RESIDÊNCIA MÉDICA 2015.

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula Infecção do Trato Urinário - Aula 01 Dr. Benito Lourenço Super PED

2 Super PED Infecção do Trato Urinário em Pediatria Considerações gerais Definição: Presença de microrganismos nas vias urinárias (bactérias, vírus, parasitas, fungos) Epidemiologia Mais comum no sexo feminino Entretanto mais comum no sexo masculino até o primeiro ano de vida (malformações de vias urinárias) Por que o sexo feminino tem mais ITU? - uretra mais curta, próxima ao ânus - vagina colonizada por enterobactérias Risco de cicatrizes renais!!! Localização da ITU Infecções urinárias altas complicadas Pielonefrites Infecções urinárias baixas Cistites Risco de cicatrizes renais!!! Localização da ITU Infecções urinárias altas complicadas Pielonefrites DMSA Complicações a longo prazo da infecção urinária Cicatrizes renais ocorrem em 15% das crianças após a primeira ITU. Crianças com RVU têm maior risco de pielonefrite e de desenvolver cicatriz renal (RR: 2,6). Shaikh et al. Pediatrics 2010, 126:1084 Cicatrizes renais relacionam-se com hipertensão e doença renal crônica (IRC) décadas mais tarde na vida do indivíduo ou 35 a 45% das IRC em Pediatria associam-se a ITU s repetição + uropatias (malformações do trato urinário) áreas substituídas por cicatriz renal 1

3 Risco de cicatriz e frequência de ITU s Então... Em lactentes, toda ITU é considerada PIELONEFRITE PNA ocorrem 57% na primeira ITU e com risco maior (RR 1,5) nas crianças com RVU Jodal U et al. Infect Dis Clin North Am 1987; 1:713 Shaikh et al. Pediatrics 2010, 126:1084 Etiologia Etiopatogenia via hematogênica * em RN Escherichia coli : 75-90% dos casos Maior risco de pielonefrite aguda: ascenção no trato urinário via ascendente Outros agentes: Proteus sp, Enterococcus sp, Klebsiella sp, Staphylococcus saprophyticus (adolescentes), estreptococo do grupo B (neonatologia) Fatores de virulência (bacterianos) Presença de fímbria p Produção de hemolisinas Colonização prévia do intestino grosso e genitália externa Presença de porinas Presença de cápsula Rápido crescimento e multiplicação na urina Aderência ao uroepitélio Aderência à mucosa do prepúcio Fatores de Risco Fatores de predisposição (hospedeiro) ITU materna ao nascimento (risco 4x maior risco de criança ter ITU no período neonatal) Malformações do trato urinário e RVU Densidade de receptores específicos na região periuretral e uroepitélio Alteração do padrão miccional Obstipação intestinal crônica Uso prévio de ATB que altera flora intestinal normal Não circuncisão Perda/modificação da flora vaginal normal (atividade sexual) Alterações ao fluxo urinário... O que iremos procurar... Refluxo vesico-ureteral Obstrução urinária Ureterocele (sexo feminino) VUP (sexo masculino) Obstruções mecânicas (estenoses) 2

4 Prevalência de ITU em meninos (< 3m) com e sem circuncisão ITU s de repetição Em crianças com ITU s de repetição não é necessário avaliar, a princípio, situações de imunodeficiência!!! Avaliar fatores locais, inicialmente. Diferentemente de quadros repetitivos de infecções respiratórias, sepse, infecções meníngeas, etc... Não pensar em deficiência imunológica, a princípio... São agentes virulentos em um hospedeiro com o trato urinário vulnerável (uropatias) Shaikh et al. Pediatr Infect Dis J 2008, 27:302 Diagnóstico clínico Em crianças menores (lactentes), a ITU pode manifestar-se com sintomas/sinais INESPECÍFICOS: Febre (FSSL) Irritabilidade, inapetência, vômitos, diarreia, icterícia Baixo ganho ponderal (failure to thrive) A criança que não vai bem VALORIZAR, portanto História de ITU pregressa Queda do estado geral Elevação de temperatura (> 39 graus) sem outro foco Desconforto suprapúbico Ausência de circuncisão no menino Prevalência de ITU febril em lactentes (0-12m) Sexo masculino Sexo feminino <3m 3-6m 6-12m <3m 3-6m 6-12m % 8,7 3,3 1,7 7,5 5,7 8,3 A Academia Americana de Pediatria considera a prevalência média de ITU em lactentes febris de 2 a 24 meses = 5% Shaikh et al. Pediatr Infect Dis J 2008, 27:302 Diagnóstico clínico Em crianças maiores e adolescentes, a ITU pode manifestar-se com sintomas/sinais mais ESPECÍFICOS: Febre Sintomas urinários (alteração do padrão miccional retenção), disúria, urgência, incontinência (escapes), enurese noturna secundária Dor abdominal (dor em flanco + febre + calafrios = pielonefrite) Obstipação intestinal Diagnóstico clínico Exame físico Atenção especial para: PA, palpação abdominal e exame genital (vulvovaginite, fimose ) Abdome em aspecto de ameixa (ausência de musculatura parede abdominal) + criptorquidia + RVU grave + dolicomegaureter + ITU s repetição = Síndrome de Prune Belly 3

5 Diagnóstico laboratorial da ITU Como obter a amostra de urina? Quem tem controle esfincteriano... Diagnóstico laboratorial da ITU Como obter a amostra de urina? Quem não tem controle esfincteriano... Sempre preferível... UJM E quem não tem? x Saco coletor de urina Cateterismo vesical (sondagem) Punção suprapúbica Como decidir? Conveniência, disponibilidade, habilidade do coletor, opinião dos pais, necessidade de confirmação... Diagnóstico laboratorial da ITU O que pedir na urina? Análise da urina (urina tipo 1) com microscopia Bacterioscópico (GRAM) ********** Urocultura ******** Teste rápido? (fita) nitrito e leucocitoesterase Não usar urina de saco coletor para cultura (mais de 85% dos resultados positivos de cultura são FALSO-POSITIVOS ) Análise urinária para diagnóstico de ITU: microscopia e fita de imersão A decisão sempre se associará aos achados clínicos... microscopia Leucócitos Gram LE N LE ou N Sensibilidade 73% 81% 83% 53% 93% Especificidade 81% 83% 78% 98% 72% Urina não centrifugada: Leucócitos /ml L: leucocito-esterase N: nitrito fitas falso-negativo comum (bexiga tem que estar cheia ~ 4h ) pouco falso-positivo Testes rápidos são negativos em ~ 10 % das crianças com ITU mesmo assim solicitar cultura Williams et al. Lancet Infect Dis 2010, 10: 240 Análise urinária para diagnóstico de ITU: microscopia e fita de imersão Urocultura microscopia Leucócitos Gram LE N LE ou N Sensibilidade 73% 81% 83% 53% 93% Especificidade 81% 83% 78% 98% 72% Urina não centrifugada: Leucócitos /ml L: leucocito-esterase N: nitrito fitas falso-negativo comum pouco falso-positivo Testes rápidos são negativos em ~ 10 % das crianças com ITU mesmo assim solicitar cultura Padrão-ouro para diagnóstico de ITU Lactobacillus spp e estafilococos coagulasenegativos não serão considerados UJM: > UFC de uropatógeno CV: > UFC de uropatógeno PSP: qualquer crescimento Williams et al. Lancet Infect Dis 2010, 10: 240 4

6 Tratamento da ITU Criança com BEG, ausência de doença renal conhecida: tratamento via oral = parenteral Criança com comprometimento do estado geral e/ou doença renal de base conhecida: tratamento parenteral ou parenteral (72h)/oral Hidratação, antipiréticos, analgésicos. Evitar AINH Tratamento da ITU No lactente a ITU é sempre considerada como PNA Tratamento precoce (48h): Reduz probabilidade de envolvimento renal e complicações agudas Se houve PNA, tratamento < 24h não reduz cicatrizes (eventualmente dá para esperar cultura!!!) Critérios para hospitalização: idade < 2m, sepse, evidência clínica ou laboratorial de bacteremia, intolerância a ingestão oral, imunodepressão, falha com tratamento oral ou de seguimento Hodson et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 Tratamento da ITU Tratamento da ITU Antibiótico Dose (mg/kg) Antibiótico Dose (mg/kg) Amoxicilina 20 a 40 3 doses Ceftriaxona 50 a 75 1 dose Amoxicilina/clavulanato Cefalexina 20 a 40 3 doses 50 a doses Cefotaxima Ceftazidima ou 4 doses 100 a doses Cefuroxima Cefadroxila 20 a 30 2 doses 30 a 50 2 doses Gentamicina Amicacina 7,5 3 doses 15 2 doses SMX/TMP Nitrofurantoína 30 a 60 SMX 2 doses 4 a 6 4 doses Ampicilina doses Ácido nalidíxico 55 4 doses Vários agentes estão produzindo beta-lactamase!!! Algumas regiões demonstram 50% das E.coli resistentes à amoxicilina. Cuidado... Resistência à cefalexina crescente... Ácido nalidíxico e nitrofurantoína: não usar para trato urinário alto Tratamento da ITU Investigação do Trato Urinário Se agente isolado na urocultura for resistente ao ATB em uso (iniciado empiricamente) e paciente com boa evolução, a resistência é apenas in vitro Novidades e... CONFUSÃO!!! 5

7 SEMPRE Quem investigar? Quando investigar? A novidade é que a investigação é mínima... Quais exames existem? Ultrassonografia Início da investigação: fácil execução e não invasive Alterações anatômicas do trato são detectadas e sinais indiretos de outras Hidronefrose, p. ex. Obstruções, p. ex. Quais exames existem? Uretrocistografia miccional Classificação internacional do RVU Sondagem injeção de contraste imagem Específica para avaliação de trato urinário inferior Diagnóstico de RVU Analisa morfologia vesical, capacidade volumétrica e estuda anatomia uretral Diagnóstico de válvula de uretra posterior Classificação internacional do RVU Grau 1. Ureter não dilatado Grau 2. Ureter, pelve e cálices não dilatados Grau 3. Sistema coletor com dilatação discreta a moderada Grau 4. Refluxo para Ureter tortuoso e com dilatação moderada Pelve com dilatação moderada Cálices com alteração da morfologia Grau 5. Sistema coletor com dilatação acentuada 6

8 Quais exames existem? Cintilografia com 99mTc - DMSA Quais exames existem? Cintilografia com 99mTc - DMSA Avalia morfologia renal (DMSA) Áreas hipocaptantes: áreas de PN ou cicatriz renal EVIDENCIA CICATRIZES Fazer 4 a 5 meses após surto agudo checar cicatrizes Utiliza radiofármaco e não apresenta reações alérgicas Não necessita de preparo intestinal prévio Menor taxa de exposição à radiação Imagens de alta resolução, independente da faixa etária Após 1ª ITU em lactente Como era a investigação?? USG tão logo possível x x UCM tão logo possível ATB profilático DMSA em 6m SEMPRE INVESTIGAR... A novidade é que a investigação é mínima... A grande mudança na abordagem prática da investigação após uma ITU... Criança que teve primeiro episódio ITU, tem USG renal e de vias urinárias normal e DMSA normal (4-6m depois) Não tem porque fazer UCM!!! Menos exames... Menos agressividade... Menos radioatividade... American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999,103:843 Action Statement 1 No lactente com FSSL que requer antibioticoterapia imediata, a urina para análise e cultura deve ser coletada por PSP ou CV (evidência A) Action Statement 2 No lactente com FSSL que não requer antibioticoterapia, verificar probabilidade de ITU Pensar em ITU!!! Action Statement 2A Baixa probabilidade de ITU: observação sem exames (A) Action Statement 2B Não baixa probabilidade de ITU (A) Opção 1: obter urina para análise e cultura (PSP/CV) Opção 2: obter urina por método mais conveniente e realizar urina 1. Se sugerir ITU (LE, N, leucocitúria, bactérias), colher urina por PSP/CV para análise e cultura 7

9 Action Statement 3 Para estabelecer o diagnóstico de ITU, deve-se ter a análise de urina positive (piúria/bacteriúria) e cultura positiva (>50000UFC) (C) Action Statement 4a e 4b Iniciar tratamento oral (igualmente eficaz ao parenteral) Basear e ajustar a escolha do agente ao padrão de sensibilidade local e resultado do antibiograma (A) 7 a 14 dias de tratamento antimicrobiano (B) Action Statement 5 Lactentes febris com ITU devem realizar ultrassonografia (primeiros 2 dias de tratamento na criança que não vai bem) Em crianças que estão bem não fazer muito precoce (após a fase aguda pela dilatação causada pelo agente): ambulatório DMSA não deve ser indicado na fase aguda (C) Action Statement 6a e 6b UCM não deve ser realizada rotineiramente após primeiro episódio de ITU febril. Realizar UCM se USG alterada (hidronefrose, cicatriz, obstrução) (B) Realizar UCM se ITU recidivar (X) Investigação do Trato Urinário criançasrecorrem ITU com ATB profilaxia criançasque fazem ITU (inclusivepna) sem RVU Grau de refluxo N Quimioprofilaxia Quimioprofilaxia SIM Vale a pena? NÃO p Recorrência/Total Recorrência/Total Nenhum 373 7/210 11/163 0,15 Grau /37 2/35 1,00 Nas últimas décadas a estratégia de proteção dos rins da criança de um dano maior (cicatriz), após um episódio de ITU, tem sido a identificação de anormalidades genitourinárias (imagem); nessas situações, novas ITU s poderiam levar a dano renal. Evitar recorrência e cicatriz: profilaxia com ATB Isso funciona??? Grau /133 10/124 0,95 Grau /140 40/135 0,29 Grau /55 21/49 0,

10 Investigação do Trato Urinário Proporção de RVU grave (IV e V) entre infecções urinárias febris de lactentes é baixa; em tese, de uma coorte de 100 bebês com ITU febril, somente 1 tem RVU grau V. Com a prática de aguardar a segunda ITU para realizar UCM: somente 10/100 necessitarão o exame. Action Statement 7 Instrução para os pais a procurarem atenção médica, dentro de 48h, para os próximos episódios febris (C) Além disso, pensar em: custo, radiação (ovários) e desconforto... Refluxo vesicoureteral 25-40% das crianças investigadas com ITU tem RVU 0,4-1,8% das crianças tem RVU (estimada) Boa evolução em geral, com resolução espontânea na maioria dos casos ATB profilaxia: embora efetividade não tenha sido demonstrada... há plausibilidade biológica (aderência? resistência?) Não usar ATB profilática RVU I/II/III Grau IV/V = discutir com nefropediatra Crianças < 3 anos: USG, DMSA - UCM?? Crianças 3-5 anos: USG, DMSA Tem que fazer UCM!!! - ITU de repetição Crianças > 5 anos: solicitar USG renal Se USG normal: acompanhar - USG alterado (ectopias, dilatações) Algoritmo prático Se USG anormal: investigar de acordo com a anormalidade ITU no lactente: Pontos importantes A ITU é infecção comum no lactente febril e tem morbidade elevada, com risco de complicações como cicatrizes renais e HAS Diagnóstico adequado é fundamental e requer coleta de urina limpa para urocultura (PSP ou cateterismo vesical no lactente) A conduta objetiva o tratamento precoce do episódio agudo e a prevenção de novas infecções e requer investigação do trato urinário individualizada ITU no lactente: Pontos importantes USG após 1ª ITU é útil em detectar anormalidades que favorecem ITU ou que necessitam de cirurgia UCM e DMSA são padrão ouro para detecção de RVU e cicatrizes renais, respectivamente. A UCM não deve ser rotina na primoinfecção Decisão sobre profilaxia, acompanhamento clínico ou cirurgia no RVU depende da idade, gravidade do RVU, cicatriz pregressa e frequência da ITU. 9