CAPÍTULO 10 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Augusto César Oliveira de Araújo Eduardo de Paula Miranda Francisco das Chagas Medeiros

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1 CAPÍTULO 10 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Augusto César Oliveira de Araújo Eduardo de Paula Miranda Francisco das Chagas Medeiros O termo infecção urinária refere-se ao comprometimento de qualquer porção do trato urinário, podendo tratar-se de uma infecção alta (parênquima renal pielonefrite aguda ou crônica), ou, baixa (bexiga cistite, ou, uretra uretrite em ambos os sexos). Há uma nítida diferença entre as afecções altas e baixas, além do sítio anatômico logicamente, que é o curso clínico. Na ampla maioria das vezes, o paciente com infecção do trato urinário baixo (ITUb) apresenta-se com disúria (desconforto à micção) e polaciúria (aumento da freqüência miccional), binômio típico da cistite, de curso auto-limitado. Os pacientes com infecção do trato urinário alto (ITUa) apresentam-se com quadro bem mais rico em sinais/ sintomas, isto é, febre alta associada a calafrios, Giordano positivo (dor à punho percussão na região lombar) e leucocitose com desvio à esquerda. No caso da ITUa, se a paciente não for tratada corretamente ela poderá evoluir para sepse e óbito. Gênese das Infecções do Trato Urinário Existem três vias de disseminação para os agentes etiológicos das ITU. A via ascendente, a via hematogênica e a via linfática. A principal via de infecção do trato urinário é a via ascendente, e, as bactérias patogênicas encontram facilidades especiais no sexo feminino, já que as bactérias colonizadoras do intróito vaginal e periuretral estão bastante próximas da uretra. Além disso, a uretra feminina possui menor comprimento o que facilita a ascensão destas bactérias. (E.coli). A via hematogênica é uma via menos importante de infecção, entretanto, assume importância especial nos casos de sepse, condição na qual as bactérias (S.aureus; Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma spp.) atingem o parênquima renal. A via linfática é demonstrada experimentalmente através de conexões linfáticas existentes entre os ureteres e os rins. 83

2 Protocolos de Conduta Agente Etiológico Bactérias. A Escherichia coli é o principal agente responsável pelas ITU, perfazendo um total de 80 % de todos os casos de cistite, e, 90% dos casos de pielonefrite aguda não complicada. Esta bactéria coloniza a região do períneo e periuretral em 15-20% das mulheres. O S.aureus e o Enterococcus spp. (bactérias gram +) são responsáveis pro 10-15% de todas as ITU. O Staphylococcus saprophyticus é o responsável por 10 % das cistites em mulheres jovens, particularmente nas sexualmente ativas. Outros agentes assumem maior anormalidades anátomo-funcionais e infecções hospitalares. Nestes casos, costumamos ver agentes como Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas reconhecidamente resistentes aos antibióticos comumente utilizados nas ITU. Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias possuem maior chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) e infecção por gram negativos atípicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani. Fungos. Pacientes diabéticas, em uso de cateter vesical permanente, ou, em uso de antibioticoterapia de largo espectro costumam ser acometidos por Cândida spp. Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias possuem maior chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) e infecção por gram negativos atípicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani. Vírus. O adenovírus tipo II pode causar cistite hemorrágica em crianças e pacientes transplantados de medula óssea. Mecanismos de Defesa do Hospedeiro O hospedeiro costuma defender-se dos agentes externos através da urina (ph ácido), do esvaziamento vesical (efeito de lavagem dos tecidos), válvula que impede a colonização e infecção do trato urinário pela E.coli. Além destes mecanismos existem também barreiras imunológicas e físicas na mucosa do trato urinário. A idade é um fator que compromete a ação de defesa contra a infecção em ambos os sexos, já que aumenta a prevalência de doenças neuromusculares (comprometimento da válvula vesicoureteral) e aumenta a manipulação do trato urinário com cateteres. O avanço da idade também traz consigo um aumento na prevalência de prolapso genital (comprometendo o esvaziamento vesical) e incontinência fecal (facilita a contaminação do períneo). 84

3 Manifestações Clínicas Infecção do trato urinario Baixa. O binômio clássico de infecção da bexiga é a presença de disúria associada a poliaciúria. Além destes sintomas clássicos da cistite poderão ocorrer sensação de pressão ou desconforto suprapúbica. A mulher deve ser questionada quanto presença de episódios prévios de cistite, uso de diafragma, ou, de qualquer outro dispositivo que possa ter possibilitado a ascensão de bactérias. Deve se realizado o exame ginecológico na procura de descarga vaginal, como conseqüência de uma possível vaginite. Em alguns casos, a vaginite pode comprometer a região periuretral e causar uma Algumas mulheres podem ter uma uretrite, ao invés da cistite, cursando com um quadro clínico muito semelhante, entretanto, com uma urinocultura negativa, e, a presença de piúria no sumário de urina. Os agentes mais comuns nestes casos são a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, a Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. Deve-se investigar a possibilidade doenças sexualmente transmissíveis no parceiro. Infecção do trato urinario alta. A tríade clássica da infecção do parênquima renal é a presença de febre alta, associada a calafrios e a dor lombar. Ocorre a cefaléia, anorexia, náuseas e vômitos. Entretanto é importante termos em mente que diversas condições febris podem simular estes achados da tríade, até mesmo uma faringite. Caso surja uma irradiação desta dor lombar em direção a região da virilha deveremos pensar em obstrução ureteral (geralmente por nefrolitíase). Pacientes diabéticos, urêmicos (IRC), idosos e imunoincompetentes podem cursar com uma pielonefrite oligossintomática, não apresentando febre ou dor lombar. Estes pacientes podem simplesmente cursar com uma descompensação de sua doença de base. Quando não tratada precocemente a pielonefrite pode evoluir para sepse. Diagnóstico Exames inespecíficos: Os exames de sangue, tais como um hemograma, não costumam estar alterados na ITUb, porém, na ITUa frequentemente ocorre uma leucocitose com desvio à esquerda. O sumário de urina pode ajudar no diagnóstico de ITU, contudo, não se deve selar o diagnóstico de ITU pela mera existência de piócitos na análise do sedimento urinário. A piúria (visualização de mais de dez piócitos por campo de microscopia) tem uma acurácia limitada para o diagnóstico de ITU. Diversas outras condições diferentes de uma pielonefrite 85

4 Protocolos de Conduta intersticial aguda (NIA) causada pela ingestão de medicamentos. Além da NIA, temos outras afecções renais como a Litíase urinária, a Síndrome nefrítica, a Glomerulonefrite aguda, e, até mesmo condições extra-renais, como a Peritonite e Apendicite aguda. Além da piúria, podemos encontrar no sumário de urina hematúria e proteinúria(nunca superior a 2gr/24hs). O teste do nitrito serve para diagnosticar ITU causadas por bactérias gram negativas produtoras de nitrato redutase (que converte o nitrato urinário em nitrito). Este exame possui baixa A Urinocultura Quantitativa, na qual mensuramos na abordagem das ITU em geral. A urina deve ser coletada de forma adequada a evitar possíveis contaminações com bactérias colonizadoras da região periuretral (Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis, lactobacilos, difterióides, anaeróbios gram positivos e gram negativos entéricos). Consideramos uma de Colônia (> 105 UFC) na urinocultura quantitativa (em casos especiais uma poderá ser coletada de três formas distintas. A primeira opção é através de uma micção espontânea, onde o paciente deverá higienizar adequadamente sua genitália externa com água e sabão, posteriormente coletar a urina (jato médio) com instrumentos estéreis, armazenando-a em coletor estéril. A urina deve ser levada no máximo até 1 hora após a coleta (ou 6 horas após a coleta caso haja seu resfriamento a 4ºC). A segunda opção será a coleta por cateter vesical, na qual o cuidador de saúde deverá calçar luvas estéreis, desinfectar o cateter com álcool a 70% e aspirar a urina do cateter com agulha conectada a seringa. A terceira opção é considerada padrão ouro e consiste na punção supra-pubica a qual em indivíduos normais é absolutamente estéril. Qualquer contagem bacteriana é considerada uma urinocultura positiva. Em pacientes assintomáticos de depende da contagem bacteriana em relação ao sexo e da forma de coleta da urina. Desta forma, em mulheres com micção espontânea o corte é 105 UFC (em duas ou mais amostras separadas por 24hs e exibindo a mesma bactéria); nos homens por micção espontânea o corte é 105 UFC (em uma única amostra). A coleta por cateter vesical, independentemente do sexo, terá o corte de 105 UFC (em uma única amostra), ou, 103 UFC (em duas ou mais amostras). A coleta por punção supra-púbica, independentemente do sexo, exibindo qualquer contagem no paciente assintomático é considerada positiva. Esta bacteriúria assintomática 86

5 bacteriúrias assintomáticas costumam evoluir com maior propensão a pielonefrite assintomática (diabéticos, gestantes, imunossuprimidos, e, distúrbios urológicos TRATAMENTO Primeiramente devemos reconhecer que pacientes com ITU baixo sintomáticos (todos os tipos) e assintomáticos (alguns tipos) devem receber um pacientes assintomáticos que merecem tratamento são aqueles que possuem bacteriúria assintomática e possui uma das cinco seguintes condições associadas: 1) Gestantes 2) Pré-operatório de cirurgias com necessidade de cateterismo vesical imediatamente após a cirurgia 3) Transplantados renais (nos primeiros três meses) 4) Infecções por Proteus mirabilis 5) Pacientes com cateter vesical, ou, bexiga neurogênica e infectados por Proteus spp ou Providencia spp. Em uma mulher não gestante, a solicitação de uma urinocultura só deve ser feita em casos de resistência ao antibiótico inicial escolhido empiricamente. Na gestante, sempre devemos solicitar uma urinocultura e um gram de urina (resultado no mesmo dia para orientar escolha empírica) antes de iniciarmos o tratamento. Além disso, o tempo de tratamento de uma gestante é sempre de sete dias, e, somente em seu caso devemos solicitar uma urinocultura de controle após 2-4 semanas de tratamento. Em caso desta urinocultura negativar, ainda assim, preconiza-se o rastreio mensal até o parto com novas urinoculturas, pelo risco aumentado que uma gestante tem de desenvolver pielonefrite oligossintomática. A ITU comunitária costuma ser causada pela E. coli (90% dos TMP /12hs por três dias), nitrofurantoína (100mg 6/6hs por três dias), amoxicilina (250mg 12/12hs por 5 dias), ampicilina, e, cefalosporinas de primeira geração(cefalexina 500mg 6/6hs por 5 dias). Todos estes antibióticos costumam ter concentração urinária adequada e efetiva. Recentemente foi observado que A uretrite associada ou não a vaginite costumam ser resistentes às 100mg 12/12hs) ou macrolídeos para o tratamento destes agentes comumente relacionados também as doenças sexualmente transmissíveis ( Chlamydia tracomatis, Gardnerella vaginallis, Mycplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). A ITU hospitalar associada a cateter vesical permanente sempre deverá ser tratada com dados colhidos de uma urinocultura com antibiograma, dada a relativa resistência destes germes aos antibióticos supracitados. Inicia-se 87

6 Protocolos de Conduta acordo com os resultados do antibiograma. Na gestante, contra-indicados devido ao risco de dano ao feto. Devemos, portanto, utilizar, à nitrofurantoína, penicilinas e cefalosporinas de primeira geração na ITU baixa. A é uma infecção grave e deve ser tratada empiricamnete tão logo suspeitemos desta entidade (lembrando que devemos colher antes de iniciarmos o antibiotico uma urinocultura e uma hemocultura). resistência de 20% das cepas de E.coli. Se o exame microscópico de urina indicar a prença de cocos gram positivos na ITU alta, deveremos pensar em Enterococcus spp. Portanto, deveremos utilizar a amoxicilina 500mg 6/6hs por 14 dias, ou, a ampicilina 1gr 6/6hs por 14 dias. A gestante com ITU alta deverá ser tratada com uma cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone, Cefotaxima e Caftizoxima). Sempre deveremos solicitar uma urinocultura após 2-4 semanas de tratamento de uma peileonefrite. 88

7 Referências Bibliográficas 1. Jacobsen, SM et al. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev (Clinical microbiology reviews), v.21, p26-59, jan Frank, KL et al. From clinical microbiology to infection pathogenesis: how daring to be different works for Staphylococcus lugdunensis. Clin Microbiol Rev (Clinical microbiology reviews).v.21, p111-33, jan Pires, MC et al. Prevalence and bacterial susceptibility of community acquired urinary tract infection in University Hospital of Brasília, 2001 to Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.40, p.643-7, nov-dec sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in womem: a randomized trial. JAMA, 283:1583, Shaw, KN et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 66:102:16, Hooton, TM et al. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection in young womam. N Eng J Med, 335: 468, Pinson, AG et al. Fever in the clinical diagnosis of acute pyelonephritis. Am J Emerg Med, 15:148, Stamm, WE et al. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Méd, 75:53,