Aplicação de métodos nãoinvasivos

Transcrição

1 Aplicação de métodos nãoinvasivos no acompanhamento do enxerto no pós-transplante hepático Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira Prof. Afiliado da Disciplina de Infectologia UNIFESP Médico do CRT DST Aids de São Paulo

2 Conflito de Interesse Realização do exame em medicina pública e privada.

3 Por que monitorar e o que queremos prever? Baixa correlação entre testes de função ou lesão, com a histologia Prever a velocidade de progressão (sobrevida do enxerto e paciente) Estadiamento de fibrose Grau de necroinflamação Idade do doador Magnitude do HCV RNA Grau de imunossupressão Complicações nos primeiros meses (principalmente as biliares) Berenguer M & Shuppan D. Journal of Hepatology :

4 Por que monitorar e o que queremos prever? Grau de esteatose (??) Prever eficácia e segurança do esquema de tratamento com DAA Prognóstico para desfechos clínicos de cirrose (hipertensão portal) e HCC Regressão de fibrose (??) Diagnóstico diferencial ou de múltiplas etiologias de dano hepático (ex. rejeição) Berenguer M & Shuppan D. Journal of Hepatology :

5 Qual é o padrão para monitorar? Biópsias protocolares 6 meses a 1 ano após o transplante e anual Medida do GPVH protocolares( 6 mmhg) 1 ano após o transplante e anual Técnicas invasivas Limitações da biópsia, apesar de ser padrão-ouro Risco mínimo, mas presente Amostra inadequada Interpretação por inexperientes Escores semi-quantitativos (melhora com a morfometria) Berenguer M & Shuppan D. Journal of Hepatology :

6 Quais alternativas? Biomarcadores Elastografia (Fibroscan, US ou RM) Berenguer M & Shuppan D. Journal of Hepatology :

7 Medindo a Rigidez Hepática TE (FibroScan) pswe/arfi 2D-SWE

8 Elastografia por RM

9 0 kpa 8 kpa HEPATOLOGY, Vo. 60, N. 6, 2014

10 Fibroscan no período pós-transplante: há uma série de armadilhas Linha do tempo dias 7 dias a Meses Anos poucos meses a anos mais tarde Complicações Infecção TxH técnicas Rejeição Síndrome PNF metabólica Sepse Doença recorrente Câncer Causas de perda do enxerto e de morbimortalidade Transplante-específicas Transplante-associadas Transplante Hepático Cortesia Prof. Mário Reis Alvares-da-Silva Dasai et al, Liver Int 2010

11 Confundidores Para a Rigidez Hepática Resumo para a Prática Clínica Esteatose extrema Tapper, Castera & Afdhal. Clin Gastroenterol Hepatol 2014

12 Rigidez (kpa) Relação entre GPVH e Rigidez Hepática (FIBROSCAN R ) em Pacientes com Fibrose Avançada/Cirrose y = ,037 r 2 = 0,61 p < 0,0001 HP Relacionada a Fibrose HP Pouco Relacionada a Fibrose GPVP (mmhg) Vizzutti F et al., Hepatology 2007; 45:

13 Avaliação prospectiva da elastografia tecidual na hepatite C recorrente Coorte basal (n=135) Excluídos (n=11) Rejeição crônica (1), IMC > 35 (2), Ascite(4), Elastografia sem sucesso (2), Biópsia com material inadequado (2) Coorte final (n=124) 169 biópsias/fibroscan pareados 129 HVPG/Fibroscan pareados Cortesia Prof. Mário Reis Alvares-da-Silva Carrion et al, Liver Transplant 2006

14 Avaliação prospectiva da elastografia tecidual na hepatite C recorrente Fibroscan é útil e fácil nos transplantados, mas deve-se considerar os múltiplos fatores de confusão Carrion et al, Liver Transplant 2006

15 Avaliação prospectiva da elastografia tecidual na hepatite C recorrente Carrion et al, Am J Transplant 2014

16 Avaliação prospectiva da elastografia tecidual na hepatite C recorrente Carrion et al, Am J Transplant 2014

17 Sugestão Parear a primeira biópsia e as seguintes com a elastografia Utilizar o bom VPN (< 8kPa) para TALVEZ reduzir a necessidade de monitorar com procedimentos invasivos Berenguer M & Shuppan D. Journal of Hepatology :

18 Como raciocinar da era dos DAA? Avaliar a regressão de fibrose e o prognóstico?

19 Conclusões Elastografia pode ser aplicado no período pós-transplante hepático Considerar fatores confundidores, que são muito frequentes Bom valor preditivo negativo, mas ainda razoável VPP Ainda não pode ser recomendado como rotina Precisamos de mais estudos em situações clínicas específicas

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