M.V. Natália Oyafuso Da Cruz Pet Care Centro Oncológico SP

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1 M.V. Natália Oyafuso Da Cruz Pet Care Centro Oncológico SP 2018

2 Hiperadrenocorticismo hipófise dependente Hiperadrenocorticismo adrenal dependente Radioterapia para Hiperadrenocorticismo, tem indicação? 07/06/2018

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4 Tumor primário de adrenal: Funcional (HAC) adenoma e adenocarcinoma mais comuns Corresponde 15 a 20 % dos HAC espontâneos Não funcional adenoma e adenocarcinoma mais comuns, seguidos mielolipoma e incidentaloma Diagnóstico: Citologia e biópsia não recomendado Tumores maiores de 2 cm maior chance de ser carcinoma (Labelle et al., 2005) Tratamento Funcional x não funcional Tamanho Características de malignidade Medicamentoso Cirurgia Radioterapia Incidentalomas de 2 a 4.6 cm tem maior chance de ter características de malignidade (Cook et al., 2014) Radioterapia para Hiperadrenocorticismo, tem indicação? 07/06/2018

5 Adrenalectomia em humanos Tumor de adrenal funcional Máx. diâmetro 4 a 6 cm Invasão vascular intraluminal Sem esses critérios - observar Adrenalectomia na Veterinária Adrenalectomia na Veterinária Arenas et al., 2014 (fatores preditivos negativos) Tamanho do tumor Crescimento progressivo Tumores funcionais Bom prognóstico Período pós-operatório imediato: hipoadrenocorticismo agudo, pancreatite, falência múltipla dos órgãos HAC em tratamento Mediana de sobrevida 2 anos Radioterapia para Hiperadrenocorticismo, tem indicação? 07/06/2018

6 Adrenalectomia na Veterinária Tumores grandes e invasivos >5 cm, invasão vascular e comorbidades representam taxa de mortalidade 19 a 60% Causas de morte sangramento ou hipotensão como complicações durante a cirurgia, tromboembolismo, pancreatite aguda, hipertensão Radioterapia para Hiperadrenocorticismo, tem indicação? 07/06/2018

7 Radioterapia 1 artigo publicado (Dolera et al., 2016) Critério de inclusão Formação em uma adrenal >2 cm com invasão vascular Adrenal contralateral normal ou <0.75 cm Hipófise normal à RM

8 N= 9 cães 3 funcionais Trilostano 6 não funcionais Protocolo de RT 3 a 5 frações x 7.8 a 10 Gy = 30 a 45 Gy Hypofractionated steriotactic VMAT (HF- VMAT) (VMAT = Arcoterapia volumétrica modulada)

9 Resultados Resposta parcial - volume tumoral e invasão vascular reduziram em média 30% 1 caso com ascite resolução em 3 meses Controle hormonal nos casos de HAC 2 casos suspenderam trilostano 7 óbitos - sobrevida 11,2-52,8 meses 2 vivos até última análise - sobrevida 53 e 54,4 meses Sem toxicidade

10 Limitação do estudo N pequeno Falta de avaliação histopatológica Conclusão HFS-VMAT é praticável e efetivo para tumores com invasão vascular Indicação: cães com alto risco cirúrgico e comorbidade Precisa-se de estudos sobre segurança e eficácia com população maior e comparando com outras modalidades de tratamento

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12 Definição: Aumento da secreção de ACTH pelo tumor da hipófise Corresponde a 80 a 85% dos HAC espontâneos Tumor de hipófise Hiperplasia nodular, cisto, adenoma, adenocarcinoma e carcinoma Funcional (HAC) Mais comum é o adenoma Microtumores Macroadenomas ou carcinomas Funcionais representam até 30% dos HDH Alterações neurológicas podem demorar meses para ocorrer Altura da hipófise normal em cão = 2.1 a 6 mm macrotumores = 10 mm Sintomatologia Mudança de comportamento, inapetência, depressão mental, agressividade, anisocoria, cegueira, ataxia, convulsão Radioterapia para Hiperadrenocorticismo, tem indicação? 07/06/2018

13 Diagnóstico Teste estimulação com ACTH e supressão com Dexametasona Antemortem não invasivo: RM ou TC TRATAMENTO Microtumores Medicamentoso Cirúrgico (hipofisectomia transesfeinodal) Mortalidade 10% Macrotumores Medicamentoso Cirúrgico (hipofisectomia transesfeinodal) RADIOTERAPIA ***

14 Indicação Macrotumores Funcional ou não funcional Alteração neurológica Protocolos 3 a 4 Gy x 10 a 16 = 36 a 48 Gy Hipofracionado (altas doses por fração) Maior risco de efeito colateral tardio Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

15 Como encaminhar o paciente para a Radioterapia? Exames de diagnóstico e estadiamento Hemograma e bioquímico Testes hormonais US abdominal RX tórax (3 projeções) RM ou TC Avaliação pré-anestésica ECO e ECG Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

16 Simulação na tomografia Imobilização Aquisição da imagem para planejamento Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

17 Simulação na tomografia Imobilização Aquisição da imagem para planejamento Posicionamento = Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

18 Planejamento computadorizado Técnicas avançadas com IMRT Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

19 Tratamento Portal filme Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

20 Seguimento Avaliação funcional da hipófise a cada 6-12 meses após a RT Resultados Tumores de hipófise podem continuar reduzindo de tamanho até 1 anos após RT Manter tratamento medicamentoso Melhora das manifestações neurológicas até 5 meses RT não resulta no controle rápido da secreção hipersecreção hormonal até menos pelos 1 anos após a RT Sobrevida: 11,7 meses a 3,8 anos Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

21 Efeitos colaterais Mínimos (principalmente com técnicas mais avançadas, como IMRT) Apenas no local irradiado Agudos (ocorrem durante ou logo após a RT) Alopecia Mudança cor do pelo Otite Mucosite (faringe) Tardios (ocorrem meses a anos após a RT) Necrose e fibrose cerebral Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

22 Consulta em 21/02/2018 ~ 2-3 anos diagnosticada com HAC em tratamento com trilostano Há 1 ano piora do controle do HAC Há 3 meses cegueira Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

23 Consulta em 21/02/2018 Queixa principal: apatia, cegueira, incoordenação, andar em círculo (?) Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

24 Radioterapia 27/02/2018 a 20/03/ x 3 Gy = 48 Gy Técnica IMRT Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

25 Radioterapia Remissão Tamanho 20/02 1,6 x 2,1 x 2,34 cm Tamanho 29/05 1,0 x 1,4 x 1,7 cm 2 meses pós-rt Sem efeito colateral Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

26 Antes da RT Nina Depois da RT Maria Louca Imagem: Natália Cruz Pet Care Centro Oncológico

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28 Raro em gatos 80 a 85% - HDH 15 a 20% - HAD Suspeita pelo difícil controle da Diabetes Mellitus (DM) Dx diferencial DM e resistência à insulina Acromegalia Hipertireoidismo Insuficiência hepática e renal Tumores de adrenal secretores de hormônios sexuais Neoplasia endócrina múltipla Withrow, 2013

29 Tratamentos para HAC felino Medicamentoso Hipofisectomia (HDH)/adrenalectomia (HAD) Irradiação da hipófise (HDH) Radioterapia Indicação Withrow, 2013 Tumor hipófise com alteração neurológica Acromegalia Com ou sem alteração neurológica Sobrevida 13,4 meses e melhora da resposta à insulina nos DM

30 Natália Cruz (11)

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