Casos Clínicos Sessão 5. Caso 6

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1 Casos Clínicos Sessão 5. Caso 6 Receptor: S.A.V, 45 anos, masculino, branco. DRC por DM1 HD por 1 ano e 2 meses. Tx renal há 1 ano e 6 meses Outras comorbidades: HAS. Doador: Doador falecido - F.G.H, 50 anos, masculino, pardo. Morte por AVC hemorrágico Creatinina final 1,4 mg/dl Comorbidades: HAS

2 Dados do transplante: Características imunológicas: PRAc pré transplante: I e II 0% MM A, B e DR 1, 0, 0 Detalhes cirúrgicos: TIF 20h Anastomose ureteral a Gregoir Sem intercorrências intra-operatórias Imunossupressão: Indução com Thymoglobulina 3mg/kg dose única Manutenção: Tacrolimos [7-10], Micofenolato Sódico e Prednisona Evolução: IGF Retirada SVD no 4º PO e alta no 5º dia de internação

3 Seguimento ambulatorial: 1m15d pós transplante: Tratamento para infecção pelo CMV Ganciclovir EV por 21 dias. Sem recorrências 6m pós transplante: Creatinina de 1,3 mg/dl para 2,0 mg/dl Biópsia renal RAC IA, tratada com metilprednisolona 500mg EV por 3 dias Boa resposta, retornando à creatinina basal. Diabetes mellitus com controle inadequado Hba1c frequentemente entre 10 e 12%

4 Evolução clínica CS EV 3 dias BxR: RAC IA BxR P/C=0,31 P/C=0,60 H-5cel L-8 cel P/C=0,40 P/C=0,70 H 10 cel L 10 cel [TAC]= 7,8 12,0 5,8 8,5 10,0 9,8 10,5 10,0

5 Biópsia Renal 1 fragmento 10 glomérulos 2 ramos arteriais

6 INFLAMAÇÃO INTERSTICIAL (NTI) COM PADRÃO SEGMENTAR

7 INCLUSÕES NUCLEARES IMUNO-HISTOQUÍMICA: SV40 POSITIVO

8 IMUNO-HISTOQUÍMICA SV40

9 Biópsia Renal Nefropatia por poliomavírus (Banff Classe 3) Escore de inflamação g0; t2; i1; v0; ptc0; i-ifta3; ti2; c4d0; pvl3. Escore de cronicidade cg0; ct2; ci2; cv1; ah0; mm0. Imunofluorescência: C4d negativo. Imuno-histoquímica: SV40 positivo (pvl3)

10 Nefropatia pelo Polioma: Patologia Alterações citopáticas abruptas

11 Transição abrupta (tecido normal vs. tecido alterado)

12 Infiltrado inflamatório variado

13 Lise celular

14 Necrose de células tubulares

15 Efeito citopático viral

16 IMUNO-HISTOQUÍMICA (SV40)

17 CLASSIFICAÇÃO Classe 1 Classe 2 Classe 3 Nickeleit V et al. J Am Soc Nephrol Feb;29(2):

18 CLASSIFICAÇÃO Classe 1 Classe 2 Classe 3 pvl 1 <1% dos túbulos pvl % dos túbulos pvl 3 >10% dos túbulos

19 CLASSIFICAÇÃO Classe 1 Classe 2 Classe 3 ci pvl

20 Polioma vírus tipo BK: visão clínica Vírus da família dos Polyomaviridae: 4 grupos genéticos distintos, um deles o simian virus 40 (SV-40) BK, JC, KI, WU Soroprevalência elevada: 80% Incidência de NPV: 1 a 8% Fatores de risco: Carga de imunossupressão Terapia tríplice Regimes com níveis mais elevados de CNI Associação de Tacrolimo + Micofenolato ALA Tratamento de rejeição pulsos de CS Doador falecido, idade > 50 anos Retardo da função do enxerto Incompatibilidades HLA Nickeleit V, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003; 12(6): Brennan DC, et al. Am J Transplant, 2005; 5(3): Pham PT, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014; 19(4):

21 História natural do BK vírus 1 8% 10 30% 3 meses: 30-60% A virúria precede a viremia em 4 semanas A viremia precede a NPV em 12 semanas Ramos E. et al. Transplantation, 2009; 87: 621

22 Abordagem clínica Screening com virúria e/ou viremia Redução da imunossupressão Uso de estratégias antivirais Sugestão local: Pesquisa de viremia periódica Viremia baixa: < 10 4 cópias/ml Viremia alta: 10 4 cópias/ml Viremia transitória: exame positivo seguido de exame negativo Viremia persistente: duas/três ou mais viremias positivas Sobretudo no primeiro ano após o transplante Após o tratamento de episódios de rejeição aguda Aranha LF e Requião-Moura LR. Complicações infecciosas no transplante renal. In: Requião-Moura LR, et al. Tratado de Nefrologia, 2018

23 Abordagem clínica Aranha LF e Requião-Moura LR. Complicações infecciosas no transplante renal. In: Requião-Moura LR, et al. Tratado de Nefrologia, 2018

24 Casos Clínicos Sessão 5. Caso 7 Receptor: ILP, 58 anos, feminina, negra. DRC por DM2 (tempo de DM2 > 20 anos) HD por 4 anos Tx renal há 8 anos Outras comorbidades: HAS + DVP + DAC Doador: Doador falecido H. L. T, 48 anos, feminina. Morte por AVC isquêmico Creatinina final 1,4 mg/dl Comorbidades: nenhum

25 Dados do transplante: Características imunológicas: PRAc pré transplante: I e II 0% MM A, B e DR 1, 1, 0 Detalhes cirúrgicos: TIF 22h Anastomose ureteral a Gregoir Sem intercorrências intra-operatórias Imunossupressão: Indução com Thymoglobulina 4,5 mg/kg dose total (sequencial) Manutenção: Tacrolimos [6-8], Micofenolato Sódico e Prednisona Evolução: DGF por 8 dias Alta com função renal adequada

26 Seguimento pós transplante: Primeiro ano de transplante: Tratamento para infecção pelo CMV, com recidiva 3 episódios de ITU, sendo 1 com PNA necessidade de internação Descompensação do DM2 + pé diabético infectado Acompanhamento após 1 ano: Diversas internações por complicações CV AI, IAM, necessidade de RM Internações por infecção em extremidades (pé diabético infectado) Necessidade de amputações em PDQ, em ambos os lados Diversas internações por complicações infecciosas PNA, BCP Creatinina basal em acompanhamento ambulatorial: 1,0 1,2 mg/dl

27 Quadro clínico atual Em janeiro/2018: Interna com quadro de febre alta iniciada há 2 dias + Dor abdominal, mais intensa na região do enxerto + Diarreia Iniciado tratamento como sepse: Feito expansão volêmica Colhidas as culturas (HMC / Uroc) Iniciado Ceftriaxona e encaminhada para UTI Creatinina da internação: 4,5 mg/dl + DU em 12 horas < 0,5 ml/kg/h Urina com leucocitúria e hematúria Leucograma , com DE PCR 432

28 Evolução na internação Febre Biópsia HMC negativa Uroc negativa Alta da UTI Ceftriaxona 2g EV 12/12h

29 BIÓPSIA RENAL 1 fragmento 16 glomérulos 2 ramos arteriais

30 Inflamação intersticial (NTI) com padrão segmentar

31 INFILTRADO INFLAMATÓRIO RICO EM NEUTRÓFILOS

32 CILINDROS NEUTROFÍLICOS INTRATUBUARES

33 BIÓPSIA Nefrite túbulo-intersticial com neutrófilos e cilindros neutrofílicos intratubulares Escore de inflamação g0; t1; i1; v0; ptc0; i-ifta0; ti1; c4d0. Escore de cronicidade cg0; ct0; ci0; cv0; ah0; mm0. Quadro histológico sugestivo de processo de natureza infecciosa (pielonefrite aguda)

34 Outros padrões de lesão histológica Nefrite tubulo-intersticial rica em neutrófilos (cilindros neutrofílicos intratubulares e formação de abscesso)

35 Outros padrões de lesão histológica Pielonefrite aguda no contexto de nefropatia por refluxo

36 Outros padrões de lesão histológica Áreas cicatriciais inflamadas com formação de agregados linfoides

37 Outros padrões de lesão histológica Componente neutrofílico do infiltrado, com cilindros intratubulares

38 Infecções urinárias no transplante renal: visão clínica Características gerais Incidência: 20-80% nos primeiros 3 meses Responsável por 60-70% dos casos de bacteremia Até 15% das ITU evoluem com bacteremia Fatores de risco: Sexo feminino Tempo em lista Receptores de rins de doadores falecidos Diabetes mellitus Doença de base: doença policística ou pielonefrite crônica Disfunção vesical Uso de duplo J Agentes frequentes: Escherichia coli e Enterococcus Fishman JA, Rubim RH. N Engl J Med, 1998; 338(24): Fishman JA. Am J Transplant, 2009; 9[Suppl 4]: S3-6 Siliano PR, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 201; 5(7):

39 Infecções urinárias no transplante renal: visão clínica Pielonefrite aguda Fatores de risco para pielonefrite após o transplante: Episódios recorrentes de peilonefrite antes do transplante Bacteriúria assintomática recorrente Cateter de duplo J Má formação do trato urinário Infecção pelo CMV Uso de Micofenolato Episodio de rejeieção aguda Giral M, et al. Kidney Int, 2002; 61: Kamath NS, et al. Transplant Infect Dis, 2006; 8: Fiorante S, et al. Nephrol Dial Transplant, 2011; 26: Singh R, et al.transplant Infect Dis, 2016; 18:

40 Pielonefrite nos primeiros 30 dias após o transplante N= 708 entre 2000 e 2013 Associada a: receptores mais velhos, maior tempo de internação e diabetes Sobrevida do Enxerto Sobrevida do Paciente Kroth LV, et al.transplant Proc, 2016; 48:

41 Infecções urinárias no transplante renal Classificação Bacteriúria assintomática: pacientes sem sintomas, mas com cultura de urina positiva para mais do que 10 5 UFC/mL; Cistite aguda: infecção na bexiga, caracterizada por urgência miccional, disúria e polaciúria, podendo ou não ser acompanhada de febre baixa; Pielonefrite aguda: infecção no parênquima renal, caracterizada por dor no enxerto, febre e quase sempre aumento de creatinina; Pielonefrite histológica: biópsia renal com micro abscessos, com culturas de urina negativa. Aranha LF e Requião-Moura LR. Complicações infecciosas no transplante renal. In: Requião-Moura LR, et al. Tratado de Nefrologia, 2018

42 Infecções urinárias no transplante renal Pielonefrite histológica - tratamento Cefalosposina de quarta geração: Cefepime, dose máxima corrigida para função renal Tempo de tratamento: 3 a 4 semanas Aranha LF e Requião-Moura LR. Complicações infecciosas no transplante renal. In: Requião-Moura LR, et al. Tratado de Nefrologia, 2018