Meningite. Introdução. Serão abordados os dois tipos de meningite, bacteriana e viral. Bacteriana: Definição:

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1 Meningite Introdução Serão abordados os dois tipos de meningite, bacteriana e viral Bacteriana: Definição: Infecção purulenta aguda no espaço subaracnóide. Está associada com uma reação inflamatória no sistema nervoso central ( SNC ), que pode resultar em queda do nível de consciência, convulsões, aumento da pressão intracraniana e até isquemia. Nesse processo, as meninges, o espaço subaracnóide e o parênquima cerebral são todos frequentemente envolvidos (meningoencefalite ) Manifestações clínicas: Tríade clássica: febre, cefaléia e rigidez de nuca. Também pode haver alteração do nível de consciência. 95% dos pacientes se apresentam com pelo 2 desses quatro sintomas. Etiologia e terapia empírica. Meningite bacteriana é uma emergência médica, sendo o objetivo principal iniciar antibiótico dentro de 60 minutos da admissão do paciente. Lembrando, que nunca devemos aguardar o resultado da cultura ou do gram, na suspeita de meningite. Os principais agentes da meningite comunitária bacteriana são o pneumococo e o meningocco

2 Atenção: (1) O tratamento com ampicilina é feito para cobertura da Listeria monocytogenes, e por isso seu uso deve ser incluído no tratamento dos neonatos, dos > 50 anos, dos pacientes imunossuprimidos e das gestantes. No entanto, no livro Harrison, principal bibliografia dos concursos, indica o uso de ampicilina em > 55 anos e em lactentes até 3 meses, além dos imunossuprimidos e gestantes. (2) O Harrison, também indica que a terapia empírica deve conter aciclovir, dado que a encefalite é o principal diagnóstico diferencial de uma meningite bacteriana, tendo como principal agente etiológico o Herpes Simples Vírus. (3) O uso de dexametasona esta sempre indicado para os pacientes com suspeita de meningite por pneumococo. A droga deve ser feita 20 minutos antes ou junto da terapia antibiótica e o tratamento mantido por 4 dias. Caso seja demonstrado que a meningite não é por S. pneumoniae, a dexametasona deve ser suspensa. (4) Na suspeita de picada de carrapato, doxicicilina deve ser adicionada. (5) O metronidazol deve ser adicionado em regime empírico de pacientes com otite, sinusite

3 ou mastoidite, para cobrir os anaeróbios gram-negativos (6) O manejo da pressão intracraniana aumentada envolve a elevação da cabeceira em graus, intubação, hiperventilação e manitol. Esses pacientes devem ser tratados num centro intensivo Diagnóstico: O diagnóstico é feito através da clínica e da avaliação do LCR e possivelmente das hemoculturas. A punção lombar (PL) deverá sempre ser realizada para diagnóstico, no entanto, deve-se observar as indicações de realização de neuro imagem antes da PL, como também as contraindicações à sua realização: Caso seja necessário a realização de TC ou RM a punção lombar pode demorar para ser realizada, levando a demora da instituição da antibioticoterapia empírica. Desta forma, é importante que antes do exame de imagem, sejam colhidas hemoculturas e iniciados imediatamente os antibióticos indicados para o caso, com a realização da PL a posteriori. Esta medida evita aumento de morbidade e mortalidade na meningite e não reduz o rendimento da bioquímica do LCR, somente afetando o crescimento do germe na cultura deste material. Padrões de LCR: Observe que as diferentes fontes determinam diferentes valores de referência. Escolha um, pois os dados das questões sempre serão óbvios. Paralelamente, tenha em mente os parâmetros do Harrison:

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5 1. Embora o ceftriaxone e a cefotaxima cubram o meningococo, a penicilina G continua o antibiótico de escolha nas meningites por cepas suscetíveis. Sendo um curso de 7 dias da medicação intravenosa suficientes, na meningite não complicada. 2. Rifampicina pode ser adicionada a vancomicina pelo seu efeito sinérgico, mas é inadequada como monoterapia, pois a resistência é desenvolvida rapidamente, quando usada de maneira isolada. O curso ideal de antibiótico para pneumococo deve durar 2 semanas IV. Devendo, a punção liquórica ser repetida 24-36h após o inicio da terapia antimicrobiana para documentar a esterilização do liquor. Caso a esterilização liquórica falhe, devemos considerar resistência ao antibiótico. Se esses pacientes forem portadores de S.pneumoniae penicilina-cefalosporina resistentes, que não responderam a vancomicina IV, podemos considerar adicionar vancomicina via INTRATECAL. 3. Meningite por Listeria monocytogenes deve ser tratada por 3 semanas com ampicilina, sendo a gentamicina adicionada em pacientes graves. Caso haja alergia a penicilina, a combinação de sulfametoxazol + trimetoprim a cada 6 horas pode ser considerada.

6 4. Da mesma forma que o pneumococo, meningite por S.aureus ou CoNS que não esterilizar o liquor em até 48h após antibiótico intravenoso, pode receber vancomicina intratecal, 20 mgs diárias. 5. Nos bacilos gram-negativos, a duração deve ser de pelo menos 3 semanas de tratamento. Meningite Viral Manifestações Clínicas: Pacientes imunocompetentes, geralmente, apresentam cefaleia, febre e sinais de irritação da meninge, associado a um perfil inflamatório do liquor. Os pacientes podem apresentar letargia, mas alterações profundas da consciência, como estupor, coma, não ocorrem na meningite viral e devem sugerir encefalite ou diagnósticos alternativos. Da mesma forma, convulsões ou déficit neurológicos focais ou anormalidades na neuroimagem são indicativos de encefalite. Outros vírus como EBV, Varicela-Zoster, vírus da Caxumba e o CMV também são capazes de causar meningite. O diagnóstico é feito através da punção lombar cujos parâmetros foram demonstrados acima. Como a doença é na maioria das vezes auto-limitada o tratamento é feito com analgésicos e antitérmicos. Os pacientes que devem ser internados são os imunocomprometidos, os com alteração do nível de consciência, crises epiléticas, com perfil de LCR atípico ou com sinais focais que possam sugerir encefalite em vez de meningite. O aciclovir pode ser útil nos pacientes com meningite por HSV e nos casos de infecção grave por EBV ou VZV. Nos pacientes com meningite viral, sabidamente, com déficit humoral da imunidade e que não estão recebendo gamaglobulina intramuscular ou imunoglobulina intravenosa devem receber esses agentes. Profilaxia: Segundo o Harrison 19ed, os adultos maiores de 60 anos podem receber Zostavax, uma vacina

7 para prevenção de herpes zoster. Encefalite Ao contrário da meningite, cuja definição é restrita as meninges, a encefalite apresenta envolvimento do parênquima cerebral. Sendo, um caso de encefalite é definido pela tríade clássica de febre, cefaléia e alterações do nível de consciência (confusão, letargia, anormalidades do comportamento, coma). A presença de crises convulsivas pode ajudar no diagnóstico. Em muitos casos, o paciente apresenta sinais meníngeos associados, configurando-se uma meningoencefalite. Os principais agentes etiológicos são os vírus, sendo mais prevalente a infecção pelos Herpes vírus (HSV-1, VZV, EBV) e os Arbovírus (transmitidos por artrópodes). O LCR é semelhante ao da meningite viral e o diagnóstico é baseado no PCR deste material. O PCR para HSV pode ser inicialmente negativo, porém após cerca de horas nova amostra do material pode mostrar positividade para este patógeno. O exame de imagem (RM ou TC) pode auxiliar no diagnóstico dado que alguns achados podem levantar a suspeita de um agente etiológico específico: 1. HSV: áreas de sinal hiperintenso nas regiões frontotemporal, do cíngulo ou insulares do cérebro em T2 com FLAIR ou ponderadas em difusão na RM; áreas de hipodensidade, efeito de massa e captação de contraste na TC. 80% dos paciente com HSV comprovado tem anormalidades em lobo temporal à RM. 2. Lesões multifocais de infarto e desmielinização na RM na infecção pelo VZV. 3. CMV: aumento de ventrículos, com áreas de aumento de sinal no contorno dos ventrículos nas imagens em T2 e captação subependimária de contraste nas imagens em T1. O tratamento deve ser realizado como paciente internado, com suporte clínico e avaliação da pressão intracraniana. O aciclovir empírico deve ser instituído na dose de 10 mg/kg de 8/8 horas de dias. Caso a encefalite por HSV seja descartada, o aciclovir deve ser suspenso, a não ser nos casos de encefalite grave por EBV ou VZV. Quimioprofilaxia Neisseria meningitidis: A quimioprofilaxia da meningite meningocócica está indicada para o caso índice e todos os contatos íntimos. Contatos íntimos são definidos por: contato prolongado (>8 horas) com proximidade (1 metro ou menos) ou exposição direta a secreções por meio de beijo, compartilhamento de brinquedos, bebida, cigarro, entubação orotraqueal, ressuscitação boca-a-boca. Ou seja: contatos domiciliares, creche ou qualquer um em contato com as secreções do caso índice. Devem receber a quimioprofilaxia todos os contatos íntimos 1 semana antes até 24 horas após o início do antibiótico adequado. No caso de viajantes: qualquer um que tenha tido contato com secreções respiratórias ou sentado ao lado do caso índice em um vôo > 8 horas.

8 A quimioprofilaxia NÃO está indicada para colegas de trabalho, escola ou transporte. As medicações indicadas são: Rifampicina. NÃO É RECOMENDADA EM GRÁVIDAS, 600 mg de 12/12 h em adultos e 10mg por kg 12 em 12 em crianças > 1 ano por 2 dias; Azitromicina 500mg (pode ser usada em grávidas) dose única; Ceftriaxona 250 mg IM dose única (pode ser usada em grávidas). Vale ressaltar que há resistência cada vez maior do Meningococco ao Ciprofloxacino, não sendo mais esta droga a de escolha para a quimioprofilaxia. Haemophilus influenzae A quimiprofilaxia para meningite por Haemophilus influenzae tipo b esta indicada para contatos familiares somente quando houver uma criança com menos de 4 anos de idade além do caso índice. É necessário o uso de antibiótico para todos os membros da família. Nas creches e escolas com crianças de idade menor do que 2 anos mais a ocorrência de um segundo caso confirmado, deve-se então fazer a profilaxia em todos os contatos íntimos, incluindo os adultos. Droga de escolha é a Rifampicina 20mg por kg 1x ao dia por 4 dias nas crianças e nos adultos 600mg 1x ao dia por 4 dias. Em relação as crianças vacinadas, se vacinação incompleta e menos de 1 ano, deve-se completar as vacinas e fazer quimioprofilaxia. Se entre 1 e 5 anos, fazer uma dose de vacina + quimioprofilaxia.