CASO CLÍNICO. Departamento de Pediatria - FAMED - UFBA Cristina de Castro Lima Vargens Francisco Carleial Feijó de Sá Jarbas Machado Dr Hagamenon

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1 CASO CLÍNICO Departamento de Pediatria - FAMED - UFBA Cristina de Castro Lima Vargens Francisco Carleial Feijó de Sá Jarbas Machado Dr Hagamenon

2 IDENTIFICAÇÃO Nome: L.S.S. Idade: 04 anos Sexo: Feminino Cor: Parda Naturalidade: Camaçari-BA Procedência: Camaçari-BA Data de Admissão: 16/09/98

3 HISTÓRIA CLÍNICA QP: Vômitos e dor de cabeça há ± 01 dia HMA: Genitora refere que a paciente vinha bem quando, há ± 24 horas, passou a cursar com vômitos (03 episódios/dia) e cefaléia holocraniana que não cedia ao uso de medicamento (dipirona). Refere febre (não mensurada) e tosse seca esporádica.

4 ANTECEDENTES Obstétricos e Neonatais: Nascida de PSAC, à termo, em ambiente hospitalar (HGC). Não apresentou icterícia ou cianose neonatal. Recebeu alta junto com a genitora, 48 horas após o parto. Vacinais: Genitora refere cartão vacinal completo (não apresentou no momento).

5 ANTECEDENTES Alimentares: Aleitamento materno exclusivo até 02 meses, quando substituiu por leite Ninho. Aos 05 meses associou suco de fruta, caldo de feijão e carne. Atualmente, alimenta-se de acordo com o cardápio familiar. Patológicos: Refere resfriados freqüentes e 01 internamento prévio por pneumonia há ± 01ano. Nega alergias medicamentosa ou alimentar.

6 ANTECEDENTES Familiares: Nega HAS, diabetes, cardiopatias ou pneumopatias na família. Sociais: reside em casa de bloco, com água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, com 06 cômodos onde residem 03 pesssoas (genitores, menor). Criam um cão vacinado. Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para Equistossomose.

7 EXAME FÍSICO Paciente em REG, hipoativa, reativa, febril, eupnéica, acianótica, anictérica, corada e hidratada. PR: 96bpm FR: 18ipm Temperatura: 39 C AR: MV rude, com roncos esparsos. ACV: RCR em 2T, sem sopros. ABDOMEM: plano, flácido, indolor à palpação. RHA +. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. SN: Presença de rigidez de nuca. Extremidades: bem perfundidas, sem edema.

8 RESUMO Paciente de 4 anos com febre elevada, vômitos e cefaléia intensa há 24hs. Regular estado geral e hipoativa, com dor a manipulação do pescoço e rigidez de nuca.

9 Qual a suspeita diagnóstica para a paciente?

10 Confirmação diagnóstica Estudo do líquor (Celularidade e Bioquímica) Bacterioscopia (Gram, Ziehl e tinta da China) Cultura do LCR e do sangue Hemograma Testes sorológicos e PCR

11 Meningite Asséptica X Bacteriana Aspectos clínicos Asséptica Início insidioso Sintomas gerais mais brandos - melhor condição clínica Presença de conjutivite, miocardite e pericardite Aumento de parótidas Bacteriana Início rápido Sintomas gerais mais importantes Olhar parado, febre alta, hipoatividade e coma Manifestações hemorrágicas e exantema

12 Meningite Asséptica X Bacteriana Aspectos Liquóricos Meningite Asséptica Meningite Bacteriana Cor Incolor Opalescente Aspecto Límpido Turvo Células Aumentadas (20 a 1.000) Linfócitos ou PMN no início Aumentadas (acima de 1.000) PMN Proteínas Abaixo de 100mg% Acima de 100mg% Glicose Normal (2/3 da Diminuída glicemia) Globulinas Ausentes Presentes

13 Meningite Asséptica Etiologia Enterovírus - Coxsackie e ECHO vírus Herpes vírus Epstein-Baar vírus Caxumba Sarampo Arbovírus Treponema pallidum e outros

14 Meningite Bacteriana Etiologia Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Stafylococcus aureus Streptococos tipo B Gram - negativos

15 Distribuição por faixa etária Neonatos 01 mês a 05 anos Estreptococos do grupo B Listeria Gram negativos Estafilococos Pneumococo Haemophilus Meningococo 05 a 18 anos Pneumococo Meningococo

16 HEMOGRAMA Hemoglobina - 11,2 g/dl Hematócrito - 32% Plaquetas / mm3 Leucograma células/ mm3 Bastões 06% Segmentados 60% Linfócitos 29% Eosinófilos 02% Monócitos 03%

17 EXAME DO LÍQUOR Data: 16/09/98 Aspecto: ligeiramente opalescente Citologia: 820 células/mm3 (neutrófilos) Glicose: 60 mg% Globulinas: negativa Proteínas: 30 mg%

18 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Prova do Látex - negativa Isolamento Viral (cultura do líquor): ECHOVÍRUS B4

19 EVOLUÇÃO Evolução: Paciente evoluiu em uso apenas de sintomáticos, com melhora importante do estado geral, afebril, sem sinais de irritação meníngea, recebendo alta hospitalar no 3 DIH.

20 Cerebrospinal Fluid Findings in Asseptic Versus Bacterial Meningitis Barbara Negrini, MD; Kelly J. Kelleher, MD, MPH; and Ellen R. Wald, MD Children s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pensylvania. PEDIATRICS Vol. 105, Pags , Nº 2, Feb. 2000

21 INTRODUÇÃO Considerações gerais Como diferenciar meningite asséptica e bacteriana Meningite asséptica Pleocitose entre 20 e células Predomínio de MN PMN nas primeiras 24 h Meningite bacteriana Pleocitose maior do que células Predomínio de PMN Tendências recentes

22 OBJETIVO Diferenciar os achados do estudo do LCR nas meningites assépticas e bacerianas e a influência do tempo de doença nos mesmos.

23 Estudo retrospectivo Critérios de inclusão MÉTODOS Idade maior do que 30 dias Pacientes internados de abril a outubro de 1992 a 1997 Critérios de exclusão Antibioticoterapia prévia (até 5 dias) Infecção bacteriana em atividade Idade menor do que 30 dias Imunodeficiência conhecida História de procedimento neurocirúrgico Presença de Shunts

24 MÉTODOS Definição de termos Meningite asséptica Mais de 20 células Ausência de crescimento bacteriano na cultura do LCR ou sangue Meningite Bacteriana Pleocitose Isolamento da bactéria em cultura do LCR ou sangue

25 RESULTADOS Foram revisados 158 casos de meningite, sendo que 138 foram considerados meningite asséptica e 20 bacteriana A idade dos pacientes variou de 30 dias a 18 anos A cultura para enterovirus foi positiva em 11 pacientes, negativa em 35 e em 92 pacientes não foi realizada Não houve diferença estatisticamente significante entre os achados do LCR dos 11 casos comprovados de meningite viral e dos 127 com diagnóstico presuntivo Pneumococo foi isolado no LCR de 11 pacientes e Haemophilus em 6. Três crianças tinham pleocitose e hemocultura positiva com LCR estéril, sendo 02 casos de pneumococo e 01 caso de E. Coli

26 RESULTADOS Table 1. Characteristics of the CSF in Pacients With Asseptic and Bacterial Meningitis Asseptic (n=138) Bacterial (n=20) Mean +/-Sd Median Mean +/-Sd Median P Value WBC (cells/mm 3 ) ,2 198,0 3461, ,9 1380,0 <0,0001 Neutrophilis (%) 52, ,4 59,0 78, ,7 83,5 0,001 Glucose (mg/dl) 55, ,8 49,5 34, ,9 25,5 <0,0001 Protein (mg/dl) 61, ,6 57,0 242, ,5 163,5 <0,0001 RBC 712, ,0 15,0 614, ,24 53,0 0,047 Prodromal illness (h) 50, ,2 36,0 84, ,35 48,0 0,016

27 RESULTADOS Tabela 2. CSF Differential in Asseptc and Bacterial Meningitis Asseptic Bacterial PMN >50 % 56,5% (n=78) 90% (n=18) PMN < 50% 43,5% (n=60) 10% (n=2)

28 RESULTADOS Tabela 3. Predominância de PMN como fator isolado Meningite Asséptica Meningite Bacteriana Sensibilidade 57% 90% Especificidade 10% 43% PPV 81% 19% NPV 3% 97%

29 CONCLUSÕES A predominância de PMN ocorre na maioria dos pacientes com meningite asséptica Contrariando estudos anteriores, este achado não está limitado as primeiras 24h de doença Os dados do estudo do LCR devem ser interpretados conjuntamente com dados clínicos para serem mais confiáveis

30 CRÍTICAS