalização subsequentes necessários para a célula entrar na fase G1-S de seu ciclo. Principais eventos adversos: Dislipidemia, anemia, trombocitopenia, proteinúria, retardo na cicatrização de feridas, prolongamento de necrose tubular aguda, úlceras orais, potencialização da nefrotoxicidade dos inibidores da calcineurina, pneumonite. Azatioprina Mecanismo de ação: É metabolizado para 6-mercaptopurina, agindo como análogo das bases purínicas. Ao ser incorporada como falsas bases do DNA celular, bloqueiam as vias metabólicas de síntese de purinas, o processo de mitose e a proliferação celular. Principais eventos adversos: Mielotoxicidade, hepatotoxicidade (colestase). Questão 3 1. Fatores relacionados ao receptor: a. Causa da doença de base: i. Diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença vascular periférica determinam menor sobrevida do enxerto; ii. Glomerulonefrites apresentam índice de recorrência e impacto na sobrevida do enxerto, e em até 80% dos casos se associa a perda do rim, GESF recorre em 20-30% dos transplantes, e determina perda em 8-15% dos casos; iii. Oxalose primária tem alto índice de recorrência (90-100%) e perda do enxerto (80%); iv. Doença renal policística não apresenta impacto negativo na sobrevida do enxerto, mas pode determinar menor sobrevida do paciente, pelo maior risco de doença cerebrovascular associada. b. Obesidade: relaciona-se a maior risco de função retardada do enxerto, infecção de sítio cirúrgico, ocorrência de rejeição aguda e a pior sobrevida do enxerto; c. Tempo de diálise: se relaciona com pior sobrevida do enxerto censorada por óbito; d. Raça não branca: está ligada a fatores genéticos, mas também socioeconômicos: incidência de HAS, metabolização dos imunossupressores, acesso aos serviços médicos, tempo de espera em diálise; e. Idade do receptor: indivíduos maiores que 60 anos apresentam mais alta taxa de mortalidade nos primeiros anos pós-transplante (por infecção, tromboembolismo pulmonar e eventos cardiovasculares), menor incidência de rejeição aguda que os mais jovens. Existe, ainda sim, benefício em relação à diálise. f. Status sorológico: i. Vírus B hepatite: relaciona-se a piores resultados em termos de sobrevida do enxerto; ii. Vírus C hepatite: maior índice de complicações (por exemplo, diabetes póstransplante) e menor sobrevida do enxerto; iii. HIV: existe dificuldade no manejo das interações medicamentosas e maior índice de rejeição aguda. Entretanto, as sobrevidas do paciente e enxerto são semelhantes à da população negativa, pelo menos em médio prazo. g. Status imunológico: i. sensibilização prévia contra antígenos HLA, ainda que não doador específicos; ii. HLA mismatches. COMPARAÇÃO: Receptores de transplante com doador vivo, em geral, são mais jovens, têm menor tempo de espera em diálise, apresentam melhor perfil imunológico (compatibilidade e sensibilização) em relação aos receptores de transplante com doador falecido. Por outro lado, a

13 ocorrência de glomerupatias como causa da insuficiência renal é fator que tem grande impacto no resultado do transplante com doador vivo. 2. Fatores relacionados ao doador: a. Doador de critério expandido: doador maior que 60 anos ou, se entre 51 e 59 anos, apresentando: história prévia de hipertensão arterial sistêmica, causa de óbito acidente vascular cerebral, creatinina sérica > 1,5 mg/dl: confere risco de perda do enxerto da ordem 70%; b. Idade do doador: doadores maiores que 55 anos têm piores resultados. 3. Fatores relacionados ao transplante: a. Ocorrência de função retardada do enxerto; b. Tempo de isquemia fria, relacionada à injúria isquemia-reperfusão; c. Ocorrência de rejeição aguda. COMPARAÇÃO: O tempo de isquemia fria e, consequentemente, a injúria isquemia-reperfusão são, por razões óbvias, muito mais prolongados no transplante com doador falecido. Assim também a ocorrência de função retardada do enxerto. Estes fatores contribuem para maior incidência de rejeição aguda nesta população. Questão 4 REJEIÇÃO AGUDA A suspeita de Rejeição Aguda se estabelece na presença de aumento da creatinina sérica. Na maioria das vezes assintomática. Sintomas clássicos: dor no enxerto, febre e diminuição do débito urinário. A classificação histopatológica é baseada nas categorias definidas pelo Banff 2007 Rejeição Celular Aguda (RAC) IA: infiltrado inflamatório intersticial em mais de 25% do parênquima e focos de tubulite moderada; IB: infiltrado inflamatório intersticial em mais de 25% do parênquima e focos de tubulite grave; IIA: intimite arterial leve a moderada; IIB: intimite grave comprometendo mais de 25% da luz do vaso; III: arterite transmural e/ou necrose fibrinoide da camada média, acompanhada de infiltração linfocítica. Borderline: alterações suspeitas de RAC, mas que não se encaixam em umas das categorias acima. Rejeição Aguda mediada por anticorpos: C4d + nos capilares peritubulares, presença de anticorpos doador-específico circulantes e evidência morfológica de lesão tissular, tais como; I: inflamação mínima, necrose tubular aguda (NTA) II: inflamação capilar e/ou glomerular e/ou trombose III: arterite transmural e/ou necrose fibrinóide da camada média REJEIÇÃO CRÔNICA Deterioração lenta e progressiva da função renal que pode ser acompanhada de hipertensão arterial e proteinúria. A classificação histopatológica é baseada no Banff 2007 C4d+, presença de anticorpos doador-específico circulantes e evidência morfológica de lesão tissular, tais como: duplo contorno da membrana basal glomerular e/ou múltiplas camadas da membrana basal dos capilares peritubulares e/ou fibrose intersticial/atrofia tubular e/ou espessamento da íntima das artérias.