Journal Club. Setor Abdome. Apresentação: Lucas Novais Bomfim Orientação: Dr. George Rosas. Data: 10/04/2013

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1 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Setor Abdome Journal Club Apresentação: Lucas Novais Bomfim Orientação: Dr. George Rosas Data: 10/04/2013

2 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Setor Abdome Hypovascular Nodules in Patients with Chronic Liver Disease: Risk Factors for Development of Hypervascular Hepatocellular Carcinoma Nódulos hipovasculares em pacientes com doença hepática crônica: Fatores de Risco para Desenvolvimento de Carcinoma Hepatocelular Hipervascular. Hyodo T, Murakami T, Imai Y, Okada M, Hori M, Kagawa Y, Kogita S, Kumano S, Kudo M, Mochizuki T, Hypovascular Nodules in Patients with Chronic Liver Disease: Risk Factors for Development of Hypervascular Hepatocellular Carcinoma. Radiology 2013; 266 (2):

3 Introdução Portadores de hepatopatia crônica devem ser acompanhados rigorosamente para tentar detectar o CHC o mais precoce possível, permitindo o tratamento curativo. Diretrizes sugerem que nódulos > 1cm devem ser investigados usando exames com contraste dinâmico (TC e RM); A hipervascularização é um dos critérios para classificar o nódulo como sendo CHC;

4 Introdução Pequenos nódulos hipovasculares são cada vez mais detectado durante o rastreio de CHC; Tais nódulos podem incluir: - CHC bem diferenciado; - Nódulos displásicos; - E outros nódulos benignos. Estudos anteriores, relataram que nódulos hipovasculares contendo gordura ou aqueles > 10-15mm de diâmetro eram de alto risco para hipervascularizar*. *Yu JS, Chung JJ, Kim JH, Kim KW. Fatcontaining nodules in the cirrhotic liver: chemical shift MRI features and clinical implications. AJR Am J Roentgenol 2007;188(4):

5 Objetivo Identificar quais as características que estão relacionadas ao aparecimento de hipervascularização em nódulos hipocaptantes na fase arterial e na fase hepatobiliar (ácido gadoxético) em paciente com doença hepática crônica.

6 Metodologia Estudo retrospectivo: - Fev/2008 a Out/2010; Avaliados através de combinação de RM com TC, USG ou angiografia. Classificação de Child-Pugh Bilirrubina total Albumina sérica TP/INR Ascite Encefalopatia hepática Classificação de Child-Pugh Excluídos - Pacientes com Child C; - < 2 mm de diâmetro; - Nódulos suspeitos de hemangiomas, cistos ou tumores císticos; - Localizados em segmentos previamente tratados; - Nódulos não hipointensos na fase hepatobiliar (ácido gadoxético). A B C 5-6 Pontos 7-9 Pontos Pontos

7 Metodologia Técnica do exame: - RM de 1.5 e 3.0T; - Contraste: ácido gadoxético (Primovist - 0,025 mmol/kg) com injeção através de bomba (2 ml/s). - Fase arterial adquirida com 15 segundos; - Venosa portal com 70 segundos; - Fase hepatobiliar com 20 minutos.

8 Metodologia Os pacientes foram tratados e conduzidos de acordo com as diretrizes clínicas para o diagnóstico e tratamento de CHC no Japão. Cada nódulo foi seguido até: - Mostrar realce precoce por meio de qualquer modalidade de diagnóstico por imagem; - Até que o segmento tenham sido biopsiado ou tratado; - O término do período de estudo. O intervalo médio entre os exames com ácido gadoxético foi de 186 dias.

9 Metodologia As causas da doença hepática crônica: - Hepatite C (n = 46); - Hepatite B (n= 12); - Cirrose por álcool (n = 4); - Esteatohepatite não alcoólica (n = 1); - Causa desconhecida (n = 5).

10 Análise de Imagem A análise das imagens foi realizada por três radiologistas; Revisores das imagens: - 1 radiologista (22a de experiência); - 1 gastroenterologista (30a de experiência). Cegos para os resultados das biópsias. As biópsias foram revisadas por dois patologistas.

11 Amostra Analisados 860 Pacientes Apenas um exame 622 Paciente 238 Pacientes Child Classe C Hiperintensa na fase hepatobiliar Único exame hipovascular Tratamento anterior Hemangioma ou cistos Segmento tratado 160 Nódulos 68 Pacientes 110 (69%) Nódulos permaneceram hipovasculares 50 (31%) Nódulos tornaram-se hipervasculares

12 Resultados 110 Nódulos permaneceram hipovasculares Classificação Child A Classificação Child B Terapia local para CHC Presença de gordura Hipersinal em T2 Nível da Alfafeto 50 Nódulos tornaram-se hipervasculares Idade Sexo Causa da doença hepática Coexistência de CHC hipervascular Tamanho inicial do nódulo Hepatite B Diminuição do risco Resultados

13 Hipersinal T2 Variável mais importante associada a um risco aumentado de hipervascularização. Podem refletir mudanças nos sinusóides intratumorais; Nódulos displásicos também podem ser hiperintensos em T2 devido a graus variados de fibrose ou infarto;

14 Child B e Hepatite B Risco de hipervascularização: - Child B > Child A; - Hepatite C > Hepatite B. Refletem a epidemiologia do CHC; Child B e C possuim um risco aumentado para CHC (3x); Incidência do CHC: Hepatite C > Hepatite B; Outra possível razão da hepatite B ser um preditor negativo para hipervascularização pode ser o uso de medicamento antihepatite (análogos de nucleósidio).

15 Gordura e Dimensão Ambos os fatores não foram um preditor significativo para hipervascularização, nesse estudo; A gordura pode estar presente nos CHC precoce e nos nódulos displásicos; A maioria dos nóduloes eram < 15mm (87%).

16 Análise do crescimento Os 110 nódulos hipovasculares; Dos 50 nódulos posteriormente hipervascularizados: - 22 não foi avaliado a taxa de crescimento; - 27 aumentou de diâmetro; - 01 permaneceu estável. A taxa média de crescimento no grupo hipervascular foi significativamente maior do que no grupo hipovascular; O tempo de duplicação do volume do tumor foi de 542 dias. Crescimento lento Crescimento rápido -3 1,8 x 10 /dia

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20 Conclusão A hipervascularização ocorre em cerca de 1/3 dos nódulos hipovasculares (que se mostram hipointensos na fase hepatobiliar do ácido gadoxético). Achados de imagem (MR) incluindo hiperintensidade em T2 e uma maior taxa de crescimento, podem prever uma hipervascularização arterial, podendo levar a um diagnóstico e tratamento precoce do CHC.

21 Limitações do estudo Estudo retrospectivo; A duração da doença e da data do diagnóstico inicial foram fatores de confundimento; Taxa relativamente alta (2 ml/s) de injecção do ácido gadoxético pode reduzir o desempenho de imagem na fase arterial; Não foi feito a análise interobservador; Nódulos <10 mm podem ser de difícil correspondência entre as imagens de RM e as demais modalidades (TC e, em especial, USG com contraste).

22 Limitações do estudo Os cálculos de crescimento basearam-se no pressuposto que as células tumorais crescem exponencialmente; Como os pacientes com Child C foram excluídos, a influência da fibrose no parênquima foi limitado; Erros de medição associados à avaliação manual; Um estudo prospectivo em grande escala é necessário confirmar.

23 Critérios de Avaliação (Quadas) Espectro de pacientes corresponde à prática clínica? Critérios de seleção descritos com detalhes? As desistências e exclusões foram explicadas? O padrão referência utilizado foi apropriado? Tempo entre os testes suficientemente curto? Sim Não Incerto X X X X X Não se aplica Todos os pacientes submetidos ao padrão referência? Testes com reprodutibilidade na prática clínica? Cegamento para a interpretação dos resultados? Dados clínicos semelhantes à prática clínica? X X X X