Guia de Condutas em Infecção do Trato Urinário em Transplante de Rim e Rim Pâncreas 2010

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1 Guia de Condutas em Infecção do Trato Urinário em Transplante de Rim e Rim Pâncreas 2010 Grupo de Infecção em Transplante de Órgãos Sólidos- Escola Paulista de Medicina Carolina Devite Bittante Orientadora: Luci Correa

2 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção mais comum no paciente transplantado renal, representando 40 a 50 % de todas as complicações infecciosas, acometendo mais freqüentemente o sexo feminino e os receptores de doadores falecidos. A maioria dos episódios de ITU ocorre no primeiro ano após o transplante. A incidência é bastante variável nos diferentes estudos, entre 6 e 86%, podendo esta variação estar relacionada aos diferentes desenhos de estudo e critérios diagnósticos utilizados. ETIOLOGIA Os principais agentes etiológicos de ITU nos receptores de transplante renal são as bactérias Gram-negativas (>70%), especialmente a Escherichia coli. FATORES DE RISCO Didaticamente os fatores de risco associados ao desenvolvimento de ITU podem ser agrupados em: Fatores relacionados ao período: Pré-operatório Intra-operatório Pós-operatório Sexo feminino Idade avançada Diabetes mellitus Período prolongado de HD Doença renal policística Anormalidades do trato genito-urinário Episódios prévios de ITU Re-transplante Complicações técnicas associadas à anastomose ureteral Uso de duplo J Infecção no enxerto Doador falecido Ureter duplo Manipulação cirúrgica do enxerto (trauma enxerto) Contaminação da solução de perfusão do enxerto Tempo de uso de SVD Imunossupressão Terapia para rejeição Disfunção do enxerto Rejeição Infecção no trato genito urinário nativo 1

3 DEFINIÇÕES Termo Descrição Observações Bacteriúria Urocultura positiva na ausência de assintomática sintomas urinários. Cistite Pielonefrite É a infecção do trato urinário baixo. Caracteriza-se pela presença de urocultura positiva associada a sintomas urinários - disúria, polaciúria, incontinência urinária de início recente e/ou urgência miccional É a infecção do trato urinário alto ou do parênquima renal. Caracteriza-se pela presença de febre, disúria, polaciúria, urgência, dor lombar ou dor no enxerto e aumento da creatinina. Para o sexo feminino são necessárias duas amostras de urina com isolamento da mesma espécie bacteriana em 10 5 UFC/ml. Para o sexo masculino, uma amostra de urina com 10⁵UFC ml. Descartar vaginites e herpes genital Não necessariamente todos os sinais e sintomas precisam estar presentes. Pode ter urocultura negativa. Pielonefrite histológica Quadro clínico compatível com pielonefrite (presença de febre, disúria, polaciúria, urgência, dor lombar ou dor no enxerto) na presença de: urocultura negativa e/ou aumento da creatinina. Recidiva Urocultura com crescimento do mesmo microrganismo da infecção anterior Reinfecção Urocultura com crescimento de microrganismo diferente da infecção anterior. Infecção no Paciente com urocultura positiva, em uso paciente com de sonda vesical de demora, sonda vesical cateterização supra-púbica ou intermitente OU fez uso deste dispositivo nas últimas 48 horas. Paciente pode estar assintomático ou sintomático. Candidúria Crescimento de Candida spp na urocultura, independente da contagem de colônias. A biópsia renal revela a presença de microabscessos, com infiltrado neutrofílico. Não necessariamente todos os sinais e sintomas precisam estar presentes. Bacteriúria assintomática paciente assintomático com 10⁵ UFC/mL de 1 espécie bacteriana. Infecção do trato urinário - paciente sintomático (febre sem outro foco dor no enxerto) e com 10³UFC ml de 1 espécie bacteriana. Na maioria das vezes é assintomática, mas pode levar a complicações, tais como pielonefrite, candidemia, uropatia obstrutiva ou bola fúngica. 2

4 GUIA DE CONDUTA QUANTO AO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ACORDO COM AS DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1. QUANDO SOLICITAR UROCULTURA? A) Leucocitúria no exame de urina 1; B) Na suspeita de ITU. 2. QUANDO SOLICITAR EXAMES DE IMAGEM? Na presença de: Pielonefrite; Reinfecção; Recidiva; Paciente com piora clínica após 48 horas de antibioticoterapia adequada. Solicitar USG com o objetivo de visualização do parênquima renal, medida do volume urinário e medida da próstata. Pode também detectar cálculo, obstrução, esvaziamento vesical incompleto, anomalias congênitas, hidronefrose, anormalidades do parênquima (cicatrizes e cistos), coleção perinefrética, dilatação ureteral, ureterocele. Ultrassonografia Uretrocistografia miccional estudo Urodinâmico Alternativas: TC e RNM. 3. QUANDO TRATAR? A. Na presença de sintomas - Pielonefrite clínica, Pielonefrite histológica ou cistite. B. Quando houver alteração da função renal e foram excluídas outras causas. C. Na ausência de sintomas, dependerá do tempo após o transplante: C1. Bacteriúria ou candidúria assintomática em paciente com <2 meses após o transplante: em função do risco de perda do enxerto, imunomodulação, infecção do sítio cirúrgico e para proteção da anastomose, tratar todos os pacientes nessa situação. 3

5 C2- Em paciente com urocultura com 10⁵ UFC ml com <2 meses após o transplante: repetir urocultura em 24 horas. Se persistir com urocultura positiva, tratar após avaliação dos fatores de risco - excesso de imunossupressão (uso prévio de timoglobulina ou tratamento de rejeição) e programação de manipulação da via urinária. C3. Bacteriúria ou candidúria assintomática em paciente com >2 meses após o transplante, tratar nas seguintes situações: - Qualquer procedimento urológico que envolva risco de sangramento de mucosa urogenital; - Bacteriúria em mulheres com cateter vesical que persiste após 48 horas da remoção do mesmo; - Gestante ****OBS. Na presença de bacteriúria assintomática, considerar nova coleta de urocultura quando o microrganismo isolado for de difícil tratamento, especialmente bactérias multiresistentes (independente do tempo de transplante). 4. O TRATAMENTO ANTIMICROBIANO Prescrever de acordo com o antibiograma, utilizando preferencialmente antibióticos menos tóxicos e de menor espectro. Tratamento empírico de pielonefrites e cistite: Ceftriaxona- 2g dia Tratamento empírico para paciente que não recebeu antimicrobiano previamente Ciprofloxacina mg VO h - 400mg EV h - CrCl >50-90 = 100% - CrCl = 50-75% - CrCl <10 = 50% *Para crianças - 2ªopção - Cefuroxima Tratamento empírico para paciente que recebeu antimicrobiano previamente Individualizar tratamento No caso de candidúria, o tratamento empírico pode ser iniciado com fluconazol na dose de mg ( 3-6 mg Kg) ao dia ( a dose dependerá da forma da apresentação clínica). No caso de crescimento de Candida glabrata ou Candida krusei individualizar o tratamento. 4

6 5. DURAÇÃO DO TRATAMENTO APRESENTAÇÃO CLÍNICA DURAÇÃO DO TRATAMENTO (EM DIAS ) Bacteriúria Candidúria assintomática 5 a 7 Cistite 7 a 10 Pielonefrite Mínimo de 14 Pielonefrite histológica Mínimo de 21 Infecção no paciente sondado Assintomático= 5 a 7 Sintomático= 10 a 14 Candidúria sintomática pielonefrite 14 dias 6. ANTIBIOTICOTERAPIA INTRAVESICAL PODE SER CONSIDERADA UMA OPÇÃO? Até o momento, não há evidência da eficácia desta estratégia de tratamento para infecção urinária bacteriana. 7. NA RECIDIVA, O QUE FAZER? Recidiva é uma nova infecção urinária pelo mesmo agente, em uma a duas semanas após término do tratamento. As possíveis causas de recidiva são:anormalidade do trato genitourinário ou prostatite bacteriana crônica. Nesta situação o primeiro passo é revisar a dose e duração do tratamento antimicrobiano da infecção prévia. Antes do resultado da urocultura, iniciar o mesmo antibiótico usado anteriormente. Ajustar a terapia de acordo com o antibiograma. Realizar investigação de possíveis fatores associados a recidiva. 8. NA REINFECÇÃO, O QUE FAZER? As possíveis causas da reinfecção são: infecção por microrganismo resistente ao esquema antimicrobiano empregado, baixo nível urinário da droga, presença de cálculo, prostatite ou abscesso renal. Cabe nesta situação realizar o estudo da via urinária e próstata. 9. QUANDO REPETIR A UROCULTURA? Não coletar urocultura de controle após o tratamento, exceto na bacteriúria assintomática em que a coleta pode ser realizada em 10 a 14 dias após o término do antibiótico. Deve ser também considerada a coleta de nova urocultura durante o tratamento, quando ocorrer piora do quadro clínico a despeito do tratamento antimicrobiano adequado. 5

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