Manual Sobre Infecções do Trato Urinário

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1 Manual Sobre Infecções do Trato Urinário Luciano da Rocha Barros Claudia Golcman Glina Sidney Glina 2008

2 Está publicação é uma cortesia da Bayer S. A. HealthCare

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4 Manual sobre Infecções do Trato Urinário 2 2

5 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Luciano da Rocha Barros Claudia Golcman Glina Sidney Glina Office Editora e Publicidade Ltda. São Paulo - Brasil 2008

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7 Autores Manual Sobre Infecções do Trato Urinário Luciano da Rocha Barros Urologista da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis. Claudia Golcman Glina Especializanda de 1º ano do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Sidney Glina Chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis. 5

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9 Office Editora e Publicidade Ltda Rua General Eloy Alfaro, São Paulo - SP Edição e Produção Office Editora e Publicidade Ltda. Rua General Eloy Alfaro, São Paulo - SP Tels.: (11) / / / Fax: (11) Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer meio e sistema, sem o prévio consentimento dos editores e da editora. Impresso no Brasil Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Barros, Luciano da Rocha Manual sobre infecções do trato urinário / Luciano da Rocha Barros, Claudia Golcman Glina, Sidney Glina. -- São Paulo : Office Editora, Infecções do trato urinário - Manuais I. Glina, Claudia Golcman. II. Glina, Sidney. III. Título CDD NLM-WJ 151 Índices para catálogo sistemático: 1. Infecção do trato urinário : Manuais : Urologia : Medicina Trato urinário : Infecções hospitalares Urologia : Medicina

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11 Esta é uma publicação da Office Editora e Publicidade Ltda., patrocinada pela Bayer S/A. As opiniões emitidas são de seus autores e não refletem necessariamente as opiniões e recomendações da Bayer S. A. Material de distribuição exclusiva à classe médica. 9

12 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Apresentação infecção do trato urinário (ITU) é uma doença que tem várias faces, variados quadros A clínicos e afeta diferentes faixas etárias. É muito difícil que um médico, independentemente da especialidade, não tenha contato com esta situação clínica. A ITU é responsável pela maioria das consultas urológicas; afeta cerca de 20 a 30% das mulheres e é a causa de cerca de 40% das infecções contraídas durante uma internação hospitalar. Pela prevalência, nas diferentes idades (figura), é de grande interesse para o pediatra, clínico, ginecologista, obstetra, geriatra, nefrologista e 10

13 Apresentação urologista. A variação biológica das bactérias com diferentes perfis de resistência bacteriana, além da constante evolução da antibioticoterapia, faz com que o médico tenha de se atualizar constantemente, justificando publicações como este Manual, que visa dar uma visão geral do assunto e facilitar a atualização do profissional da área da saúde a 5 6 a 11 a Idade 16 a 21 a 26 a 46 a 61 a a 5 6 a 11 a 16 a 21 a 26 a 46 a 61 a ITU feminino ITU masculino Figura 1. Prevalência de ITU de acordo com idade e gênero. 11

14 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Índice Infecções do Trato Urinário na Mulher CISTITE NÃO COMPLICADA 17 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 18 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 19 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 20 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 21 Tratamento Antibióticos utilizados por três dias Antibióticos utilizados por longo período de tempo dias Antibióticos utilizados em dose única CISTITES DE REPETIÇÃO 23 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 24 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 24 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 25 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 26 Tratamento 12

15 ÍNDICE ITU NA GESTAÇÃO 28 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 29 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 29 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 30 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 31 Tratamento CISTITE NA MENOPAUSA 33 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 34 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 35 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 35 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 36 Tratamento PIELONEFRITE 37 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 38 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 39 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 39 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 40 Tratamento 13

16 Manual sobre Infecções do Trato Urinário INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NO HOMEM CISTITE 43 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 44 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 46 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 47 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 49 Tratamento PIELONEFRITE 49 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 51 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 52 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 53 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 56 Tratamento PROSTATITE 56 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 58 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 59 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 14

17 ÍNDICE 61 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 63 Tratamento ORQUIEPIDIDIMITE 65 Considerações gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 66 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 67 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 68 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 70 Tratamento INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA 73 Considerações Gerais Definição Fisiopatologia Etiologia 75 Epidemiologia Incidência e prevalência Fatores de risco 76 Quadro Clínico Sinais e sintomas Complicações 78 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem 81 Tratamento 84 Doses dos antibióticos recomendados para tratamento das infecções do trato urinário 15

18 Manual sobre Infecções do Trato Urinário 16

19 NA MULHER Infecções do Trato Urinário na Mulher CISTITE NÃO COMPLICADA Considerações Gerais Definição Cistite não complicada é uma das afecções bacterianas mais comuns nas mulheres, estando elas grávidas ou não. Fisiopatologia Classicamente, o uropatógeno tem origem na flora fecal. As bactérias possuem fatores de virulência que permitem a colonização da área vaginal e periuretral e a migração para a bexiga. 17

20 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Atividades mecânicas como relações sexuais facilitam a ascensão. Etiologia A Escherichia coli é a bactéria mais prevalente nas infecções do trato urinário em geral, sendo a bactéria mais encontrada na maioria absoluta das mulheres, e mais prevalente nas mulheres com menos de 50 anos. Outros patógenos envolvidos, como Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Proteus mirabilis e Pseudomonas são mais freqüentes nas mulheres mais idosas. Já o Staphylococcus saprophyticus é mais comumente encontrado em mulheres jovens. Epidemiologia Incidência e prevalência As infecções do trato urinário (ITU) estão entre os quadros infecciosos mais comuns, com maior prevalência nas mulheres do que nos homens já a partir do primeiro ano de idade. Estima-se que nos EUA 10,8% das mulheres tenham pelo menos um episódio por ano, ocorrendo mais comumente entre 18 e 24 anos (17,5%). Nas mulheres acima de 26 anos, 18

21 NA MULHER a incidência de ITU diminui, voltando a aumentar após a menopausa. Fatores de risco Nas mulheres jovens, o principal fator de risco é a atividade sexual. Outras situações que aumentam a chance de uma mulher ter cistite são: ocorrência do primeiro episódio na infância e história materna de ITU, o que sugere predisposição genética, higiene deficiente e um maior número de gestações. O uso de espermicida também aumenta significativamente o risco de ITU. Em mulheres idosas, os fatores de risco estão menos relacionados à atividade sexual e mais associados a diabetes mellitus insulino-dependente, número de episódios de ITU prévios, incontinência urinária e deficiência estrogênica. Quadro Clínico Sinais e sintomas A cistite se caracteriza clinicamente por disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. Febre não é comum em cistite não complicada, sendo um sinal, quando existente, de pielonefrite. Na anamnese, a existência de 19

22 Manual sobre Infecções do Trato Urinário episódios semelhantes prévios diagnosticados como cistite deve ser valorizada. Complicações Complicações freqüentes da cistite são pielonefrite e persistência bacteriana por falha da antibioticoterapia. 20 Diagnóstico Clínico Na cistite, a anamnese é muito característica e o exame físico é pobre em sinais. O aspecto da urina também pode ser útil no diagnóstico clínico, apresentando-se turvo pela presença de piúria ou avermelhado pela hematúria. Laboratorial O sedimento urinário, a urocultura e o antibiograma são exames laboratoriais úteis no diagnóstico. No sedimento urinário pode haver a presença de piúria (leucocitúria), hematúria e bacteriúria, que se associadas aos sintomas clássicos praticamente definem o diagnóstico. Os valores estão alterados no exame de acordo com a intensidade da infecção.

23 NA MULHER A urocultura define o agente etiológico da infecção e deve ser colhida de maneira asséptica e com o jato médio. Traz auxílio para a conduta terapêutica. Porém, na prática clínica atual ainda é um exame cujos resultados demoram a sair, o que o torna limitado, pois muitas vezes a paciente sintomática pode ser tratada empiricamente e quando o resultado da urocultura se torna disponível a paciente já esta clínica e microbiologicamente curada. Porém, sempre que possível deve ser realizado, mesmo que seja para confirmar o diagnóstico. Em pacientes sintomáticos, o crescimento de 100 UFC/ml na amostra examinada confirma a presença de ITU, mas em pacientes assintomáticos é necessária a presença de mais de UFC/ml, pois valores abaixo deste número podem indicar contaminação bacteriana. Quando a paciente apresenta o primeiro episódio, fez uso recente de antibiótico, ou tem episódios repetitivos de ITU, a urocultura se torna fundamental para a conduta terapêutica. O antibiograma é utilizado de maneira complementar e define a melhor opção antibioticoterápica. Imagem Os exames de imagem não são utilizados 21

24 Manual sobre Infecções do Trato Urinário nos casos de cistite não complicada. A ultrasonografia e a urografia excretora estão indicadas nos casos de cistites de repetição, para afastar anomalias estruturais do trato urinário. Tratamento Na paciente com cistite não complicada podem ser utilizados diversos esquemas antibióticos. Antibiocoterapia por três dias parece ter melhor custo-benefício. É importante lembrar que por ser muito sintomática, raramente o médico pode esperar o resultado da cultura para iniciar o tratamento. Desta maneira, a antibioticoterapia é iniciada de forma empírica. Antibióticos utilizados por três dias - Sulfametoxazol + trimetoprima - Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) - Amoxicilina Antibióticos utilizados por longo período de tempo dias - Nitrofurantoína - Ácido pipemídico Antibióticos utilizados em dose única - Fluorquinolonas (ciprofloxacino) 22

25 NA MULHER CISTITES DE REPETIÇÃO Considerações Gerais Definição Cistite recorrente é caracterizada por dois ou mais episódios de infecção do trato urinário em um ano. Reinfecção é quando a cultura torna-se positiva após tratamento de ITU e é causada por um germe diferente do responsável pelo episódio inicial. A persistência bacteriana ocorre quando o novo episódio é causado pela mesma bactéria do episódio anterior. Fisiopatologia As mulheres que apresentam cistite de repetição apresentam uma maior aderência das bactérias às células do epitélio vestibulovaginal. Além disso, há uma resposta local imunológica deficiente que contribui para o aumento desta aderência. Etiologia O patógeno mais freqüente é a Escherichia coli, como em todas as ITUs, sendo seguido pelo Staphylococcus saprophyticus. 23

26 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Epidemiologia Incidência e prevalência A cistite de repetição é mais comum em mulheres do que em homens. Atinge 20% das mulheres em geral e 80% das mulheres que já tenham tido episódio prévio de ITU. É um quadro mais comum em idosas e mulheres com vida sexual ativa. Além da idade, doenças sistêmicas e anomalias do trato urinário aumentam sua incidência. Fatores de risco Além da maior aderência das bactérias às células e da inadequada resposta imunológica local, são fatores de risco: menopausa, doenças sistêmicas como diabetes mellitus, anomalias funcionais ou anatômicas do trato urogenital e a prática de relações sexuais. Quadro Clínico Sinais e sintomas Os sinais e sintomas da cistite de repetição são os mesmos da cistite não complicada. Den- 24

27 NA MULHER tre eles, disúria, polaciúria, urgência miccional, dor em região hipogástrica e aumento da freqüência urinária, que podem estar associados a sintomas menos comuns, como dor lombar e prostração. Complicações As cistites de repetição, por seu caráter cíclico, podem levar mais facilmente ao aparecimento de pielonefrite e cicatrizes renais com perdas funcionais. Diagnóstico Clínico A presença dos sintomas característicos da cistite, quando mais freqüentes que duas vezes ao ano, é fortemente sugestiva de cistite de repetição. Laboratorial Os exames utilizados no diagnóstico de cistite não complicada são também utilizados na cistite de repetição. Urina I, urocultura e antibiograma são os mais utilizados para o diagnóstico. 25

28 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Imagem Os exames de imagem não são realizados de rotina para o diagnóstico de cistite de repetição, mas deve ser realizada ultra-sonografia de vias urinárias para investigar possíveis alterações do trato urinário, como cálculos e obstrução das vias urinárias, que contribuem para a repetição das ITU s. Tratamento Quando diagnosticado o episódio de cistite, ele deve ser tratado exatamente com os mesmos esquemas utilizados no tratamento da cistite não complicada. Após a cura clínica e laboratorial, caso os episódios forem muito freqüentes, pode-se adotar uma das seguintes estratégias de quimioprofilaxia: - quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem: Neste esquema, o ideal é utilizar drogas contra os patógenos mais freqüentes, de excreção urinária, com poucos efeitos colaterais, e que não induzam resistência bacteriana. O esquema mais empregado é a nitrofurantoína (100 mg) ou a associação de sulfametoxazol + trimetoprima, 26

29 NA MULHER ambos os esquemas utilizados à noite por pelo menos 90 dias. Essas drogas têm bons resultados por não modificarem a flora vaginal normal e por terem boa difusão no fluido vaginal, impedindo assim a colonização por enterobactérias. - quimioprofilaxia pós-coito: Como já mencionado, o ato sexual é um importante fator de risco para cistite recorrente; por isso, para mulheres que apresentam episódios de ITU relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia que consiste em esvaziamento completo da bexiga após o coito e a ingestão de um comprimido de sulfametoxazol-trimetoprima ou nitrofurantoína. Este é um esquema simples, econômico e eficiente. - automedicação: As mulheres que têm cistite recorrente não complicada e apresentam o trato urinário anatomicamente normal podem se automedicar a cada episódio de cistite. As medicações mais empregadas são as quinolonas e os derivados sulfatrimetoprima por três dias. Medidas gerais como esvaziamento da bexiga após o ato sexual, correção da obstipação intestinal 27

30 Manual sobre Infecções do Trato Urinário e a realização da correta higiene após a evacuação, evitando-se a contaminação vaginal, podem ajudar a diminuir a freqüência dos episódios. ITU NA GESTAÇÃO Considerações Gerais Definição A gestação é um dos estados da mulher que mais propiciam a ITU devido a alterações fisiológicas do organismo materno, que facilitam a colonização bacteriana da bexiga e a estase da urina. Fisiopatologia A fisiopatologia da ITU na gravidez é similar à sua fisiopatologia fora da gravidez, sendo esta ascendente, com o patógeno normalmente fazendo parte da flora fecal. Etiologia A gestante também é mais acometida por enterobactérias, sendo a principal delas a Escherichia coli. 28

31 NA MULHER Epidemiologia Incidência e prevalência Cerca de 1,5 a 15% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática e, destas, 30% apresentam sintomas, enquanto 25% das gestantes com urina estéril também apresentarão sintomas. Fatores de risco As modificações do organismo materno atuam como fatores de risco para o desenvolvimento de ITU na gestação. Devido à embebição gravídica há maior estase urinária por relaxamento da musculatura lisa da bexiga, levando à diminuição do seu tônus, e ureter, e pelo fato de a bexiga se tornar um órgão abdominal durante a gestação pelo crescimento uterino, dificultando seu esvaziamento. Quadro Clínico Sinais e sintomas Na gestante, a bacteriúria assintomática, ao contrário de em outras situações clínicas, deve ser considerada como uma ITU e tratada. 29

32 Manual sobre Infecções do Trato Urinário A cistite na gestante apresenta os mesmos sinais e sintomas que as pacientes não gestantes portadoras de ITU. Os sintomas mais freqüentes são disúria, polaciúria, aumento da freqüência miccional, urgência miccional e dor em região hipogástrica. É importante lembrar que a gestante de termo com cistite pode confundir a dor abdominal com contrações uterinas. Por isso, na anamnese é fundamental a investigação de sintomas urinários quando a paciente apresenta quadro de dor em hipogástrico. Complicações ITU na gestação está associada a um maior índice de aborto, prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal, assim como morbidade materna. Diagnóstico Clínico O diagnóstico clínico é baseado nas queixas da paciente e, apesar da necessidade de confirmação laboratorial, os sintomas são fortemente sugestivos de cistite. 30

33 NA MULHER Laboratorial Na gestação é necessário tratar as pacientes que apresentam bacteriúria assintomática porque esta pode levar às mesmas complicações que a cistite. Por isso, o exame de sedimento urinário deve ser realizado na primeira consulta do pré-natal, assim como a urocultura e repetido ao longo do pré-natal, mesmo se a gestante não apresentar queixas. Imagem Os exames de imagem não são realizados de rotina para diagnóstico de cistite, mas a ultrasonografia pode ser utilizada para monitorar o trato urinário de pacientes que apresentem ITU para evitar complicações, e diagnosticar possíveis obstruções que agravam o quadro. Tratamento A gestante com cistite ou bacteriúria assintomática pode ser submetida a tratamento empírico após terem sido colhidos exames de urina I e urocultura. As quinolonas não devem ser usadas em gestantes (a não ser que sejam 31

34 Manual sobre Infecções do Trato Urinário a única opção útil). O sulfametoxazol associado a trimetoprima deve ser evitado no primeiro trimestre da gestação (por teratogenicidade) e no último trimestre da gestação (risco de kernicterus para o RN). Sendo respeitadas as limitações do uso de antibióticos na gestante mencionadas acima, as drogas que devem ser usadas são os betalactâmicos e a nitrofurantoína. Esquemas terapêuticos para gestantes com ITU Cefalexina (intervalo de 8 horas por 3 dias) Cefadroxil (intervalo de 8 horas por 3 dias) Amoxicilina (intervalo de 8 horas por 3 dias) Nitrofurantoína (intervalo de 6 horas por 7 dias) Após a melhora clínica deve-se realizar urina I e urocultura duas semanas após o término do tratamento. Se a urina se apresentar estéril, deve-se repetir os exames mensalmente até a data do parto. 32

35 NA MULHER CISTITE NA MENOPAUSA Considerações Gerais Definição As mulheres menopausadas são especialmente suscetíveis a infecções urinárias, sendo a maioria delas recorrentes. Estas infecções, diferente das que acometem mulheres jovens, têm maior probabilidade de se complicarem, o que determina um cuidado especial com tais pacientes. Fisiopatologia Nas mulheres no menacme, a presença de estrogênio estimula o crescimento de lactobacilos, deixando o ph vaginal ácido, o que inibe o desenvolvimento de uropatógenos. Com a menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal e os lactobacilos são substituídos principalmente por Escherichia coli. Esta mudança facilita a instalação de infecções. Etiologia Na mulher menopausada, ao contrário de outras grupos etários femininos, a Escherichia coli 33

36 Manual sobre Infecções do Trato Urinário ocorre em menos de 50% dos casos. Os outros patógenos encontrados são: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia. Entre os Gram-positivos predominam os Enterococos e o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, que é comum em pacientes jovens, raramente infecta mulheres na menopausa, pela diminuição estrogênica e mudança na flora vaginal. Epidemiologia Incidência e prevalência Pelo menos 20% das mulheres na menopausa têm bacteriúria assintomática e mais de 50% destas podem se tornar cistites complicadas. Fatores de risco O principal fator de risco da mulher na menopausa é a baixa de estrogênio que, como mencionado, provoca mudanças na flora vaginal; além disso, nesta faixa etária a mulher tem mais chance de ter alterações anatomofuncionais do períneo, como os prolapsos vaginais, que também atuam como fator de risco, por aumentar o resíduo pós-miccional 34

37 NA MULHER Quadro Clínico Sinais e sintomas Os sintomas da cistite na menopausa são os mesmos das mulheres jovens e devem ser ainda mais valorizados pela alta chance de complicação das cistites nestas pacientes. Complicações As ITUs nestes grupos de pacientes complicam-se com mais freqüência, o que leva a um maior número de pielonefrites e sepse. Diagnóstico Clínico O diagnóstico clínico, nestes casos, é feito como nas cistites em todas as idades, valorizando-se os sinais e sintomas das pacientes. Laboratorial Os exames de urina I e urocultura com antibiograma são essenciais e deve-se evitar tratar esse grupo de pacientes empiricamente para não criar resistência bacteriana, já que os patógenos 35

38 Manual sobre Infecções do Trato Urinário que acometem esse grupo não são os mesmos encontrados em mulheres jovens. Imagem Não são realizados de rotina, mas têm utilidade se há suspeita de complicações renais ou anomalias estruturais ou obstrução da via urinária. Tratamento Não devem ser utilizados os esquemas de dose única ou em três dias devido ao grande número de falhas. A utilização de uma quinolona (ciprofloxacino) é eficaz devido à sua baixa resistência. Os tratamentos devem durar de sete a dez dias. A administração de estrogênio sob a forma de creme vaginal pode ser usada rotineiramente para reverter os efeitos do hipoestrogenismo, para o retorno do epitélio vaginal às condições pré-menopáusicas. Alguns autores propõem terapia profilática com estrogênio local como alternativa ao tratamento profilático com antibióticos a longo prazo. Nesta faixa etária o tratamento da bacteriúria assintomática não é recomendado, mesmo 36

39 NA MULHER porque nestes casos raramente se consegue erradicar a presença de bactérias na urina. O ideal é um acompanhamento clínico e laboratorial destas mulheres, tratando-se apenas quando se evidenciam os sintomas da cistite. PIELONEFRITE Considerações Gerais Definição Pode ser chamada também de infecção do trato urinário alto, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturais renais decorrentes de um processo inflamatório bacteriano agudo acometendo o rim e estruturas adjacentes. Fisiopatologia A maioria dos episódios de pielonefrite é causada por ascensão de bactéria a partir da bexiga através dos ureteres. Geralmente a infecção se instala na bexiga inicialmente; o edema associado às cistites pode causar alterações na junção ureterovesical suficientes para permitir o refluxo de urina. Essa ascensão é potencializada se as bac- 37

40 Manual sobre Infecções do Trato Urinário térias possuírem adesinas ou se houver alguma interferência no peristaltismo ureteral. A infecção por via hematogênica ou linfática é rara. Etiologia Podem ser causadas por um maior número de patógenos do que as cistites não complicadas. Entre os agentes etiológicos podemos encontrar fungos e infecções polimicrobianas. Apesar disso, o patógeno mais freqüente ainda é a Escherichia coli, seguido por Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus faecalis e Proteus. Epidemiologia Incidência e prevalência A pielonefrite tem uma incidência significativa na população, sendo mais comum em mulheres do que em homens e costuma acometer as mesmas mulheres acometidas pela cistite não complicada, porém em menor proporção (1:28). Fatores de risco As seguintes condições são fatores de risco para a pielonefrite em mulheres: Alterações obstrutivas: presença de litíase, 38

41 NA MULHER tumores que obstruem a via urinária, estenoses de uretra ou ureter, anomalias congênitas, cistos renais ou divertículos; presença de corpos estranhos como sondas ou cateteres; Alterações metabólicas: insuficiência renal, diabetes, rim transplantado, síndrome de imunodeficiência adquirida. Quadro Clínico Sinais e sintomas Os sintomas da pielonefrite são similares aos sintomas encontrados na cistite, porém mais exuberantes e com comprometimento sistêmico. Assim, temos como quadro clínico disúria, piúria, urgência miccional, aumento da freqüência urinária, dor em hipogástrio, calafrios com dor lombar, mal-estar geral, indisposição e ainda febre, podendo ocorrer piora do estado geral e toxemia. Complicações A pielonefrite pode apresentar como complicações a sepse, cicatrizes no parênquima renal, alterações funcionais permanentes do trato renal. 39

42 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Diagnóstico 40 Clínico O diagnóstico clínico da pielonefrite se dá pela presença dos sinais e sintomas mencionados e o que a diferencia da cistite simples é sua exuberância e seu comprometimento sistêmico (febre). Laboratorial Como nos outros quadros de ITUs, os exames de urina I, urocultura e antibiograma são fundamentais para o diagnóstico. Além destes, o hemograma costuma revelar leucocitose com ou sem desvio à esquerda. A elevação dos níveis da proteína C-reativa e da velocidade de hemossedimentação (VHS) também auxilia no diagnóstico da pielonefrite. Imagem Para auxílio diagnóstico podem ser usados: - Ultra-sonografia de vias urinárias e a tomografia computadorizada permitem visibilização de cálculos ou anormalidades no trato urinário que podem ser fatores de risco para desenvolvimento da doença; - Urografia excretora não deve ser realizada na fase aguda da infecção pelos resultados serem pobres e pela nefrotoxicidade, mas ajuda na

43 NA MULHER investigação de alterações anatômicas, uma vez resolvido o quadro. Tratamento O tratamento visa prevenir complicações, erradicar o patógeno e evitar a recorrência precoce. A terapia parenteral deve ser instituída e mantida até o paciente se apresentar afebril por 24 horas, quando poderá ser passada para via oral. Não é necessária a escolha de um só antibiótico para as duas vias. O ciprofloxacino por via parenteral e depois por via oral, ou só por esta via nos tratamentos ambulatoriais, é um dos antibióticos mais utilizados. Aminoglicosídeos, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, penicilinas sintéticas com inibidores de beta-lactamase também podem ser utilizados. O tratamento deve ser mantido por 21 a 28 dias. Tratamentos mais curtos se acompanham de elevados índices de recidiva da ITU. O seguimento do tratamento deve ser feito com realização de urocultura e sedimento urinário de cinco a nove dias após término do tratamento e repetir seis semanas depois. O tratamento profilático não deve ser realizado de rotina. 41

44 Manual sobre Infecções do Trato Urinário 42

45 NO HOMEM INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NO HOMEM CISTITE Considerações Gerais Definição É uma síndrome clínica resultante da infecção bacteriana da bexiga. Não é uma condição comum no homem adulto. O termo cistite bacteriana pode ser utilizado para se diferenciar dos quadros de cistites não-infecciosas ou daquelas causadas por outros agentes infecciosos que não as bactérias. Fisiopatologia A rota primária de infecção é por via ascen- 43

46 Manual sobre Infecções do Trato Urinário dente fecal-perineal-uretral. Esta via de infecção é mais evidente na presença de contaminação fecal perineal e nas situações de cateterismo vesical intermitente ou de demora. Embora a cistite seja restrita à bexiga, em aproximadamente 50% dos casos a infecção se estende ao trato urinário superior. Etiologia A Escherichia coli é o agente etiológico mais freqüente das cistites, sendo responsável por cerca de 85% das infecções comunitárias adquiridas. Outras bactérias coliformes Gram-negativas que podem ser encontradas são a Klebsiella e o Proteus spp. Staphylococcus saprophyticus e E. faecalis, as únicas participações significativas de Gram-positivos, são patógenos menos freqüentes. O Staphylococcus epidermidis geralmente aparece nas culturas devido à contaminação e raramente é causador de infecção. Epidemiologia Incidência e prevalência As ITUs são mais comuns nas mulheres do 44

47 NO HOMEM que nos homens, exceto no período neonatal. Estima-se que cerca de 0,6% das consultas médicas masculinas sejam devidas à ITU. A prevalência global de bacteriúria gira em torno de 3,5%, aumentando progressivamente com a idade. A prevalência de ITU sintomática em adultos jovens, com idade entre 20 e 40 anos, é 30 vezes maior nas mulheres. Com o aumento da idade esta proporção diminui, de modo que acima de 65 anos 20% das mulheres e 10% dos homens têm bacteriúria. Fatores de risco As ITUs são resultado de interações entre o patógeno e o hospedeiro. Virulência bacteriana aumentada parece ser necessária para sobrepor a resistência de um hospedeiro saudável. Por outro lado, bactérias com mínima virulência podem ser capazes de infectar hospedeiros com saúde comprometida. São fatores de risco para as cistites o uso de sonda vesical de demora ou cateterismo intermitente, pacientes imunossuprimidos, diabéticos, acamados, portadores de incontinência fecal, disfunções miccionais que resultam em estase 45

48 Manual sobre Infecções do Trato Urinário urinária, tais como hiperplasia prostática benigna, estenose de uretra, refluxo vesicureteral, litíase urinária. Quadro Clínico Sinais e sintomas Sintomas miccionais irritativos são característicos de cistite, tais como disúria, polaciúria, urgência e nictúria. Dor suprapúbica e lombar também são freqüentes. Ocasionalmente podem ocorrer hematúria, urina turva com odor fétido. Em adultos, febre e outros sintomas constitucionais são incomuns. O exame físico revela poucos sinais característicos, exceto pela presença ocasional de hipersensibilidade e dor à palpação da região suprapúbica. Complicações São complicações relativamente freqüentes das cistites, principalmente em homens com graus variados de disfunção miccional, a retenção urinária e a pielonefrite. 46

49 NO HOMEM Diagnóstico Clínico Os sintomas de cistite são bastante sugestivos, apesar da escassez de sinais clínicos no exame físico. Laboratorial A análise microscópica do sedimento urinário identifica leucócitos e bactérias. Hematúria microscópica é encontrada em 40 a 60% dos casos de cistite. A leucocitúria é indicativa de lesão do trato urinário, porém não é patognomônica de ITU. Por outro lado, a análise do sedimento urinário algumas vezes pode ser normal, especialmente nas infecções por agentes Gram-positivos e na vigência de intensa polaciúria. A cultura de urina é necessária para confirmação diagnóstica e identificação do patógeno. Em pacientes sintomáticos, o crescimento de 100 UFC/ ml na amostra examinada confirma a presença de ITU, mas em pacientes assintomáticos é necessária a presença de mais de UFC/ml. Se o paciente apresenta sintomas e análise de urina altamente sugestivos de infecção não com- 47

50 Manual sobre Infecções do Trato Urinário plicada, a urocultura pode ser dispensada. Quando o diagnóstico não é tão sugestivo, ou quando o paciente é criança, ou tem história de uso recente de antibióticos, ou teve outra ITU previamente, então a resposta à terapia antimicrobiana não é tão previsível, sendo a urocultura necessária. Outros testes laboratoriais raramente são indicados nas infecções não complicadas. Imagem Embora raramente necessários, os exames de imagem devem ser realizados em pacientes com fatores de risco que necessitem de intervenção além da terapia antimicrobiana. As cistites com possível obstrução do trato urinário devem ser avaliadas. São os casos dos cálculos e das obstruções infravesicais, causados pelos adenomas prostáticos ou estenoses uretrais, por exemplo. Radiografia simples de abdome: embora de baixa especificidade, pode ser útil para uma detecção rápida de cálculos radiopacos; Uretrocistografia retrógrada e miccional: importante para avaliar refluxo vesicureteral e estenoses de uretra, além da visibilização de cálculos radiopacos; 48

51 NO HOMEM Ultra-sonografia da próstata e vias urinárias: avalia presença de obstrução do trato urinário em geral, o volume prostático, bem como a presença de cálculos urinários radiopacos ou não. Tratamento Sugere-se que a terapia antimicrobiana em homens com cistite tenha duração de sete dias. São opções de antibióticos: - Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) - Sulfametoxazol + trimetoprima - Nitrofurantoína - Cefalosporinas (cefalexina, cefadroxil) - Ampicilina - Amoxicilina - Aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina) PIELONEFRITE Considerações Gerais Definição É uma síndrome clínica resultante de um pro- 49

52 Manual sobre Infecções do Trato Urinário cesso inflamatório do parênquima e pelve renal, causado por infecção bacteriana. Fisiopatologia A maioria dos episódios de pielonefrite é causada por ascensão de bactéria a partir da bexiga através dos ureteres. O edema associado às cistites pode causar alterações na junção ureterovesical suficientes para permitir o refluxo. Essa ascensão é potencializada se as bactérias possuírem adesinas ou se houver alguma interferência no peristaltismo ureteral. A infecção por via hematogênica ou linfática é rara. Etiologia A bacteriologia da pielonefrite segue a mesma da maioria das ITUs. A infecção pela E. coli predomina, sendo responsável por aproximadamente 85% dos casos. Outros organismos entéricos Gram-negativos, como Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e Citrobacter são isolados com menor freqüência. Enterococcus e Staphylococcus aureus são patógenos ocasionais, estando 50

53 NO HOMEM estes últimos relacionados à infecção por via hematogênica. Epidemiologia Incidência e prevalência As infecções do trato urinário são consideradas as infecções bacterianas mais comuns. A prevalência global de bacteriúria gira em torno de 3,5%, aumentando progressivamente com a idade. Em aproximadamente 50% dos casos de cistite ocorre infecção ascendente do trato urinário superior. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com pielonefrite aguda necessitam de internação hospitalar. Fatores de risco O diabetes mellitus é um importante fator de risco sistêmico, associado não só a maior incidência, como também a maior gravidade da doença. Outros importantes fatores de risco são: litíase urinária, refluxo vesicureteral e obstrução infravesical (hiperplasia prostática benigna, estenose de uretra). 51

54 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Um fator de risco independente do hospedeiro é a virulência bacteriana e sua capacidade de ascender para o trato urinário alto. Quadro Clínico Sinais e sintomas A apresentação clássica de pielonefrite é febre, calafrios e dor lombar unilateral ou bilateral, que em geral está acompanhada de sintomas miccionais irritativos, como disúria, urgência e polaciúria. Eventualmente pode apresentar sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia. Em pacientes com o sistema imune comprometido, a pielonefrite pode ser relativamente assintomática. No exame físico, o paciente geralmente se apresenta com estado geral comprometido. Taquicardia e febre são comuns. Ocasionalmente pode ocorrer íleo paralítico, que se manifesta com dor e distensão abdominal. Sinal de Giordanno (punho-percussão lombar dolorosa) geralmente está presente. 52

55 NO HOMEM Complicações As complicações mais temíveis da pielonefrite são o abscesso renal e a sepse. Os abscessos renais são mais comuns nas infecções por via hematogênica, freqüentemente associadas à bacteremia por Staphylococcus aureus. Nestes casos, a evolução clínica é muito grave. Os quadros repetidos de pielonefrite podem evoluir com perda progressiva da função renal. Diagnóstico Clínico O quadro clínico composto de sintomas miccionais irritativos e febre alta é muito sugestivo de pielonefrite. A lombalgia constante diferencia o quadro de uma prostatite, onde os sintomas miccionais geralmente são mais exacerbados. Laboratorial O exame de urina I revela leucocitúria, geralmente acompanhada de hematúria, proteinúria e bacteriúria. A cultura de urina é quase sempre positiva. 53

56 Manual sobre Infecções do Trato Urinário O hemograma mostra leucocitose significativa, com neutrofilia, desvio à esquerda e células imaturas. A hemocultura tem positividade entre 25% e 60% e, além do agente etiológico, indica o risco de uma sepse, sugerindo potencial gravidade. Imagem A ultra-sonografia pode mostrar aumento do volume renal e outras anormalidades do trato urinário, quando presentes. A urografia excretora contribui pouco para o diagnóstico e conduta nas pielonefrites. Anormalidades estão presentes em apenas 25% a 30% dos casos. Aumento generalizado ou focal do rim é visto em 20% dos pacientes. Outros achados possíveis são o retardo na excreção e a dilatação ureteral, apesar da ausência de mecanismos obstrutivos. Tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia podem revelar áreas de baixa perfusão no parênquima renal afetado. Os exames de imagem assumem maior importância para o diagnóstico de complicações em pacientes que não estão respondendo satisfatoriamente ao tratamento e, também, para 54

57 NO HOMEM evidenciar alterações estruturais e funcionais do trato urinário. Tratamento O tratamento das pielonefrites deve ser dividido em dois grupos: 1) Tratamento ambulatorial: Pacientes que não apresentam sepse, nem náuseas ou vômitos. O tratamento deve ser feito por via oral, durante três a quatro semanas, para reduzir o risco de recidiva. As drogas de escolha são as fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, gatifloxacino). São drogas alternativas: sulfametoxazol + trimetoprima, cefpodoxima proxetil. 2) Tratamento hospitalar: Pacientes sépticos ou com náuseas e vômitos intensos. O tratamento deve ter duração de três a quatro semanas, devendo se iniciar por via intravenosa e, após evidente melhora clínica, alternar para via oral, podendo o paciente receber alta hospitalar. As drogas de escolha são as fluorquinolonas 55

58 Manual sobre Infecções do Trato Urinário (ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino). Drogas alternativas: ceftriaxona, gentamicina, aztreonam. Após o tratamento, se o paciente se apresenta assintomático, deverá ser realizada urocultura após duas a quatro semanas e se negativa, receber alta. Para pacientes que apresentam persistência ou piora clínica durante ou após o tratamento deve ser feita urocultura com antibiograma para avaliação da eficácia antimicrobiana, além de exames de imagem para investigação de possível abscesso renal ou pionefrose, casos em que o tratamento é essencialmente cirúrgico. PROSTATITE Considerações Gerais Definição A prostatite é uma doença inflamatória da próstata, a qual pode ser bacteriana ou nãobacteriana, aguda ou crônica. Trataremos aqui especificamente das prostatites bacterianas. 56

59 NO HOMEM Fisiopatologia A prostatite bacteriana aguda está associada a infecções do trato urinário baixo e sepse. Prostatite bacteriana crônica está associada a infecções repetidas do trato urinário inferior, secundárias à colonização bacteriana da próstata. As prostatites provavelmente resultam do refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos. A maioria das infecções ocorre na zona periférica da glândula, onde os ductos drenam horizontalmente na uretra, facilitando o refluxo, assim como a estase da urina. A invasão de bactérias do reto, por via direta ou linfática, é outro mecanismo possível de infecção. A virulência das bactérias exerce importante papel na patogênese das prostatites. A presença de adesinas facilita o processo. As bactérias colonizam os ductos da glândula e, na vigência do tratamento de uma infecção urinária, tendem a se agregar como um mecanismo de defesa e persistência. Etiologia A etiologia das prostatites é bastante se- 57

60 Manual sobre Infecções do Trato Urinário melhante à das ITUs. E. coli está envolvida em cerca de 80% das infecções. Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella e Proteus são responsáveis por 10% a 15% dos casos e Enterococci pelos 5% a 10% restantes. Outras infecções por Gram-positivos além dos Enterococci ocorrem somente em situações especiais. Anaeróbios raramente são responsáveis por este tipo de infecção. Infecções por Corynebacterium, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum são questionáveis. Epidemiologia Incidência e prevalência A prostatite é um dos diagnósticos urológicos mais comuns em homens. Representa 8% das consultas aos urologistas. Entre 10% e 30% dos homens terão um diagnóstico de prostatite até os 79 anos. A prostatite aguda, diagnóstico bastante raro no passado, vem se tornando muito freqüente, provavelmente pela mudança no comportamento das bactérias. 58

61 NO HOMEM Fatores de risco Estase da urina e micções com alta pressão no trato urinário, causadas pela hiperplasia prostática benigna ou estenose de uretra, são importantes fatores de risco para as prostatites, especialmente quando acompanhadas de história de cateterismo vesical de alívio e/ou principalmente de demora. Cistites isoladas ou associadas às disfunções miccionais têm papel relevante na etiologia das prostatites. Não raro as biópsias transretais da próstata são seguidas de quadros de prostatite. São ainda fatores de risco as epididimites agudas, cirurgias transuretrais, especialmente em portadores de ITUs não tratadas e relação sexual anal, por contaminação uretral. Quadro Clínico Sinais e sintomas Prostatite aguda: Os sintomas começam abruptamente. O paciente apresenta disúria, urgência e polaciúria. Pode existir dificuldade para urinar, chegando às vezes à retenção urinária 59

62 Manual sobre Infecções do Trato Urinário aguda. Além disso, pode estar presente dor retal, perineal, suprapúbica e genital. A prostatite aguda é um quadro grave e sinais e sintomas sistêmicos como febre, calafrios, náuseas, vômitos, astenia e sepse são comuns. No toque retal a próstata apresenta-se edemaciada, dolorosa e eventualmente com áreas de flutuação e calor. Entretanto, este não deve ser realizado quando existe suspeita de comprometimento sistêmico (febre e calafrios) pela possibilidade de sepse. A urina pode ser turva e fétida e hematúria está ocasionalmente presente. Prostatite crônica: O paciente pode apresentar-se relativamente assintomático entre os episódios agudos, ou pode ter um quadro crônico de sintomas miccionais irritativos e obstrutivos, associados a dor perineal e suprapúbica, às vezes irradiada para a região genital. Dor associada à ejaculação é um sintoma freqüente. Quadros febris com calafrios e astenia ocorrem nas agudizações. Não há sinais específicos no toque retal. A próstata pode estar edemaciada ou endurecida, dolorosa ou não. Epididimite secundária pode ocorrer. Hematúria, hematospermia e descarga uretral são raras. 60

63 NO HOMEM Complicações Quando presentes são geralmente graves e exigem internação hospitalar. Aqui podem ser citados a sepse, a retenção urinária aguda, o abscesso prostático e de vesículas seminais. Diagnóstico Clínico A história clínica detalhada e o exame físico podem levantar facilmente a hipótese de prostatite. É muito importante nesse momento diferenciar os quadros agudos dos crônicos, bem como afastar as possíveis complicações. A massagem prostática é contra-indicada na suspeita de prostatite aguda devido ao risco de bacteremia. Pelo mesmo motivo, o cateterismo transuretral não deve ser realizado. Laboratorial Nas prostatites agudas a cultura de urina é o único exame laboratorial necessário do trato urinário inferior, uma vez que a massagem prostática para coleta da secreção da glândula não deve ser realizada. O exame de urina I vai mostrar leucocitúria, eventual hematúria e bacteriúria. O hemo- 61

64 Manual sobre Infecções do Trato Urinário grama pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda e a hemocultura consegue isolar o mesmo microrganismo encontrado na urina. O PSA costuma estar bastante aumentado e confirma a suspeita diagnóstica. O diagnóstico laboratorial das prostatites bacterianas crônicas é baseado no teste de Meares e Stamey (1968). Este método permite localizar a fonte da infecção através das culturas do jato urinário inicial (uretra), médio (bexiga), secreção prostática obtida pela massagem da glândula e primeiro jato após a massagem. Para confirmar o diagnóstico, as contagens de colônias na secreção prostática e na urina após massagem devem ser superiores às do jato inicial e médio. A análise sérica raramente é útil. O hemograma não mostra leucocitose. O PSA geralmente está elevado, mas com valores muito mais baixos que nos quadros agudos. Imagem Os métodos de imagem não são de auxílio no diagnóstico dos quadros de prostatite, mas a ultra-sonografia de vias urinárias pode ser utilizada para comprovação da integridade do trato 62

65 NO HOMEM urológico e fazer o diagnóstico diferencial com a pielonefrite aguda. Tratamento Prostatite aguda: O tratamento empírico não deve ser retardado até que se tenha o resultado definitivo da cultura de urina. Deve ser direcionado para agentes Gram-negativos e Enterococci. As fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) são os antibióticos de escolha. Outra boa opção é o sulfametoxazol + trimetoprima. Uma alternativa é a associação parenteral de ampicilina e aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina) ou o uso isolado de ceftriaxona. É recomendada duração de quatro a seis semanas para prevenir complicações como abscessos e cronificação. Tratamentos por sete dias são acompanhados de até 50% de recidiva da infecção. Prostatite crônica: É uma entidade difícil e frustrante de tratar. A terapia é longa e a cura definitiva raramente é alcançada. Aqui também são antibióticos de escolha as fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Outras opções são sulfametoxazol + trimetoprima, doxiciclina, 63

66 Manual sobre Infecções do Trato Urinário amicacina. São recomendadas quatro semanas de tratamento, pois os antibióticos demoram para atingir níveis terapêuticos na glândula, devido às características físico-químicas da próstata. Medidas adicionais: Pacientes sépticos devem receber cuidados de Unidade de Terapia Intensiva. Pacientes com sintomas miccionais intensos podem ser beneficiar com uso de medicação alfa-bloqueadora (tansulosina, doxazosina e alfuzosina). Os antiinflamatórios hormonais e não-hormonais também são úteis. Nos casos agudos, a retenção urinária deve ser tratada preferencialmente com drenagem suprapúbica, uma vez que o cateterismo transuretral pode levar à bacteremia. Os abscessos prostáticos devem ser drenados cirurgicamente por via transuretral, retal ou perineal. Uma alternativa é a drenagem com agulha guiada por ultra-som transretal. Os abscessos de vesículas seminais podem ser drenados com agulha guiada por ultra-som transretal, mas pode ser necessária cirurgia para remoção das mesmas. 64

67 NO HOMEM Ressecção transuretral da próstata tem sido defendida para pacientes com prostatite crônica refratária. ORQUIEPIDIDIMITE Considerações gerais Definição É o processo inflamatório do epidídimo e do testículo, que pode ocorrer associada (orquiepididimite) ou isoladamente (epididimite, orquite), de etiologia geralmente infecciosa. As orquites isoladas são quase sempre de origem viral. Trataremos neste capítulo das infecções bacterianas. Fisiopatologia A epididimite é causada pelo refluxo de urina infectada nos ductos ejaculatórios e deferentes, até atingir o epidídimo. A partir do epidídimo a infecção pode propagar-se para o testículo. Já a infecção bacteriana isolada do testículo é rara e geralmente tem origem hematogênica. A instrumentação uretral e cirurgias prostáticas também podem causar ascensão bacteriana. 65

68 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Epididimite em jovens com menos de 35 anos é causada geralmente por organismos sexualmente transmissíveis causadores de uretrites. Por outro lado, em homens mais velhos a epididimite está relacionada a patógenos urinários comuns, como os encontrados nos quadros de cistite. O intercurso sexual anal é outra possível fonte de infecção. Etiologia Adultos jovens e idosos costumam ter epididimite por diferentes agentes, conforme comentado anteriormente. Abaixo dos 35 anos, os agentes etiológicos mais freqüentes são a C. trachomatis e a N. gonorrhoeae. Acima de 35 anos, os patógenos mais comuns são os causadores de cistite, tais como E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. Nos praticantes de intercurso anal, os coliformes fecais são os principais agentes. Epidemiologia 66 Incidência e prevalência É a causa mais comum de dor e edema escro-

69 NO HOMEM tal no homem após a puberdade. É uma causa importante de afastamento do trabalho e também de admissões hospitalares (cerca de 20% das admissões urológicas). Fatores de risco A vida sexual promíscua sem o uso de preservativos é o principal fator de risco no adulto jovem. Após os 50 anos de idade, as infecções urinárias são as causas mais comuns, principalmente quando associadas a quadros de obstrução infravesical, como hiperplasia prostática benigna e estenose de uretra, nos quais ocorrem altas pressões de micção, o que facilita o fluxo retrógrado de urina para os deferentes. O cateterismo uretral, principalmente de demora, e as cirurgias prostáticas podem aumentar as chances de infecção ascendente dos epidídimos. Quadro Clínico Sinais e sintomas É um quadro escrotal doloroso de início insidioso, progressivo, geralmente unilateral, com sinais flogísticos, que se inicia no epidídimo, 67

70 Manual sobre Infecções do Trato Urinário podendo comprometer também o testículo. O cordão espermático pode apresentar-se espessado e doloroso. Hidrocele reacional é comum. Pode ter manifestações sistêmicas associadas, como febre, calafrios e astenia. Na maioria das vezes a epididimite é um quadro agudo, mas pode se cronificar quando associada a infecções de repetição. Disúria, polaciúria, urgência miccional, descarga uretral podem estar presentes previamente ou concomitantemente. Um sinal característico é a melhora da dor com a elevação do testículo (sinal de Prehn). Complicações As epididimites podem levar a abscessos do epidídimo e/ou testículo. Isquemia testicular também pode ocorrer. A cronificação pode ser considerada uma complicação, levando a fibrose e induração do epidídimo, com conseqüente infertilidade, se bilateral e quadros de dor crônica. Diagnóstico Clínico O quadro clínico de epididimite e orquiepidi- 68

71 NO HOMEM dimite é muito rico, porém pode facilmente ser confundido com outros diagnósticos de escroto agudo, dos quais deve ser diferenciado, tais como torção de apêndices testiculares e torção de cordão espermático (ou torção de testículo ), sendo este último de tratamento exclusivamente cirúrgico de urgência. Falam a favor de um quadro infeccioso a presença de sinais e sintomas sistêmicos, como febre e astenia, história prévia de cistite ou uretrite, início insidioso da dor e a presença do sinal de Prehn. Nos homens com mais de 35 anos, o diagnóstico de infecção é sempre mais provável. Laboratorial O exame bacterioscópico da secreção uretral e da urina freqüentemente oferece um diagnóstico presuntivo: a presença de diplococos e leucócitos sugere N. gonorrhoeae; a ausência de diplococos e a presença de leucócitos sugere C. trachomatis; a presença de organismos Gram-negativos indica infecção por organismos entéricos. Culturas de urina, secreção uretral e esperma podem auxiliar o diagnóstico. 69

72 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Imagem O aspecto mais importante no diagnóstico é a diferenciação entre epididimite/orquiepididimite e torção de testículo. O exame de escolha na urgência é a ultra-sonografia com Doppler, que comprova a hipervascularização do epidídimo e do testículo nos quadros infecciosos e ausência de fluxo arterial nos quadros de torção do cordão espermático. O exame de cintilografia escrotal é o melhor método diagnóstico, porém de difícil acesso em nosso meio. A ressonância magnética também é uma opção. A ultra-sonografia escrotal simples é um bom método para seguimento e avaliação de possíveis abscessos. Tratamento Como 30% a 50% dos casos de uretrite gonocócica estão associados a infecção por C. trachomatis, o tratamento das epididimites associadas a uretrites deve ser voltado para os dois agentes. Recomenda-se ceftriaxona intramuscular ou fluorquinolona (ciprofloxacino, ofloxacino) por 14 a 21 dias, associado a azitromicina por 70

73 NO HOMEM três dias ou tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina por 14 a 21 dias. Nos casos de infecções associadas a cistites, deve-se utilizar antibióticos voltados para esta última, especialmente as fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino), por 14 dias. Medidas gerais como repouso, calor local, suspensório escrotal, uso de analgésicos e antiinflamatórios ajudam a aliviar os sintomas. Quando presentes, os abscessos devem ser drenados cirurgicamente. 71

74 Manual sobre Infecções do Trato Urinário 72

75 na criança INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA Considerações Gerais Definição É definida como a colonização de um microrganismo em qualquer ponto do trato urinário, seja ele alto ou baixo. É uma importante causa de febre a esclarecer na infância. Fisiopatologia A bactéria geralmente atinge o trato urinário pela rota fecal-perineal-uretral e subseqüentemente alcança a bexiga por via ascendente. A infecção do trato urinário superior ocorre também por via ascendente a partir da bexiga. Este 73

76 Manual sobre Infecções do Trato Urinário é um processo complexo que está associado a adesividade, virulência e motilidade bacteriana, assim como fatores anatômicos, imunológicos e genéticos do hospedeiro. Embora rara, infecção por via hematogênica também pode ocorrer, especialmente na vigência de infecção sistêmica ou comprometimento do sistema imunológico. Vias adicionais de infecção incluem a extensão direta a partir de fístulas no intestino ou vagina e infecção nosocomial pela instrumentação do trato urinário. Etiologia Infecções clinicamente importantes usualmente são causadas por bactérias, embora vírus, fungos e parasitas também possam causar ITU. Os agentes causais podem variar de acordo com a idade e co-morbidades. E. coli é o agente mais freqüente. Em neonatos, ITU secundária a Streptococcus do grupo B é mais comum do que nos mais velhos. São também agentes etiológicos comuns as bactérias Gram-negativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e 74

77 na criança Serratia spp e Gram-positivas Enterococcus sp e Staphylococcus aureus. Epidemiologia Incidência e prevalência É a infecção mais comum em crianças. É responsável por 13,6% dos quadros febris em neonatos. Durante o primeiro ano de vida, a incidência de ITU em meninas é de 0,7% comparada a 2,7% em meninos (proporção de 1:3,8). Em crianças entre 1 e 5 anos, a incidência anual de ITU é de 0,9% a 1,4% em meninas e 0,1% a 0,2% em meninos (proporção de 8:1). Em nosso meio, 5% das crianças atendidas em serviços de pronto-atendimento apresentam ITU. Fatores de risco Algumas subpopulações têm maior suscetibilidade às infecções do trato urinário. Recémnascidos e crianças nos primeiros meses de vida têm maior risco de ITU. Isso tem sido atribuído à imaturidade do sistema imunológico. 75

78 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Bacteriúria é 10 a 12 vezes mais comum nos primeiros seis meses de vida em meninos não circuncidados. A flora fecal e perineal é um importante fator no desenvolvimento de ITU. Essa flora é o resultado da imunidade do hospedeiro, ecologia microbiana existente e presença de fatores que alteram a resposta das bactérias, como a resistência aos antibióticos. Anomalias anatômicas do trato urinário predispõem às ITUs. A principal causa é o refluxo vesicureteral. A válvula de uretra posterior também é uma das causas em meninos. Anormalidades funcionais, como a bexiga neurogênica, também favorecem as infecções. A atividade sexual entre os adolescentes tem sido reconhecida como um importante fator de risco, especialmente para as meninas. Quadro Clínico Sinais e sintomas A ITU em crianças pode se apresentar de várias maneiras de acordo com a idade. Crianças com menos de 60 a 90 dias apresentam sintomas 76

79 na criança vagos e inespecíficos, difíceis de interpretar, tais como retardo no crescimento, diarréia, irritabilidade, letargia, urina fétida, febre, icterícia, oligúria, polaciúria. Investigação de ITU é recomendada nos casos de icterícia assintomática em menores de oito semanas. Neonatos comumente apresentam febre como único sinal. Em crianças com mais de dois anos, os sintomas mais comuns incluem febre, vômitos, anorexia e retardo no crescimento. Dor abdominal e febre são mais comuns entre os dois e cinco anos de idade. Após os cinco anos os sintomas clássicos do trato urinário são mais comuns, tais como disúria, urgência, polaciúria, dor lombar. Febre é um sinal sugestivo de pielonefrite. Complicações Complicações agudas em crianças saudáveis são incomuns, exceto em crianças menores, que podem evoluir com abscessos renais, pionefrose e sepse. Complicações a longo prazo estão relacionadas ao dano renal causado pelos episódios de pielonefrite e incluem hipertensão, insuficiência renal crônica e toxemia na gravidez. 77

80 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Diagnóstico Clínico O diagnóstico de ITU na infância não é fácil. O clínico deve estar atento para a variabilidade de sinais e sintomas ou mesmo a inexistência deles. Somente as crianças maiores podem apresentar sintomas típicos do trato urinário. A alta prevalência de ITU e sua potencial morbidade relacionada às complicações requerem atenção especial ao diagnóstico e tratamento. O exame da região sacral deve ser realizado em todas as crianças em busca de saliências, depressões, ou um panículo adiposo sacral, que podem sugerir malformação da coluna e conseqüente bexiga neurogênica. Em todos os meninos deve ser investigada a possibilidade de epididimite ou orquiepididimite. Os sinais e sintomas compatíveis com infecções respiratórias ou gastrointestinais estão freqüentemente presentes em crianças com ITU. Como conseqüência, ITU deve ser considerada uma doença grave em todas as crianças, mesmo se houver forte evidência de infecção fora do sistema urinário. 78

81 na criança Laboratorial O diagnóstico definitivo de ITU requer o isolamento de pelo menos um patógeno na cultura de urina. O exame deverá ser realizado antes do início da antibioticoterapia. Vários métodos de coleta de urina podem ser utilizados. O mais simples e menos traumático é o uso de uma bolsa plástica adesiva que envolve o períneo. No entanto, este método apresenta alto índice de falso-positivo (85% ou mais). As técnicas recomendadas para neonatos e crianças menores são a aspiração suprapúbica ou a cateterização uretral. Crianças maiores podem colher urina do jato médio. Infelizmente este espécime está freqüentemente contaminado com organismos periuretrais e prepuciais, dificultando a interpretação da cultura. Embora a cultura de urina seja o método padrão de diagnóstico, seus resultados somente são viáveis após 24 a 48 horas. Neste período, um exame mais simples e rápido, que pode auxiliar no diagnóstico e início do tratamento, é a bacterioscopia com coloração de Gram. O exame de urina I pode revelar leucocitúria e hematúria. 79

82 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Se o quadro clínico e análise da urina são equívocos, testes adicionais podem auxiliar o diagnóstico, tais como hemograma, VHS, proteína C-reativa. Imagem Ultra-sonografia: É o método de escolha para investigar malformações do trato urinário ou presença de complicações como pionefrose e abscessos. Indicações: 1) menores de cinco anos com ITU febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer idade; 3) primeira ITU em meninas menores de três anos; 4) ITU recorrente; 5) ITU que não responde ao tratamento. Uretrocistografia miccional: Exame de escolha para avaliar a presença de refluxo vesicoureteral. Indicações: 1) menores de cinco anos com ITU febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer idade; 3) primeira ITU em meninas menores de dois anos; 4) ITU recorrente. Cintilografia renal com DMSA: É considerado o exame de referência para o diagnóstico de lesões renais pós-infecciosas. Diversos autores sugerem que o DMSA pode ser útil no diagnóstico das pielonefrites agudas. Indicações: 1) quando o 80

83 na criança diagnóstico de ITU é incerto; 2) recém-nascidos com refluxo; 3) crianças com ITU febril ou refluxo de alto grau. Tomografia computadorizada e ressonância magnética têm se mostrado meios efetivos de diagnóstico de pielonefrites agudas, malformações do trato urinário e lesões renais tardias, mas têm o inconveniente de necessitar que crianças pequenas sejam anestesiadas. Tratamento Crianças saudáveis, com ITU não complicada, não toxemiadas, ingerindo líquidos, com pais orientados e com possibilidade de seguimento diário podem ser tratadas ambulatorialmente com antibióticos orais. Antibioticoterapia deve ser iniciada tão logo seja colhida urina para cultura. Agentes de primeira linha incluem amoxicilina isolada ou associada ao ácido clavulânico, sulfametoxazol + trimetoprima, nitrofurantoína e cefalosporinas (cefalexina, cefaclor, cefadroxil). Recentemente alguns autores têm sugerido o uso de fluorquinolonas (ciprofloxacino, ácido nalidíxico). Azitromicina é opção para maiores de dois anos. 81

84 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Em crianças com estado geral comprometido, imunossuprimidas ou menores de dois meses de idade, assume-se o diagnóstico de pielonefrite aguda ou ITU complicada. Nestes casos está indicada a internação hospitalar com reidratação e antibioticoterapia parenterais. Geralmente a associação de ampicilina ou uma cefalosporina (cefazolina, cefalotina) com um aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) dá uma cobertura adequada. Cefalosporina de terceira geração isoladamente (ceftriaxona, ceftazidima) também é uma alternativa inicial de tratamento. Diversos estudos têm demonstrado eficácia das cefalosporinas de quarta geração (cefepima) como agente antimicrobiano isolado. As fluorquinolonas (ciprofloxacino) também têm se mostrado eficazes. O tratamento parenteral deve ser mantido até a melhora clínica, que geralmente ocorre após 48 a 72 horas. Neste momento deve ser instituída terapia oral de acordo com o antibiograma. Nesta situação o ácido nalidíxico e o sulfametoxazol + trimetoprima tem boa atuação. A duração do tratamento em crianças é controversa. Vários estudos de revisão demonstraram melhores resultados com 7 a 14 dias. 82

85 na criança As evidências científicas da maior incidência de ITU em crianças não circuncidadas não suportam a recomendação de postectomia rotineira em neonatos, entretanto meninos com ITU de repetição com fimose ou prepúcio exerbante dever ser submetidos à circuncisão. Complicações como pionefrose e abscessos devem ser tratadas cirurgicamente. 83

86 Manual sobre Infecções do Trato Urinário DOSES DOS ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Antibiótico Dose Via Intervalo Idade Ácido clavulânico + Amoxicilina mg VO 8/8 h Adultos 25 a 50 mg/kg/dia VO 8/8 h Crianças 30 mg/kg/dia VO 12/12 h RNs 1 g EV 8/8 h Adultos 30 mg/kg EV 8/8 h Crianças Ácido nalidíxico 55 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças Ácido pipemídico 400 mg VO 12/12 h Adultos 10 a 30 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças Amicacina 7,5 mg/kg EV ou IM 12/12 h Adultos 1 g EV 24/24 h Adultos 15 mg/kg/dia EV ou IM 2 a 3 x/dia Crianças Amoxicilina 500 mg VO 8/8 h Adultos 25 a 50 mg/kg/dia VO 8/8 h Crianças 20 a 30 mg/kg/dia VO 12/12 h < 3 meses Ampicilina 500 mg VO 6/6 h Adultos 50 a 100 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças 1 g EV 6/6 h Adultos 100 a 200 mg/kg/dia EV 6/6 h Crianças Azitromicina 500 mg VO 24/24 h Adultos 12 mg/kg/dia VO 24/24 h Crianças Aztreonam 1 g EV 8/8 h Adultos 90 a 120 mg/kg/dia EV 3 a 4 x/dia Crianças 60 mg/kg/dia EV 12/12 h < 7 dias Cefaclor 250 mg VO 8/8 h Adultos 20 mg/kg/dia VO 8/8 h Crianças Cefadroxil 1 a 2 g/dia VO 12/12 h Adultos 30 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças Cefalexina 500 mg VO 6/6 h Adultos 50 a 100 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças

87 doses recomendadas Antibiótico Dose Via Intervalo Idade Cefalotina 1 g EV 6/6 h Adultos 80 a 160 mg/kg/dia EV 6/6 h Crianças Cefazolina 1 g EV 8/8 h Adultos 50 a 150 mg/kg/dia EV 8/8 h Crianças Cefepima proxetil 1 g EV ou IM 12/12 h Adultos 50 mg/kg (até 40 kg) EV 12/12h Crianças 400 mg VO 12/12 h Adultos 8 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças Ceftazidima 1 g EV 6/6 h Adultos 75 a 150 mg/kg/dia EV 8/8 h Crianças Ceftriaxona 1 g EV ou IM 12/12 h Adultos 2 g EV ou IM 24/24 h Adultos 50 a 100 mg/kg/dia EV ou IM 1 a 2 x/dia Crianças Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h Adultos 20 a 30 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças 200 a 400 mg EV 12/12 h Adultos 15 a 20 mg/kg/dia EV 12/12 h Crianças Ciprofloxacino XR mg VO 24/24 h Adultos Doxiciclina 200 mg/dia (1 o dia) VO 1 a 2 x/dia Adultos 100 mg (manutenção) VO 24/24 h Adultos Eritromicina 500 mg VO 6/6 h Adultos 30 a 50 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças 15 a 20 mg/kg EV 6/6h Todas Gatifloxacino 400 mg VO ou EV 24/24 h Adultos Gentamicina 3 a 5 mg/kg EV ou IM 8/8 h Todas Levofloxacino 500 mg VO ou EV 24/24 h Adultos Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h Adultos 5 a 7 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças Norfloxacino 400 mg VO 12/12 h Adultos Ofloxacino 400 mg VO 12/12 h Adultos Sulfametoxazol + Trimetoprima 800 mg mg VO 12/12 h Adultos 30 mg + 6 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h Adultos 85

88 Manual sobre Infecções do Trato Urinário BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 1. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Cistites em situações especiais: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário complicada. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário alto de origem comunitária e hospitalar: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecções do trato urinário: Diagnóstico. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário no idoso. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infecções do trato urinário não complicadas: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

89 bibliografia 7. Foxman B. Epidemiology of the urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;113(1A):5S. 8. Biassoni L, Chippington S. Imaging in urinary tract infections: Current Strategies and new trends. Semin Nucl Med 2008;38(1): Czaja CA, Hooton TM. Update on acute uncomplicated urinary tract infection in women. Postgrad Med 2006;119(1): Chan PTK, Schlegel PN. Inflammatory conditions of the male ex current ductal system. Part I. J Androl 2002;23(4): Erb A, Stürmer T, Marre R et al. Prevalence of antibiotic resistance in Escherichia coli: Overview of geographical, temporal, and methodological variations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26: Naicker S, Fabian J, Naidoo S et al. Infection and glomerulonephritis. Semin Immunopathol 2007; 29: Nicolle L, Anderson PAM, Conly J et al. Uncomplicated urinary tract infection in women: Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment. Can Fam Physician 2006;52: Piccoli GB, Consiglio V, Colla L et al. Antibiotic treatment for acute uncomplicated or primary pyelonephritis: A systematic, semantic revision. Int J Antimicrob Agents 2006;28S:S49. 87

90 Manual sobre Infecções do Trato Urinário 15. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: A systematic review of randomized trial and observational studies. Arch Dis Child 2005;90: Alper BS, Curry SH. Urinary tract infection in children. Am Fam Physician 2005; 72(12): Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005;18(2): Dacher JN, Hitzel A, Avni FE et al. Imaging strategies in pediatric urinary tract infection. Eur Radiol 2005;15: Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am 2006;53: Bauer R, Kogan BA. New developments in the diagnosis and management of pediatric UTIs. Urol Clin N Am 2008;35:47. 88

91 89

92 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Cipro XR ciprofloxacino cloridrato Composição: Cada comprimido de Cipro XR 500 mg contém 334,8 mg de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e 253,0 mg de ciprofloxacino, equivalentes a 500 mg de ciprofloxacino. Cada comprimido de Cipro XR 1000 mg contém 669,4 mg de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e 506 mg de ciprofloxacino, equivalentes a 1000 mg de ciprofloxacino. Indicações: Cipro XR 500 mg: infecções não-complicadas do trato urinário. Cipro XR 1000 mg: infecções complicadas do trato urinário, incluindo pielonefrite aguda não-complicada. Segundo estudos in vitro, podem ser considerados sensíveis os seguintes patógenos: E. coli, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus (indolpositivo e indol-negativo), Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Brucella, Staphylococcus, Listeria, Corynebacterium e Chlamydia. É também ativo contra Bacillus anthracis. Os microorganismos abaixo são sensíveis ao ciprofloxacino em grau variável: Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, os estreptococos do grupo viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium fortuitum. Os seguintes microorganismos habitualmente se mostram resistentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum e Nocardia asteroides. Com raras exceções, os anaeróbios variam de moderadamente sensíveis (ex.: Peptococcus e Peptostreptococcus) a resistentes (ex.: Bacteroides). O ciprofloxacino é ineficaz contra o Treponema pallidum. Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida à droga ou a outro derivado quinolônico. Crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade, uma vez que não há estudos nessa faixa etária. Mulheres grávidas ou lactantes. Advertências e precauções: Cipro XR 1000 mg: Para pacientes com 2 insuficiência renal grave (Clearance de creatinina 30 ml/ min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica 2,0 mg/100ml), deve ser prescrito Cipro XR 500 mg/dia e não Cipro XR 1000 mg. Uso pediátrico: Como outras drogas de sua classe, o ciprofloxacino demonstrou ser causa de artropatia em articulações que suportam peso em animais imaturos. Embora a análise dos dados de segurança disponíveis a respeito do uso do ciprofloxacino em pacientes com menos de 18 anos de idade, em sua maioria portadores de fibrose cística, não tenha revelado qualquer evidência de danos a cartilagens ou articulações que pudessem ser relacionados ao uso do produto, sua utilização geralmente não se recomenda à população de pacientes pediátricos. Sistema gastrintestinal: Se ocorrer diarréia grave e persistente durante ou após o tratamento, a administração de ciprofloxacino deve ser interrompida, já que esse sintoma pode 90

93 ocultar doença intestinal grave (colite pseudomembranosa, com possível evolução fatal) que exige tratamento urgente. Nesse caso, deve-se iniciar terapia adequada, (por exemplo, vancomicina oral, 4 x 250 mg/dia). Medicamentos que inibem a peristalse estão contra-indicados. Pode ocorrer um aumento temporário das transaminases e da fosfatase alcalina ou icterícia colestática, especialmente em pacientes com doença hepática prévia. Sistema nervoso: Em pacientes epilépticos ou com distúrbios do SNC (ex.: limiar convulsivo reduzido, antecedentes de convulsão, redução do fluxo cerebral, lesão cerebral ou AVC), ciprofloxacino deve ser administrado se os benefícios do tratamento forem superiores aos possíveis riscos, por eventuais efeitos colaterais sobre o SNC. Em alguns casos, essas reações ocorreram logo após a primeira administração de ciprofloxacino. Raramente, podem ocorrer depressão ou reações psicóticas, que possam evoluir para um comportamento de auto-exposição a riscos. Nesse caso, ciprofloxacino deve ser suspenso. Hipersensibilidade: Em alguns casos, reações alérgicas e de hipersensibilidade podem ocorrer após a primeira administração. Raramente reações anafiláticas ou anafilactóides podem progredir para um estado de choque, com risco de vida em alguns casos, após a primeira administração. Em tais circunstâncias, a administração de ciprofloxacino deve ser interrompida e instituir-se tratamento médico adequado (ex.: tratamento para choque). Sistema musculoesquelético: Ao primeiro sinal de tendinite (por exemplo, inflamação dolorosa), a administração de ciprofloxacino deve ser suspensa e os exercícios físicos evitados. Observou-se, em alguns casos, ruptura do tendão, principalmente de Aquiles, predominantemente em pacientes idosos em tratamento sistêmico anterior com glicocorticóides. Pele e anexos: O ciprofloxacino pode induzir reações de fotossensibilidade na pele. Portanto, deve-se evitar a exposição direta e excessiva ao sol ou à luz ultravioleta. O tratamento deve ser interrompido se ocorrer fotossensibilização (por exemplo, reações cutâneas do tipo eritema solar). Habilidade para dirigir veículos e operar máquinas: Mesmo com a dose exata prescrita de ciprofloxacino, a capacidade de reagir prontamente às situações pode ser alterada, comprometendo a habilidade de dirigir veículos ou de operar máquinas. Tal fato ocorre, principalmente, com a ingestão concomitante de álcool. Gravidez e lactação: Ciprofloxacino não deve ser prescrito a mulheres grávidas ou a lactantes, já que não há experiência sobre a segurança da droga nesses pacientes; além disso, com base em estudos realizados com animais, não é de todo improvável que o medicamento possa causar lesões na cartilagem articular de organismos imaturos. Estudos feitos com animais não evidenciaram efeitos teratogênicos. Interações medicamentosas: A administração concomitante de ciprofloxacino oral e substâncias com cátions polivalentes e suplementos minerais (Ca, Mg, Al e Fe), sucralfato ou antiácidos e medicamentos tamponados (por exemplo, didanosina comprimidos), que contenham magnésio, alumínio ou cálcio, reduz a absorção do ciprofloxacino. Conseqüentemente, este deve ser administrado de 1 a 2 91

94 Manual sobre Infecções do Trato Urinário horas antes ou, pelo menos, 4 horas após essas medicações. Essa restrição não se aplica aos antiácidos da categoria dos bloqueadores do receptor H2. Administração concomitante de omeprazol e ciprofloxacino resulta em leve redução de Cmáx e AUC de ciprofloxacino. A administração concomitante de ciprofloxacino e teofilina pode causar aumento indesejável das concentrações séricas de teofilina. Isso pode levar a efeitos colaterais induzidos pela teofilina; em raros casos, esses efeitos podem colocar a vida do paciente em risco (arritmias ventriculares, convulsões, etc.) ou mesmo ser fatais. Quando o uso da associação for inevitável, as concentrações séricas de teofilina deverão ser cuidadosamente monitoradas, para o ajuste da dose. Esse ajuste deverá ser feito antes da administração da primeira dose, quando poderá ocorrer o primeiro sinal de toxicidade, sem prévio aviso. Estudos realizados com animais demonstraram que a associação de doses altas de quinolonas (inibidores da girase) e de certos antiinflamatórios não esteróides (mas, não o ácido acetilsalicílico) pode provocar convulsões. A administração simultânea de ciprofloxacino e ciclosporina causou aumento transitório da creatinina sérica. Portanto, é necessário monitorar a concentração de creatinina sérica nesses pacientes (duas vezes por semana). O uso concomitante de ciprofloxacino e varfarina pode intensificar a ação desta. Em casos isolados, a administração concomitante de ciprofloxacino e glibenclamida pode intensificar a ação desta. A probenecida interfere na secreção renal do ciprofloxacino e, quando administrada concomitantemente, causa aumento da concentração sérica de ciprofloxacino. A administração concomitante de ciprofloxacino e metotrexato pode inibir o transporte no túbulo renal deste último, podendo aumentar o risco de reações tóxicas relativo ao metotrexato. Conseqüentemente, pacientes medicados com essa associação devem ser cuidadosamente monitorados. A metoclopramida acelera a absorção de ciprofloxacino, fazendo com que a concentração máxima no plasma seja atingida em um período de tempo menor. Reações adversas: Nos estudos clínicos realizados com ciprofloxacino oral e parenteral, foram documentadas e aqui estão classificadas por freqüência as seguintes reações adversas: Incidência entre 1% e < 10%: - Sistema digestivo: náusea e diarréia. Pele e anexos: erupção cutânea. Incidência entre 0,1% e < 1%: - Geral: dor abdominal, monilíase e astenia (sensação de fraqueza e cansaço). - Sistema digestivo: aumento da TGO e/ou TGP, vômito, dispepsia, alterações dos testes de função hepática, aumento da fosfatase alcalina, anorexia, flatulência e bilirrubinemia. -Sistemas linfático e sangüíneo: eosinofilia e leucopenia. -Sistema musculoesquelético: artralgia. -Distúrbios metabólicos e nutricionais: aumento da creatinina e aumento da uréia. - Sistema nervoso: cefaléia, tontura, insônia, agitação e confusão mental. - Pele e anexos: prurido, erupção maculopapular e urticária. - Órgãos dos sentidos: alteração do paladar. Incidência entre 0,01% e < 0,1%: - Geral: dor, dor nas extremidades, dor nas costas e dor no peito. - Sistema cardiovascular: taquicardia, enxaqueca, síncope e vasodilatação (calor e 92

95 rubor). - Sistema digestivo: monilíase (oral), icterícia, icterícia colestática e colite pseudomembranosa. -Sistemas linfático e sangüíneo: anemia, leucopenia (granulocitopenia), leucocitose, alteração dos valores de protrombina, trombocitopenia e trombocitose. - Hipersensibilidade: reação alérgica, febre medicamentosa e reação anafilática. - Distúrbios metabólicos: edema (periférico, vascular e facial) e hiperglicemia. -Sistema musculoesquelético: mialgia e edema articular. - Sistema nervoso: alucinação, sudorese, parestesia, ansiedade, pesadelos, depressão, tremores, convulsão e hipestesia. - Sistema respiratório: dispnéia e edema de laringe. -Pele e anexos: reação de fotossensibilidade. - Órgãos dos sentidos: zumbido, surdez transitória (especialmente para freqüências altas), alterações da visão, diplopia, cromatopsia e perda do paladar. -Sistema urogenital: insuficiência renal aguda, disfunção renal, monilíase vaginal, hematúria, cristalúria e nefrite intersticial. Incidência < 0,01%: - Sistema cardiovascular: vasculite (petéquias, bolhas hemorrágicas, pápulas e formação de crostas) e hipotensão. - Sistema digestivo: monilíase (gastrintestinal) e hepatite. - Sistemas linfático e sangüíneo: anemia hemolítica. -Hipersensibilidade: choque (anafilático, com risco de vida), erupção cutânea e prurido. - Sistema musculoesquelético: miastenia. - Distúrbios metabólicos e nutricionais: aumento de amilase e de lipase. -Sistema nervoso: convulsão do tipo grande mal e alteração da marcha (desequilíbrio). - Pele e anexos: petéquias, eritema multiforme (menor) e eritema nodoso. As reações adversas mais comuns, coletadas com base em relatos espontâneos e classificadas por freqüência, são as seguintes: Incidência < 0,01%: - Sistema digestivo: necrose hepática (muito raramente progredindo para insuficiência hepática com risco de vida), colite pseudomembranosa grave com evolução fatal e pancreatite. -Sistemas linfático e sangüíneo: petéquias (hemorragias puntiformes na pele), agranulocitose, pancitopenia (com risco de vida) e depressão da medula (com risco de vida). - Sistema nervoso: psicose, hipertensão intracraniana e ataxia. - Hipersensibilidade: reação semelhante à doença do soro. - Sistema musculoesquelético: tendinite (predominantemente do tendão de Aquiles) e ruptura parcial ou completa do tendão (predominantemente do tendão de Aquiles). Exacerbação dos sintomas de miastenia grave. - Pele e anexos: síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica (síndrome de Lyell) e erupção permanente. - Órgãos dos sentidos: parosmia, anosmia (usualmente reversível com a interrupção do tratamento). Posologia: Adultos: Salvo prescrição médica em contrário, recomendam-se as seguintes doses: Cipro XR 500 mg: 1 x 500 mg por 3 dias para infecção aguda nãocomplicada do trato urinário (cistite aguda). Cipro XR 1000 mg: 1 x 1000 mg por 7 a 14 dias para infecção complicada do trato urinário e pielonefrite aguda não-complicada. A duração do tratamento dependerá do grau de infecção, do quadro clínico e bacteriológico. É essencial continuar a medicação por, pelo menos, mais três dias após o desaparecimento da febre ou dos sintomas clínicos. Insuficiência renal e Insuficiência hepática: 93

96 Manual sobre Infecções do Trato Urinário Adultos: A) Cipro XR 500 mg: não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal 2 moderada à grave (i.e. clearance de creatinina 30 ml/min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica 2,0 mg/100 ml), incluindo pacientes em diálise renal ou pacientes com insuficiência hepática. B) Cipro XR 1000 mg: 1. Insuficiência 2 renal: 1.1. Clearance de creatinina entre 31 e 60 ml/min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica entre 1,4 e 1,9 mg/100 ml: não necessita 2 ajuste de dose Clearance de creatinina 30 ml/min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica 2,0 mg/100 ml: a dose máxima diária deverá ser de Cipro XR 500 mg/dia por via oral. Não se recomenda a esses pacientes Cipro XR 1000 mg. 2. Insuficiência renal + hemodiálise: Praticar a dosagem conforme item 1.2; nos dias de diálise, após a mesma. 3. Insuficiência renal + CAPD: Administrar Cipro comprimidos revestidos tradicionais (ao invés de Cipro XR) por via oral: 1 comprimido de 500 mg ou 2 comprimidos de 250 mg. 4. Insuficiência hepática: Não é necessário ajuste de dose. 5. Em casos de disfunção renal e hepática: O ajuste de dose deve ser feito conforme itens 1.1 e 1.2. Crianças: As doses em crianças com disfunção renal e/ou hepática não foram estudadas. Modo de administração: O comprimido deve ser ingerido inteiro, sem partir ou mastigar, com um pouco de líquido, independentemente das refeições. A substância ativa é absorvida mais rapidamente quando o comprimido é ingerido com o estômago vazio. Ciprofloxacino não deve ser administrado com produtos lácteos ou com bebidas enriquecidas com sais minerais, como leite, iogurte, suco de laranja enriquecido com cálcio, pois esses produtos podem reduzir a absorção da droga. Contudo, o cálcio da dieta normal não interfere de forma significativa na absorção do ciprofloxacino. Superdose: Em casos de superdose oral aguda, registrou-se ocorrência de toxicidade renal reversível. Portanto, além das medidas habituais de emergência, recomenda-se monitorar a função renal e administrar antiácidos contendo magnésio ou cálcio para reduzir-se a absorção de ciprofloxacino. Apenas uma pequena quantidade de ciprofloxacino (< 10%) é eliminada após hemodiálise ou diálise peritoneal. Cipro XR é apresentado sob a forma de comprimidos revestidos de liberação controlada, nas doses de 500 mg e 1000 mg. Embalagens com 3 ou 7 comprimidos na dose de 500 mg e com 7 comprimidos na dose de 1000 mg. MS Produto de venda sob prescrição médica Fabricado por Bayer AG, Leverkusen, NRW, Alemanha Importado e distribuído por Bayer S.A. Produtos Farmacêuticos Para maiores informações, consulte a bula ou a Bayer S.A., Rua Domingos Jorge, São Paulo, SP alterada apresentação em (incluído 7 compr. de 500 mg) 94

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99 Está publicação é uma cortesia da Bayer S. A. HealthCare