Meningites- Etiologia

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2 Meningites- Etiologia Meningites (meningo/encefalites) Virais Meningites bacterianas Meningites fúngicas e tuberculosas Meningites (meningo/encefalites) assépticas Outros (eosinofílicas) Meningites ndeterminadas

3 Manifestações clínicas RN e lactente jovem: ~ septicemia Febre, vômitos, choro anormal, sonolência / irritabilidade, abaulamento de fontanela, convulsões

4 Manifestações clínicas Crianças as maiores: Clássico febre, cefaléia, vômitos, alteração de consciência, sinais de irritação meníngea ngea (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski)

5 Quadro Clínico febre vômitos cefaléia rigidez de nuca fotofobia * Herpes estupor convulsão tremor ataxia alucinações ** Herpes coma óbito - raro

6 Clínica < 3 meses Quadro grave Septicêmico Lactentes Fontanela abaulada e/ou Sintomas Pré-escolar e escolar Sintomas específicos e sinais clássicos Líquor Farhat, CK; nfect. Pediátrica, 1998

7 Análise do Líquor Condição Células/µL Proteína (mg/dl) Glicose (mg/dl) Normal 0-5 linfócitos (RN ~30 LMN) (RN até 150) > 2/3 da glicemia Meningite ~ 500 Elevada Diminuída bacteriana ( 25% PMN) Meningite Normal viral (LMN) Meningite Muito Diminuída tuberculosa (LMN) Meninigite Elevada Diminuída fúngica (LMN)

8 Casos Clínicos Caso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável. Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C. Líquor: leucócitos 1000 polimorfonucleares 85% linfomonucleares 15% proteínas 60 glicose 20 ( glicemia 120 )

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10 Meningite Bacteriana Clássica

11 Casos Clínicos Caso 1- Emergência Terça-Feira 10:00 horas Lactente de 8 meses, há 12 horas com quadro de fontanela abaulada, febre até 40 graus e choro incontrolável. Pele moteada, palidez tóxica, fontanela tensa. Temperatura 39,7º.C. Líquor: leucócitos 1000 polimorfonucleares 85% linfomonucleares 15% proteínas 60 glicose 20 ( glicemia 120 ) niciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergência nternamento em solamento com Precauções Gotículas Gram: Diplococos Gram negativos Látex positivo para Neisseria meningitidis B Hemograma infeccioso

12 AGENTES BACTERANOS Neisseria meningitidis DGN Streptococcus pneumoniae CGP Haemophilus influenzae B BGN

13 Doença Meningocócica Meningococcemia (choque séptico) Com meningite Sem meningite Com ou sem sufusão Meningite Meningocócica Com petéquias Sem petéquias

14 Patogenia Meningite bacteriana RN Transmissão perinatal Lactentes e crianças as Colonização da nasofaringe Bacteremia nvasão meníngea ngea nflamação meníngea ngea Contigüidade idade ( Staphylo... ) Sinusite, mastoidite, neurocirurgia

15 Tratamento Meningite bacteriana Precauções com gotículas e isolamento até 24 horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado) Monitorização dos dados vitais Corticoterapia Dexametasona Antibioticoterapia Empírica Ceftriaxona Acesso e expansão para choque séptico quando meningococcemia

16 Casos Clínicos Caso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos. Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C. Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15% linfomonucleares 85% proteínas 30 glicose 60 ( glicemia 90 )

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18 Meningite Viral Clássica

19 Casos Clínicos Caso 2 - Emergência Quinta-Feira 08:30 horas Escolar de 10 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos. Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C. Líquor: leucócitos 300 polimorfonucleares 15% linfomonucleares 85% proteínas 30 glicose 60 ( glicemia 90) Logo após a punção lombar houve melhora dos sintomas niciado sintomáticos antieméticos e analgésicos se necessário nternamento em solamento respiratório pois a sala estava disponível, mas se não estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum Gram: Não visualizado bactérias Látex: negativo para todas as bactérias Hemograma normal

20 AGENTES VRAS Meningites Enterovírus rus - Echovírus - Poliovírus - Coxsakie Herpes simples 1 e 2 Varicella-zoster EBV Adenovírus Caxumba HV Encefalites Togavírus Bunyavírus Arenovírus rus Raiva Herpes simples 1 e 2 Varicella zoster Enterovírus rus CMV Pós s infecciosa: sarampo, caxumba, vírus v influenza, varicela

21 Meningites Virais Conduta EEG quando convulsões Herpes Comprometimento em região temporal TAC crânio - se complicações Pesquisa de material genético (PCR) Sintomáticos para Enterovírus Aciclovir para Herpes

22 Casos Clínicos Caso 3- Emergência Sexta-Feira 22:00 horas Lactente de 7 meses, há 24 horas com quadro de febre persistente 38 a 39º.C, já foi em outro serviço as 13 horas e prescrito antitérmico. Choroso. Temperatura 38,4º.C. Fontanela tensa Líquor: leucócitos 30 hemácias polimorfonucleares 30% linfomonucleares 70% proteínas 45 glicose 50 ( glicemia 120 ) Gram: Não visualizado bactérias ( só foi realizado no sábado ) Látex não realizado Hemograma inespecífico

23 Como Proceder? Diagnóstico Meningite Etiologia ndeterminada com maior probabilidade bacteriana Manejo como Meningite Bacteriana

24 Casos Clínicos Caso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos. Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C. Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55% linfomonucleares 45% proteínas 40 glicose 60 ( glicemia 90) Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira Látex: somente na segunda feira Hemograma: Leucócitos e bastões 12 Melhora do quadro clínico pós punção

25 Casos Clínicos Caso 4 - Emergência Domingo 01:30 horas Escolar de 8 anos, há 12 horas com quadro de febre até 38,5º.C graus, cefaléia, rigidez de nuca e vômitos. Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura 38,2º.C. Líquor: leucócitos 14 polimorfonucleares 55% linfomonucleares 45% proteínas 40 glicose 60 ( glicemia 90) Gram: somente poderá ser realizado na segunda feira Látex: somente na segunda feira Hemograma: Leucócitos e bastões 12 Melhora do quadro clínico pós punção PCR + Enterovírus

26 Como Proceder? Diagnóstico Meningite Etiologia ndeterminada com maior probabilidade viral Manejo como Meningite Viral, podendo repuncionar após 12 horas

27 Exames Diagnósticos das Meningites Hemograma / Hemocultura/ Glicemia Líquor completo Gram e cultura do líquor Látex pode realizar mesmo após início da terapêutica ( líquor e sangue) J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (

28 Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas Lactato do líquor e sangue Melhora nas PCRs para diagnóstico viral e insistir deal???? J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (

29 Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas Dosagem sérica de procalcitonina ( nas M. bacterianas) Nível de cortisol no LCR ( nas M. bacterianas) J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (

30 BACTERANA vs. VRAL O diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais sempre desafiou os profissionais da área de saúde Vários estudos têm sido publicados no intuito de facilitar a diferenciação entre os casos bacterianos e virais Pediatr nfec Dis J. 2000, 19(1): / JAMA. 2007;297:52-60

31 ESCORE NGROVC Escore de classificação das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento Objetivo: definir uso ou não de antibiótico Estudo retrospectivo (2001 a 2004) Pacientes = 3295 ( 29d-19a) aplicação do escore anteriormente desenvolvido JAMA. 2007;297:52-60

32 ESCORE NGROVC Variáveis Pontos Presente Ausente Bacterioscopia positiva 2 0 Proteína no LCR 80 mg/dl 1 0 Neutrófilos totais no sangue cels/mm 3 Convulsões antes ou na internação 1 0 Neutrófilos totais no LCR 1000 cels/mm Baixo risco = 0 / Risco intermediário = 1 / Alto risco 2 JAMA. 2007;297:52-60

33 ESCORE NGROVC Baixo risco para meningite bacteriana: sem necessidade de uso de ATB Risco intermediário ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m: Necessário o uso de ATB parenteral JAMA. 2007;297:52-60

34 MPORTÂNCA A confirmação do diagnóstico é otimização do tratamento das crianças importante para A introdução precoce do tratamento específico diminui a morbimortalidade A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precaução e isolamento JAMA. 2007;297:52-60

35 Meningite Viral ou Bacteriana? Somar anamnese, exame físico e laboratorial além da análise liquórica Viabilidade do Serviço de nvestigação sequencial ( se difícil continuar o manejo de meningite indeterminada como bacteriana) Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana até provar o contrário

36 Meningite Viral ou Bacteriana? Meningite Neonatal sempre manejar como bacteriana até resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta de meningites bacterianas de canal de parto Dificuldade de não conseguir o diagnóstico etiológico muitas vezes é decorrente da utilização prévia de antibióticos Esterilização do líquor após o início parenteral de antibióticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas. Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:

37 Considerações Finais A avaliação de uma criança com quadro de meningite requer história clínica e exames físicos detalhados para otimizar a terapêutica. Deve-se sempre insistir no diagnóstico etiológico, utilizando-se das diversas e modernas técnicas atuais para que a criança acometida tenha todo o suporte no momento do internamento e no acompanhamento futuro.

38 Obrigado pela atenção