Com base nesses dados, responda às questões a seguir, em relação à situação atual:

Transcrição

1 01 Considere o caso de um jovem de 22 anos de idade, com anasarca. A pressão arterial é de 108 x 72 mmhg e a creatinina, de 0,84 mg/dl. Na urina, observam-se 2-4 hemácias por campo em grande aumento e a relação proteína creatinina (spot) é de 5,4. Ele tem história de atopia e apresenta síndrome nefrótica recorrente desde os quatro anos de idade, sendo este seu quinto episódio. Nas quatro ocasiões anteriores, mesmo não sendo biopsiado, respondeu a corticoterapia oral, com pronta remissão da proteinúria, sempre antes de três semanas de tratamento. O episódio precedente ocorreu há quatro anos, sendo a prednisona suspensa após três meses de uso, sem maiores problemas. Com base nesses dados, responda às questões a seguir, em relação à situação atual: a) descreva os aspectos histopatológicos renais esperados nas microscopias ótica, de imunofluorescência e eletrônica. (3,0 pontos) b) indique se o fato de ter ocorrido nova recorrência em idade adulta justificaria realizar uma biópsia renal e justifique a sua resposta. (2,0 pontos) 1

2 c) indique a alteração da barreira de filtração glomerular que ocorre nessa afecção e identifique o fator responsável. (2,0 pontos) d) indique a conduta terapêutica para esse caso e justifique-a. (2,0 pontos) 02 Uma mulher de 40 anos de idade, com doença renal policística apresenta hematúria macroscópica, dor no flanco esquerdo e febre. a) indique 04 (quatro) hipóteses diagnósticas. (5,0 pontos) b) cite 04 (quatro) condutas que possibilitem a diferenciação entre as hipóteses indicadas. (4,0 pontos) 2

3 03 Uma mulher de 38 anos de idade é encaminhada ao nefrologista para avaliação de cólica nefrética e insuficiência renal. Referiu atendimentos em emergências, nos últimos três meses, por dor no flanco esquerdo irradiada para a virilha. Encontra-se emagrecida, pálida e com PA=145x90 mmhg. Faz uso de maleato de enalapril 10 mg/dia e, por sofrer de enxaqueca, consome aspirina com cafeína, três a quatro vezes ao dia, há muitos anos. Na última crise, afirma ter eliminado urina com coágulos escurecidos. Seus exames mostram ureia=60mg%, creatinina=3,4mg% e urinálise com D=1010, proteinúria ++, sangue ++. a) cite 03 (três) outras situações clínicas em que é possível observar-se quadro clínico-laboratorial semelhante. (3,0 pontos) b) admitindo-se que o quadro clínico foi causado pelo uso abusivo de aspirina combinado com cafeína, cite 02 (duas) outras classes de analgésicos cujo uso abusivo, em combinações de analgésicos, também pode resultar em quadro semelhante. (2,0 pontos) c) descreva o mecanismo de lesão da papila pela aspirina. (2,0 pontos) d) cite 02 (duas) estratégias para confirmação do diagnóstico. (2,0 pontos) 3

4 04 Uma mulher parda de 46 anos de idade recebeu um transplante renal de sua irmã haploidêntica há quatro meses. A doadora tinha sorologia positiva para citomegalovírus, enquanto a dela era negativa. Por essa razão, fez uso de ganciclovir profilático, por quatro semanas, após o transplante. Ela procura o serviço de nefrologia com febre baixa, desconforto sobre o enxerto, aumento da pressão arterial e leve edema periférico, em uso de omeprazol, trimetoprim-sulfametoxazol, prednisona 5 mg/dia, tacrolimo 4 mg/dia e micofenolato mofetil 2 g/dia. Na semana anterior, a creatinina era de 1,1 mg/dl e o nível de tacrolimo, de 5,1 ng/dl. A creatinina atual é de 1,6 mg/dl e, na urina, observa-se proteína +, 4-8 hemácias e 6-10 piócitos, sem bactérias. Na ultrassonografia, o rim tem aspecto normal e o índice de resistência é de 0,78. a) cite 04 (quatro) possibilidades diagnósticas e indique a mais provável. (3,5 pontos) Uma biópsia renal foi realizada, mas o diagnóstico só estaria disponível em 48 horas. No dia seguinte, a creatinina aumentou para 1,8 mg/dl. b) descreva a conduta terapêutica apropriada e justifique. (2,5 pontos) 4

5 Muitas causas de disfunção do enxerto são processos focais, que podem ser ignorados se a amostragem da biópsia for exígua. c) descreva os critérios de Banff para que uma biópsia renal seja considerada adequada para análise histopatológica. (1,5 pontos) A biópsia renal mostrou áreas de necrose tubular aguda e poucas áreas com infiltrados inflamatórios focais. Na área mais infiltrada, havia um máximo de três células inflamatórias invadindo uma secção tubular. Em vários segmentos, observou-se marginação de neutrófilos em capilares peritubulares. Não foi enviado material para imunofluorescência. d) indique a possibilidade diagnóstica sugerida por este achado e aponte um teste complementar capaz de reforçá-la. (1,5 pontos) 05 Em relação às medidas de preservação da função renal na nefropatia diabética, responda às questões a seguir. a) indique a principal medida terapêutica e seu objetivo, nas seguintes fases da doença: Fase de hiperfiltração, ou seja, albuminúria inferior a 20 µg/min (30 mg/24h). (2,0 pontos) 5

6 Fase de microalbuminúria, isto é, excreção urinária de albumina entre µg/min (30 a 300 mg/24h). (2,0 pontos) Fase de macroalbuminúria, isto é, excreção urinária de albumina maior do que 200 µg/min (300 mg/24h). (2,0 pontos) b) indique o alvo terapêutico do controle da pressão arterial e o tratamento recomendado para pacientes diabéticos com proteinúria superior a 1 grama/24 horas. (3,0 pontos) 06 Um homem de 78 anos de idade, hipertenso, portador de doença renal crônica no estágio IIIb e cardiomiopatia congestiva no estágio III, em uso de hidroclorotiazida, metoprolol e losartana, apresentou diarreia e dor abdominal. Após automedicar-se com anti-inflamatórios não esteroides por quatro dias, apresentou melhora do quadro abdominal, mas surgiram vômitos, fraqueza muscular e palpitações. Foi hospitalizado com sinais de desidratação, e o ECG demonstrou ondas T apiculadas nas derivações precordiais. Exames revelaram Na+=140mEq/l, K+=7,2mEq/l, Ureia=70mg% e Creatinina=2,4mg%. EAS: proteínas +, cilindros granulosos numerosos e células tubulares ocasionais. Biópsia renal exibiu cilindros de células tubulares na luz tubular (NTA). a) cite 02 (dois) fatores de risco para injúria aguda renal induzida por anti-inflamatórios não esteroides que podem ter contribuído para o desenvolvimento do quadro. (3,0 pontos) 6

7 b) indique 02 (dois) mecanismos que contribuíram para o desenvolvimento da hipercalemia. (3,0 pontos) c) descreva o mecanismo da injúria aguda renal causada pelos anti-inflamatórios não esteroides. (3,0 pontos) 07 Preencha a tabela abaixo com a descrição de 05 (cinco) modalidades de tratamento da hiperpotassemia aguda, indicando o mecanismo de ação, o tempo para obtenção do efeito e indicando se o tempo de duração do efeito é de curta, média ou longa duração. Modalidade de tratamento (3,75 pontos) Mecanismo de Ação (1,75 pontos) Tempo para obtenção do efeito (1,75 pontos) Duração do efeito (1,75 pontos) 7

8 08 Uma mulher de 39 anos de idade, com história de hipertensão leve diagnosticada há cinco anos, em uso de atenolol, veio ao hospital com queixa de perda intermitente da visão e cefaleia. Esta havia se tornado frequente ao longo do último ano e, no último mês, havia adquirido um caráter mais duradouro e intenso. Ao exame, percebe-se desvio do ictus cordis para a esquerda, presença de B4 e um sopro sisto-diastólico na região epigástrica. A PA era de 260x140 mm Hg e o exame de fundo de olho mostrava retinopatia hipertensiva grau III. A ureia era de 38 mg/dl e a creatinina de 0,9 mg/dl. a) cite 03 (três) possibilidades diagnósticas. (3,0 pontos) b) cite 03 (três) exames de imagem capazes de auxiliar a definição etiológica do quadro e justifique a escolha de cada um deles. (3,75 pontos) O esquema de tratamento anti-hipertensivo da paciente foi incrementado, até incluir seis drogas, mas a pressão arterial só diminuiu até cerca de 180 x 120 mm Hg. Um exame de imagem mostrou que, na artéria renal direita, havia espessamento da íntima alternado com área de fibrose da média, conferindo aspecto de contas de um colar. 8

9 c) indique 03 (três) procedimentos aplicáveis ao caso, destacando o mais recomendado. (2,25 pontos) 09 Uma jovem de 24 anos de idade, negra, hígida até seis semanas antes, foi encaminhada ao ambulatório com dores nas mãos, aftas recorrentes e lesões faciais que pioram com exposição ao sol. Sua mãe sofre de hipotireoidismo e artrite reumatoide e sua avó materna faleceu com um problema renal. Duas semanas antes, ela havia sido atendida na emergência com edema até os joelhos e medicada com furosemida 40 mg/dia. Naquela ocasião, o exame laboratorial demonstrou hemoglobina de 8,9 g/dl, leucócitos/µl e plaquetas/µl. A creatinina era 1,8 mg/dl e a ureia de 68 mg/dl. No exame clínico atual, nota-se apenas alopécia focal, múltiplas úlceras na mucosa oral e discreto edema perimaleolar. A pressão arterial é de 146 x 82 mmhg. Uma urinálise por fita, feita na consulta, revela proteínas +++ e hemoglobina +++. a) cite 02 (dois) exames sorológicos que devem ser realizados em seguida. Justifique e indique qual deles apresenta melhor correlação com a doença renal que a paciente provavelmente apresenta. (3,0 pontos) 9

10 A nova avaliação laboratorial revela hemoglobina de 7,8 g/dl, leucócitos/µl e plaquetas/µl. A creatinina passou para 3,1 mg/dl e a ureia para 108 mg/dl. A relação proteína-creatinina, em amostra isolada, é de 3,4, e a hematúria é caracterizada como dismórfica. A paciente é internada e submetida a uma biópsia renal. b) diante desse quadro de grave nefropatia, indique o achado histopatológico e descreva o aspecto esperado na microscopia ótica e de imunofluorescência. (3,0 pontos) c) descreva a abordagem terapêutica para esse caso, incluindo a abordagem inicial e o tratamento a médio/longo prazo, justificando-os. (3,0 pontos) 10

11 10 A RDC 154 de Junho de 2004 da ANVISA estabelece o Regulamento Técnico para Funcionamento do Serviço de Diálise, incluindo normas de biossegurança envolvendo a hemodiálise de pacientes não soropositivos (sala branca) e os soropositivos para Hepatite B (HBsAg), Hepatite C e HIV. Em relação aos pacientes dialisados na sala branca, descreva as normas de instalações física da sala de pacientes (exclusiva ou não) e de reprocessamento de dialisadores (reuso) para pacientes com infecção: a) pelo vírus da hepatite B. (2,0 pontos) b) pelo vírus da hepatite C. (2,0 pontos) c) pelo vírus da imunodeficiência humana. (2,0 pontos) d) indique a conduta recomendada para pacientes admitidos no programa de hemodiálise cujos resultados das sorologias virais são desconhecidos. (3,0 pontos) 11