Curso Anual Universitario de Medicina Familiar y Atención Primaria Infecções urinárias

Transcrição

1 Infecções urinárias Dr.Eduardo Durante Dra. Karin Kopitowski Dr. Mario Acuña

2 Objetivos Definir disúria e realizar os diagnósticos diferenciais. Realizar uma correta aproximação diagnóstica, Manejar adequadamente os pacientes, no que se refere a tratamento farmacológico e educação. Manejar adequadamente os pacientes com sintomas recorrentes. Conhecer as características das ITU na infância e em grupos especiais. Manejar corretamente as ITU nas crianças e nos grupos especiais.

3 Conceitos clássicos As mulheres com disúria aguda sem evidência de pielonefrite apresentam cistite. O estudo complementar de maior valor é a urocultura. Numa mulher com disúria, o germe responsável é um Gram negativo. Se a urocultura for positiva (mais de colônias) deve ser indicado tratamento por 7 a 10 dias

4 QUAL É O PROBLEMA COM ESTES CONCEITOS? As mulheres com disúria aguda sem evidência de pielonefrite apresentam cistite. Falso: Somente 70%. Existem outros diagnósticos diferenciais:

5 Definições Disúria: sensação de ardor ou queimação durante a micção, que pode ou não estar associada à polaciúria, tenesmo vesical ou sintomas constitucionais como febre e prostração. Cistite: infecção urinária baixa que compromete a bexiga. Cursa com disúria, polaciúria, micção imperiosa e incontinência. Usualmente sem febre. Pielonefrite aguda: infecção urinária alta com comprometimento do parênquima renal. Apresenta-se habitualmente com febre, calafrios, dor lombar e/ou no flanco, disúria, polaciúria, náuseas e vômitos. Em menores de seis anos, pode-se apresentar com dor abdominal vaga.

6 Definições Pielonefrite crônica: seqüela cicatricial do parênquima renal devido a sucessivas pielonefrites agudas não diagnosticadas, ou incorretamente tratadas. Pode-se apresentar clinicamente como pielonefrite aguda, como hipertensão arterial persistente ou como insuficiência renal crônica Bacteriúria assintomática: repetidas uroculturas positivas (> que colônias) em pacientes assintomáticos e com análises de urina normais. Deve ficar claro que não está indicado o rastreamento em busca desta entidade exceto nas pacientes grávidas. Infecção urinária recorrente: mais de 2 infecções urinárias em 6 meses ou 4 em um ano.

7 QUAL É O PROBLEMA COM ESTES CONCEITOS? O estudo complementar de maior valor é a urocultura. Falso: A disúria- piuria prediz a resposta aos antibióticos. Uroculturas classicamente negativas atualmente consideram-se positivas Uroculturas negativas em cervicite e vaginite O sedimento pode ajudar: valor da hematúria, cilindros, glucosúria.

8 QUAL É O PROBLEMA COM ESTES CONCEITOS? Numa mulher com disúria, o germe responsável é um Gram negativo. Falso: Os Gram negativos são responsáveis nas cistites, mas não nas vaginites ou cervicites.

9 QUAL É O PROBLEMA COM ESTES CONCEITOS? Se a urocultura for positiva (mais de colônias) deve ser indicado tratamento por 7 a 10 dias Falso: Nas cistites estão indicados tratamentos breves. Nas pielonefrites ou pielonefrites subclínicas, o tratamento é de 10 a 14 dias.

10 Diagnósticos diferenciais nas mulheres com disúria ITU baixa ou cistite (70%) Pielonefrite subclínica Vaginite Cervicite/uretrite por chlamidia ou gonococo Pielonefrite aguda Sem patógeno reconhecível

11 Quando suspeitar que não é uma ITU baixa? Presença de fluxo vaginal, prurido ou disúria externa: vaginite. Antecedentes de enfermidades urológicas, recaída documentada, ITU na infância, sintomas por mais de 7 dias, indigentes, imunodepressão. Parceiro novo, parceiro com uretrite, práticas de sexo não seguro: cervicite por chlamidia ou gonococo.

12 Quais são as chaves para o diagnóstico numa mulher com disúria? Descartar vaginite por anamnese/exame físico. Descartar por anamnese pielonefrite subclínica. Se os antecedentes sugerirem: urocultura. Descartar por anamnese risco para chlamidia ou gonococo. Se este diagnóstico for provável: exame ginecológico e urocultura. Resto das pacientes: ITU baixa. Tratar sem urocultura.

13 Tratamento da ITU baixa Escolher os tratamentos curtos de 3 dias: Mesma efetividade Menos efeitos colaterais Maior aderência Menores custos. De escolha: cotrimoxazol e nitrofurantoína.

14 Infecções recorrentes Reinfecção (90%): recorre dentro dos 15 dias do primeiro episódio. Não investigar anomalias de rotina. Investigar diafragma. Profilaxia. Recaída: investigar anomalias urológicas sempre.

15 Comentários sobre situações que geram controvérsia: resistência antibiótica O tratamento da cistite se resolve, em uma parte considerável, com os antibióticos prescritos. Taxas de cura 85-95% Preocupação por resistência emergente Em mais de uroculturas nos EUA, 22% resistência a cotrimoxazol, 7% nitrofurantoína e 1% quinolonas. Cuidado com a procedência das culturas

16 Comentários sobre situações que geram controvérsia: resistência antibiótica Um estudo demonstrou que a resistência geral é muito maior que aquela observada em cistite em mulheres em Atenção Primaria Antibióticos têm maior concentração na urina que o ponto de corte usado in vitro para classificar como resistente Reservar quinolonas para infecções sérias

17 Comentários sobre situações que geram controvérsia: tratamento da pielonefrite IV ou V.O? Um ensaio aleatório não encontrou diferenças entre as vias de administração de antibióticos em mulheres internadas por pielonefrite não complicada Antibióticos indicados: cotrimoxazol, amoxi-clavulânico ou fluoroquinolonas (os ensaios não mostram diferenças entre estes fármacos) Não há ensaios comparando internação vs ambulatório

18 Cistite recorrente, investigar ou não investigar? A evidência sugere que a investigação de rotina provavelmente não traz benefícios. Em 421 mulheres estudadas, a urografia foi normal em 88%, se encontraram variantes anatômicas em 6% e foi anormal em 5%. Nenhuma foi a responsável pelas ITUs ou corrigível

19 Cistite recorrente:o que serve e o que não? Comprovadamente benéfico: profilaxia contínua ou póscoital Provavelmente benéfico: tratamento autoadministrado Eficácia com dúvidas: suco de uva do monte Provavelmente não benéfico: investigação de rotina

20 Infecções urinárias nas crianças A clínica pode ser muito inespecífica em crianças pequenas Sempre pensar num potencial uropata ante uma criança com infecções urinárias. É preciso estudar sempre com UCG e ecografia.

21 Clínica de ITU segundo as idades Neonatos: icterícia, sepsis, não progressão de peso, vômitos, febre Lactentes e pré-escolares:diarréia, parada do crescimento, febre, vômitos, mau odor da urina, dor abdominal ou no flanco, começo de incontinência Crianças escolares:vômitos, febre, urina com mau odor, dor abdominal ou no flanco, incontinência nova, sintomas urinários.

22 Quando não é preciso estudar a criança?? Meninas maiores de três anos com cistite: somente ecografia Meninas maiores de cinco anos: somente urocultura

23 Tratamento Sempre por 10 dias. Em cistite em meninas mais velhas de cinco anos, é possível dar tratamento de três dias. O tratamento do RVU é com profilaxia, exceto naquele de grau 5 que deve ser operado.

24 Algumas considerações do tratamento CComeço empírico antes da cultura definitiva (reduz o risco de cicatrizes renais) IInternar menores de 3 meses, anomalias urológicas sérias, crianças toxêmicas, impossibilidade de tolerar via oral, incerteza sobre o manejo ambulatorial

25 Antibióticos TTMP-SZ 8 a 10 mg/kg/dia em duas tomadas CCefixime: 8 mg/kg/dia uma vez ao dia CCefalexina: mg/kg/dia 4 vezes ao dia NNitrofurantoína:5-7 mg/kg/dia 4 vezes por dia Tratar por 10 dias Profilaxia até a avaliação. Após por tempo variável

26 Eficácia de intervenções em crianças EEm prevenção, a profilaxia é provavelmente benéfica. LA correção de anomalias mínimas ou funcionais provavelmente não seja benéfica. LA correçãode refluxo severo provavelmente não difere do tratamento médico. EO estudo rotineiro no primeiro episódio é improvável que seja benéfico

27 Situações que geram controvérsia: o estudo rotineiro diminui o risco de sequelas graves? LOs estudos publicados mostram a prevalência de anormalidades. NNão há evidência direta da efetividade do estudo rotineiro LA verdadeira razão de investigar uma criança seria dada pela definição de estratégias que evitem sequelas.

28 Linhas para o futuro EEsclarecer risco de conseqüências em subpopulações EAvaliação de preditores de risco VAvaliar estratégias de manejo que reduzam o risco de complicações. SEmbora a cirurgia resolva o refluxo, não há diferenças clínicas vs tratamento médico

29 HOJE se pode afirmar que: RRefluxo + ITU é perigoso para o rim LA severidade do refluxo se correlaciona com o dano SSe não há ITU, o refluxo não parece perigoso IITU sem refluxo, sim ESe o dano unilateral pode trazer conseqüência, o bilateral a traz

30 HOJE se pode afirmar que: LApós o estudo, a maioria das crianças recebeu profilaxia (o estudo não muda a conduta) LOs que são operados, não sabemos bem para quê. SSe houve benefícios, seria útil predizer a severidade clinicamente. A idade é um preditor.

31 Em conseqüência SSer agressivo com os menores de 2 anos EEm maiores: ecografia e cintilografia e sim fazer UCG com defeitos de captação ou funcionamento de 45%