AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS NEOPLASIAS HEPÁTICAS PRIMÁRIAS

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1 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS NEOPLASIAS HEPÁTICAS PRIMÁRIAS UNITERMOS Tarine Christ Trennepohl Mateus Lusa Bordin Anita Schertel Cassiano Juliano Adams Pérez NEOPLASIAS HEPÁTICAS; NEOPLASIAS HEPÁTICAS/classificação; DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. KEYWORDS LIVER NEOPLASMS; LIVER NEOPLASMS/classification; DIAGNOSTIC IMAGING. SUMÁRIO O fígado é um órgão em que, muito frequentemente, se verificam lesões focais de natureza neoplásica primária. A avaliação correta destas lesões é fundamental, uma vez que sua etiologia pode ser desde lesões inocentes sem qualquer significado clínico até processos malignos ou com potencial maligno, cujo tratamento precoce pode determinar a cura do paciente. Os exames de imagem cumprem um papel de relevo na detecção e caracterização destas lesões. Este artigo tem como objetivo descrever as características radiológicas das principais lesões hepáticas focais, descrevendo os principais achados nos exame de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. SUMMARY The liver is an organ in which, very often, occurs focal lesion of primary neoplasic nature. The correct evaluation of these lesions is essential, since its etiology may be innocent, without any clinical significance, to malignant processes or malignant potential, which may provide early treatment to cure the patient. Imaging studies play an important role in the detection and characterization of these lesions. This article aims to describe the radiological characteristics of the main focal hepatic lesions, describing the main finding on ultrasound examination, computed tomography and magnetic resonance imaging.

2 Cisto O cisto hepático é uma lesão benigna derivada do endotélio biliar. Usualmente é um achado incidental na quinta a sétima décadas de vida. Tem prevalência de cerca de 2,5% na população, com proporção de um homem a cada cinco mulheres. 1 Na grande maioria dos casos, não apresentam implicações clínicas. Quando adequadamente identificado, o cisto hepático é de fácil diagnóstico à ultrassonografia (US), apresentando-se como uma lesão nodular anecoica com reforço acústico posterior e paredes imperceptíveis. À tomografia computadorizada (TC), observa-se uma lesão com densidade líquida, sem impregnação pelo meio de contraste. A ressonância magnética (RM) demonstra lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sem realce após a injeção de gadolínio. Uma característica marcante dos cistos é o aumento de sua intensidade de sinal à medida que se aumenta a ponderação T2. Hemangioma O hemangioma é uma neoplasia benigna caracterizada por largos canais vasculares. 2 Tem prevalência de 5 a 20% da população, sendo mais comum em mulheres, especialmente, nas pós-menopáusicas. 1 Costuma aparecer como achado incidental. Os hemangiomas são classicamente descritos como lesões hiperecoicas à US. Os hemangiomas gigantes (maiores que 10 cm) podem-se apresentar de forma heterogênea, dificultando o diagnóstico. Em alguns casos, os hemangiomas apresentam aspecto atípico ou mesmo iso ou hipoecoicos. Este tipo de lesão normalmente requer complementação diagnóstica com tomografia TC ou RM. O estudo com ecodoppler demonstra vasos na periferia da lesão, normalmente sem fluxo perceptível no centro. A TC costuma demonstrar muito bem os hemangiomas. Classicamente, o hemangioma apresenta-se hipodenso ao fígado na fase simples, com uma impregnação globular periférica, gradual e centrípeta, tornando-se totalmente impregnado e isodenso ao fígado na fase tardia (adquirida cerca de 10 minutos após a injeção do meio de contraste). Lesões com menos de 2 cm podem demonstrar um padrão diferente de impregnação, caracterizado por realce homogêneo já na fase arterial, que se mantém nas fases venosas e tardia. Estas lesões pequenas, na prática, apresentam a mesma densidade dos vasos sanguíneos em todas as fases. Lesões com mais de 10 cm podem não ficar homogêneas na fase tardia, mantendo algumas áreas que não se impregnam pelo meio de contraste (cicatriz central).

3 Os hemangiomas costumam aparecer na RM como nódulos hipointensos (isointensos ao sangue) em T1 e hiperintensos em T2. A cicatriz central das lesões gigantes apresentam-se marcadamente hiperintensas em T2. O realce pelo gadolínio ocorre de maneira muito semelhante à impregnação pelo meio de contraste já descrita na TC. Hiperplasia Nodular Focal É uma neoplasia que consiste de ductos biliares proliferados e malformados com septos fibrosos que se dirigem do centro da lesão à periferia, sem tríades portais nem veias centrais. 2,3 É a terceira lesão hepática benigna mais comum, englobando cerca de 8% de todas as lesões hepáticas primárias. 4 Ocorre predominantemente em mulheres em idade fértil. 2,3 Até hoje, não foi demonstrada relação do uso de contraceptivos orais (ACO) como causa da hiperplasia nodular focal, entretanto, há relação de uso de ACO com o crescimento de lesões já existentes. Da mesma forma que as lesões anteriores, é frequentemente assintomática, sendo descoberta incidentalmente. A hiperplasia nodular focal (HNF) não apresenta uma ecogenicidade característica à US, podendo ser tanto hiper, iso ou hipoecoica. A lesão costuma ser homogênea e, muitas vezes, aparece uma cicatriz central hipoecoica. Ao estudo com ecodoppler, observa-se uma grande artéria central nutridora com pequenos ramos radiais periféricos, formando o padrão classicamente descrito como roda de carreta. A TC pode demonstrar de forma bem específica a hiperplasia nodular focal. As características clássicas a descrevem como uma lesão iso a levemente hiperdensa ao fígado na fase simples, com importante impregnação pelo meio de contraste na fase arterial, tornando-se homogeneamente hiperdensa ao fígado. Na fase venosa, a hiperplasia nodular focal já demonstra grande lavagem pelo meio de contraste ( washout ) e, com isso, normalmente já se apresenta iso a levemente hipodensa. Na fase tardia, observa-se impregnação da cicatriz central, devido ao seu componente predominantemente fibrótico. Na RM, observa-se uma lesão iso a levemente hipointensa ao fígado e nas sequências ponderadas em T1 e iso a levemente hiperintensa em T2. A cicatriz central costuma ser hipointensa em T1 e caracteristicamente hiperintensa em T2. O comportamento da lesão após a injeção de gadolínio é muito semelhante ao padrão de impregnação pelo meio de contraste na TC.

4 Adenoma É uma neoplasia benigna rara composta basicamente por hepatócitos e algumas células de Kupffer, sem ramos porta, veias centrais ou ductos biliares. 2,3 Mais comum em mulheres (cerca de 90%). 2 Os casos observados em homens relacionam-se ao uso de esteroides anabolizantes. 2,3,5 O uso de ACO tem relação com o surgimento de adenomas, assim como diabetes mellitus e glicogenose. Ao contrário das lesões anteriormente descritas, o adenoma tende a causar maior sintomatologia, podendo sofrer degeneração maligna. O prognóstico costuma ser bom após a suspensão do uso de ACO ou ressecção das lesões maiores ou sintomáticas. O adenoma apresenta aspecto variável na US, podendo ser hiperecogênico (mais comum), iso ou hipoecogênico. Pode ser observado aspecto heterogêneo uma vez que o adenoma por vezes apresenta gordura, hemorragia, necrose ou calcificações. O estudo com ecodoppler demonstra lesão hipervascular com grandes vasos na periferia e veias intralesionais, o que o diferencia da HNF. Na TC, os adenomas podem aparecer como nódulos iso a hipodensos (pela presença de gordura), algumas vezes com calcificações ou hemorragia. Após a injeção do meio de contraste, a lesão apresenta impregnação intensa e heterogênea na fase arterial. Na fase venosa, torna-se menos heterogênea e seu washout é variável, sendo que o nódulo pode se apresentar hiper, iso ou mesmo hipodenso. Na fase tardia, o adenoma normalmente é hipodenso ao fígado, uma vez que as diversas fístulas arteriovenosas fazem com que o meio de contraste seja eliminado pela lesão. Uma característica marcante do adenoma é a presença de uma cápsula de impregnação na fase tardia. A RM é um excelente exame para avaliação de adenomas, mostrando-se superior à TC na maioria dos casos. A heterogenicidade é uma característica típica tanto nas sequências ponderadas em T1 quanto em T2. Em T1, pode haver hipersinal por hemorragia recente ou componente gorduroso ou hipossinal por calcificações, necrose ou hemorragia antiga. Em T2, o hipersinal pode traduzir hemorragia antiga ou necrose e o hipossinal, hemorragia recente ou calcificação. A cápsula (fibrosa) apresenta hipossinal em T1 e hiper em T2. O comportamento após a injeção de gadolínio é superponível ao descrito em relação à impregnação pelo meio de contraste na TC.

5 Carcinoma Hepatocelular O carcinoma hepatocelular é a neoplasia hepática maligna primária mais comum. A maior prevalência é identificada em pacientes entre a sexta e sétima décadas. 6 Apresenta grande relação com a hepatopatia crônica (cirrose por vírus B, C e alcoolismo). Entretanto, é importante salientar que, segundo algumas estatísticas, até 40% dos pacientes podem apresentar a lesão sem ter hepatopatia crônica. 6 O quadro clínico clássico é um paciente com mais de cinquenta anos, com hepatopatia crônica, ascite, perda de peso, dor no hipocôndrio direito e aumento de alfa-feto proteína. Muitas vezes os pacientes são assintomáticos, sendo a lesão detectada em exames de rastreamento por hepatopatia crônica. Na US, a lesão normalmente é heterogênea em decorrência de seus componentes variados (necrose, gordura, componente sólido), sendo difícil diferenciá-la de lesões também heterogêneas como o adenoma. Pode ser identificado um halo hipoecoico, traduzindo fibrose. Ao estudo com ecodoppler, há áreas de hipervascularização esparsas na lesão. Na TC, a grande característica do carcinoma hepatocelular é sua cinética de impregnação, sendo que apresenta importante realce heterogêneo na fase arterial, com washout rápido pelo meio de contraste, tornando-se iso a hipodensa na fase venosa. Em 60 a 82% dos casos, as lesões apresentam cápsula fibrosa que se impregna pelo meio de contraste na fase tardia. 3 A RM é bastante útil. A principal característica é a cinética de realce pelo gadolínio, que se dá de forma semelhante ao descrito na TC. Outra característica marcante é a hiperintensidade em T2. Em T1, a lesão normalmente é hipointensa, mas podem aparecer áreas hiperintensas relacionadas a sangramento ou calcificações. A RM tem capacidade de diferenciar nódulos regenerativos e displásicos de carcinomas hepatocelulares. Os nódulos regenerativos podem aparecer hipointensos em T1 e T2 em virtude de seu conteúdo siderótico. Os nódulos displásicos tendem a apresentar hiperintensidade de sinal em T1 e hipo em T2. Um achado clássico de alerta à RM é o sinal do nódulo dentro do nódulo, em que, na sequência ponderada em T2, se identifica um pequeno nódulo hiperintenso (HCC) dentro de um nódulo hipointenso (displásico). 1,3 Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar O carcinoma fibrolamelar (CFL) é uma neoplasia maligna hepática rara, correspondendo a cerca de 1 a 9% dos casos de carcinoma hepatocelular. 7

6 É comum em pacientes jovens, especialmente na segunda e terceira décadas de vida, perfazendo cerca de 35% dos casos de carcinomas hepatocelulares em pacientes abaixo dos 50 anos. 7 Não há fator de risco específico identificado e, na maioria dos casos, não está associada cirrose nem outra patologia hepática. O CFL costuma causar quadro clínico de dor, hepatomegalia com massa palpável no hipocôndrio direito, caquexia. Na US, observa-se grande massa lobulada, heterogênea, com ecogenicidade variável e cicatriz central hiperecogênica. A TC mostra uma lesão expansiva, hipodensa, heterogênea, bem definida, por vezes com calcificação e necrose. A cicatriz central é marcadamente hipodensa e pode ter calcificação. A lesão demonstra impregnação acentuada e heterogênea na fase arterial, iso a hipodensa nas fases venosa e tardia. Na RM, o CFL costuma ter aspecto heterogêneo, com leve hipossinal em T1 e hipersinal em T2. A cicatriz central normalmente é hiperintensa em T1 e hipo em T2. O padrão de realce é superponível ao da TC. Colangiocarcinoma Periférico Cerca de 90% dos colangiocarcinomas são adenocarcinomas. São lesões que caracteristicamente apresentam importante componente fibroso. 8 O colangiocarcinoma periférico é uma lesão relativamente rara, perfazendo cerca de 15% das lesões hepáticas malignas e também ao redor de 15% dos colangiocarcinomas. 8 Dor abdominal, perda de peso, icterícia indolor, massa palpável e astenia são as alterações clínicas mais comuns e que costumam aparecer apenas quando o tumor já apresenta grandes dimensões. Na US, identifica-se lesão heterogênea, na maioria das vezes hiperecogênica, com bordos irregulares, podendo aparecer nódulos satélites. Na TC, observa-se lesão heterogênea, predominantemente hipodensa, com margens lobuladas e, eventualmente, nódulos satélites e calcificações. O componente fibrótico causa retração da cápsula hepática, uma característica específica do colangiocarcinoma periférico. Após a injeção do meio de contraste, a lesão tende a ter impregnação anelar, que evolui de forma centrípeta, tornando-se hiperdensa na fase tardia, característica que também se deve a seu componente fibrótico. Por vezes, há dilatação da via biliar periférica a montante. Na RM, a lesão é hipointensa em T1. Nas sequências ponderadas em T2, a lesão tem hipersinal periférico e hipossinal central (componente fibrótico). Após a injeção de gadolínio, o padrão de realce é similar ao descrito na TC, com padrão centrípeto e realce persistente na fase tardia.

7 CONCLUSÃO Há diversos tipos de lesões hepáticas focais relacionadas a neoplasias que podem ser benignas, malignas ou benignas com potencial maligno. A avaliação por imagem é fundamental nestes casos e serve como parâmetro importante para guiar o médico assistente quanto à conduta a ser seguida. REFERÊNCIAS 1. Elsayes KM, Narra VR, Yin Y, et al. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrastenhanced 3D gradient- echo MR imaging. RadioGraphics. 2005;25: Anderson SW, Kruskal JB, Kane RA. Benign hepatic tumors and Iatrogenic pseudotumors. RadioGraphics. 2009;29: Hussain SM, Zondervan PE, IJzermans JN, et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules: MR imaging findings with pathologic correlation. RadioGraphics. 2002;22: Buetow PC, Pantongrag-Brown L, Buck JL, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 1996;16: Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, et al. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. RadioGraphics. 2001;21: Brancatelli G, Federle MP, Grazioli L, et al. Hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: CT, clinical, and pathologic findings in 39 U.S. residents. Radiology. 2002;222: McLarney JK, Rucker PT, Bender GN, et al. Fibrolamellar carcinoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1999;19: Maetani Y, Itoh K, Watanabe C, et al. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2001;176: