Instilação Única pós-rtu-v. Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

Transcrição

1 Instilação Única pós-rtu-v Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

2 Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

3 Tumor da bexiga Epidemiologia 4.º neoplasia mais frequente (após próstata/mama, pulmão, colorectal) Incidência anual de 23/ na UE Relação : 3:1 Maior prevalência na UE, EUA, Canada e Egipto Tumores superficiais mais frequentes Tratamento cirúrgico, quimioterapia local e sistémica, imunoterapia, radioterapia,

4 Quimioterapia Intravesical Terapêutica adjuvante mais frequente Mitomicina-C é o fármaco mais utlizado Outros: epirubicina, pirarubicina, docetaxel, gencitabina, thiotepa Aplicação local vs sistémica

5 Dados Históricos Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C Pesquisa de antibióticos (estreptomicetos) Mitomicina A e B descobertas em 1956 Efeito anti-tumoral ph superiores e a substância C Actividade antitumoral muito superior Mitomicina-C WakakiS,MarumoH,TomiokaK,etal:Isolationofnewfractions of antitumor mitomycins. Antibiot Chemother 8: , 1958 Toju Hata ( )

6 Dados Históricos Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C 1961 Terapêutica intravesical com Thiotepa 1967 Primeira instilação intravesical de mitomicina 1974 Aprovação pela FDA para cancro do estômago e do pâncreas 1995???? Shida K: Treatment of the bladder cancer with instillation of mitomycin C(first report). Jpn J Clin Urol 21: , 1967.

7 Dados Históricos Actividade anti-tumoral da Mitomicina-C Neoplasias Bexiga (intravesical) Cólon e recto Estômago Pescoço Mama Colo do útero Pulmão Pancreas

8 Modo de Acção Onde é que actua?

9 Modo de Acção Como é que actua? Alquilação do ADN de células tumorais Criação de ligações intere intra-cadeiasde ADN Destruição e inibição da síntese de ADN

10 Modo de Acção Como é que actua?

11 A Evidência Existente

12 A Evidência Existente 1476 doentes 3103 doentes 9405 Doentes 2548 doentes 2278 doentes

13 A Evidência Existente 9405 Doentes 9405 Doentes

14 A Evidência Existente Instilação imediata 9405 Doentes 59 % Instilação imediata após RTU-V 45 % Taxa de recidiva aos 5 anos Taxa de recidiva aos 5 anos Redução da taxa de recidiva em 14 % (NNT = 7 aos 5 anos)

15 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de baixo risco Tumor primário Tumor único Baixo grau < 3 cm Sem CIS presente Menos de uma recidiva por ano + Score de recidiva da EORTC < 5 Instilação Imediata e Únicaé suficiente como terapêutica adjuvante (sem necessidade de tratamentos adicionais)

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17 A Evidência Existente Quem beneficia? Instilação Imediata e Únicaé suficiente como terapêutica adjuvante (sem necessidade de tratamentos adicionais) + Instilações suplementares em esquema (até um ano)

18 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de risco intermédio + Instilações = Instilação imediata suplementares Benefício para o doente Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: resultsof 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and shortterm versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. J Urol, : 934. Kaasinen, E., et al. Factors explaining recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapy regimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma. Eur Urol, : 167. Sylvester, R.J., et al. The schedule and duration of intravesicalchemotherapy in patients with non-muscleinvasivebladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol, : 709.

19 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de risco intermédio + Instilações = Instilação imediata suplementares Benefício para o doente + Instilações = Instilação imediata suplementares Benefício ideal para o doente

20 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco

21 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco «despite level 1 evidence and published guidelines, the results are simply not robust enough to justify perioperative chemotherapy in every patient.»

22 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de alto risco J Natl Compr Canc Netw2013;11: «The proportions of patients with tumor risk factors (T1, highgrade, multifocal, or recurrent) were not associated with IVC efficacy.»

23 Fármacos de Quimioterapia Mitomicina, epirubicinae pirarubicinasão todas eficazes na sua actividade anti-tumoral. Faltam estudos comparativos

24 Prepração e Administração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Diluição do pó da ampola em ml de SF ( Algaliação) Esvaziamento vesical Administração intravesical do fármaco Deixar fármaco actuar idealmente 1 a 2 horas Doente deverá alterar a sua posição de 15/15 mins (decúbito dorsal, lateral, ventral...) Drenar fármaco da bexiga (esvaziar bexiga)

25 Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Libertação de gases e pós nocivos durante reconstituição Dificuldade no acesso imediato ao fármaco Atraso na administração

26 Objectivo: Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança

27 Objectivo: Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Dificuldades na Prepração do Fármaco Exemplo da Mitomicina-C Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança

28 Aumentar a Eficácia da Instilação

29 Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas operacionais Iniciar rapidamente(recobro, sala OP) Uma hora de instilação é mais eficaz que 30 minutos de instilação. 2 horas Concentração poderá ser mais importante que duração do tratamento.

30 Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas relacionadas com o doente Diminuir a produção de urina(falar com anestesista) Ajustar ph urinário(ph > 5.5), alcalinização Preparação do fármaco com tampão fosfato

31 Aumentar a Eficácia da Instilação Medidas experimentais Hipertermia por microondas Electromotive drug administration

32 Contra-indicações Suspeita de perfuração vesical (extra ou intraperitoneal) Hematúria com necessidade lavagem contínua Ressecção extensa

33 Complicações Locais: Cistite, hematúria, esclerose vesical, obstrução ureteral, dermatite de contacto, calcificações vesicais. Sistémicas: Mielossupressão

34 Complicações Dor pélvica crónica Retenção urinária LUTS Pélvis congelada Todos os doentes referiram dor durante a instilação Doentes nunca foram informados de potenciais complicações

35 Conclusões Linhas de orientação da EAU

36 Conclusões Linhas de orientação da EAU

37 Conclusões Linhas de orientação da EAU

38 Conclusões Linhas de orientação da EAU

39 Conclusões Linhas de orientação da EAU

40 Conclusões Linhas de orientação da EAU

41 Obrigado

42 Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V Peter Kronenberg

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45 A Evidência Existente Quem beneficia? Tumores de baixo risco sco (pop uptabela) Tumor primário Tumor único Baixo grau < 3 cm Sem CIS presente xa recidiva menor que Menos de uma recidiva por ano mente basta,edá para m apenas esta e Score de recidiva da EORTC < 5 TERAPÊUTICA ADJUVANTE Instilação Imediata e Única

46 Instilação Única após RTU-V Quimioterapia intravesical A evidencia existente A evidencia existente e a

47 Modo de Acção Onde é que actua?