Elastografia Hepática: Qualidade do Exame e Sua Interpretação

Transcrição

1 Elastografia Hepática: Qualidade do Exame e Sua Interpretação Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira Prof. Afiliado da Disciplina de Infectologia UNIFESP CRT DST Aids de São Paulo

2 Conflito de interesse Atividades de pesquisa clínica: Roche, BMS, Janssen, Boehringer, ABBVIE. Palestrante: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, Gilead. Apoio para atividades de educação médica: Roche, Janssen, ABBVIE, GSK, MSD, BMS. Realização de elastografia hepática pelo FIBROSCAN, em medicina privada e pública. Funcionário público federal e estadual. Membro do comitê técnico assessor de Hepatites Virais da SBI Membro do comitê técnico assessor do programa estadual de hepatites virais de São Paulo.

3 Medindo a Rigidez Hepática ET / FibroScan pswe / ARFI 2D-SWE / AIXPLORER

4 ET Tem Alta Acurácia para o Diagnóstico de Cirrose correctly classified 92 % 83% 17% F<4 96% 3.5 % misclassified (n=1007 patients with various CLD, 165 with cirrhosis) F=4 74% 4.5% misclassified Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006; 44:

5 Combinação de Marcadores F4 F>2 Algoritmos Acurácia Biópsias Evitadas Acurácia Biópsias Evitadas SAFE 1 APRI FT 89-91% 75-79% 90-97% 44-48% Bordeux 2 FS + FT 96% 79% 88% 72% Angers 3 FS+FM 91% 90,7% 91,6% 80% 1. Sebastiani G et al. APT 2012; 2. Castéra L et al. J Hepatol 2010;3. Boursier J et al Liver Int 2009

6 F3 7

7 Falsos Positivos e Negativos - Elastografia Falso negativo: 7% dos F2 eram F4 Menor atividade necroinflamatória (METAVIR < A2 vs A2 - OR=2.03, 95%CI= ) Falso positivo: 28% dos F2 eram F1 Fragmento de biópsia < 20mm (OR=2.58, 95%CI= ) 8

8 Desafios para a Medida da Elasticidade ET / FibroScan pswe / ARFI 2D-SWE / AIXPLORER

9 Metodologia dos Estudos Tamanho do fragmento de biópsia (padrão-ouro?) Aplicabilidade do método (intensão de diagnóstico) Comparação de métodos no mesmo grupo de pacientes Evitar comparações binárias (ex. cirrose ou não) Critérios de qualidade de cada técnica para os resultados Valores de referência específicos para cada doença e para cada dispositivo Prevalência das alterações na população estudada Dietrich CF et al. EFSUMB Guidelines and Ultraschall in Med, 2017

10 Confundidores para a Rigidez Hepática Resumo para a Prática Clínica Esteatose Extrema? Amiloidose, linfoma, hematopoiese extramedular Tapper, Castera & Afdhal. Clin Gastroenterol Hepatol 2014

11 Características Técnicas Importantes Treinamento do operador (30, 100, 500 exames?) Posição do paciente, janela, escolha do segmento avaliado, ascite Cooperação do paciente para apneia, durante o exame de ultrassom Local de avaliação abaixo da cápsula (1-2 cm) Posição do transdutor Dietrich CF et al. EFSUMB Guidelines and Ultraschall in Med, 2017

12 2 mm Elastografia pelo Fibroscan Geração de onda de cisalhamento & Ultrassom mm Profundidade de US 20 mm Pele Transdutor de ultrassom 20 ms 80 ms Ultrassom de 3.5 MHz Tempo 80 mm 0 PRF = 6kHz Tempo 80 ms Computação das movimentações na propagação da onda de cisalhamento 10 MEDIDAS VÁLIDAS e IQR/M 30% 13

13 Apresentação do Dispositivo Q0 (mínima) Conceitos Estatísticos 10 medições válidas Ordenadas em ordem crescente (de M1 a M10) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 Q1 Q2 (mediana) Q3 IQR (intervalo interquartil) = Q3-Q1 Q4 (máxima) Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 14

14 Exame do Paciente Elastogramas Corretos A onda de cisalhamento deve ser visível através de toda a profundidade da imagem do elastograma. As bordas da tira preta representam a onda de cisalhamento e devem fornecer um caminho paralelo um ao outro. Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 23

15 Características de la Sonda XL Efeito da Parede Abdominal Exemplo do efeito da parede abdominal : Devido aos parámetros de software da sonda XL e ao efeito da parede abdominal, podem aparecer elastogramas com anomalías visuais. Advertência Somente com a Sonda XL No entanto, a onda elástica é seguida por ultrassom no fígado O Valor expresso da dureza (kpa) não e aceitável Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 24

16 Exame do Paciente Validade da Medição e Contadores Qualidade das Medições A qualidade da vibração depende da calibração da sonda Qualidade do Elastograma: ao se conseguir um bom seguimento da propagação da onda elástica dentro do fígado Validade das medições Ambos critérios de qualidade devem ser alcançados. Contadores de Medições Número de medições inválidas Índice de sucesso (%) Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 25

17 Exame do Paciente Devido às costelas: Ondas de Tipo A Pode levar à superestimação da dureza do fígado. É necessário evitar este efeito, encontrando um lugar em que o espaço intercostal seja maior, pois, do contrário, o exame deverá ser recusado. sobrestimação Não sobrestimação Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 27

18 Exame do Paciente Ondas de Tipo E (alargadas) Também devido às costelas: Sempre traz consigo a sobrestimação da dureza do fígado. É necessário evitá-las, encontrando um lugar em que o espaço intercostal seja maior, pois, do contrário, o exame deverá ser recusado. Onda E = sobrestimação Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 28

19 Exame do Paciente Ondas Anguladas O fígado está localizado muito profundo por debaixo da pele Saturação das imagnes do modo TM e A Pode ter como consequência a sobrestimação da dureza do fígado É necessário evitá-las, encontrando um lugar em que o espaço intercostal seja maior, pois, do contrário, o exame deverá ser recusado. Saturação dos modos A e TM Declive correto Sobrestimação As ondas anguladas também podem gerar a sobrestimação dos valores do CAP Echosens Tous droits réservés. Toute reproduction totale ou partielle sur quelque support que ce soit ou utilisation du contenu de ce document est interdite sans l autorisation écrite préalable d Echosens 07/2011 CONFIDENTIAL 29

20 Elastografia Qualidade

21 Morfometria Fibrose e Estetatose

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23 Qualidade do CAP vs. Morfometria 312 pacientes. Média da rigidez hepática 8.7 +/- 2.1kPa. Morfometria digital: S0 (<5%) 29 (9.3%), S1 (>5% to <33%) 99 (31.7%), S2 (>33% to <66%) 164 (53.5%) e S3 (>66%) 20 (6.4%). Medidas do CAP: S0 (<248db/m) 35 (11.2%), S1 (<268db/m) 83 (26.6%), S2 (<280db/m) 177 (56.7%) e S3 (>280dm/m) 17 (5.4%). Coeficiente de Spearman mostrou correlação independente entre CAP e morfometria digital (r=0.48, p<0.05), exceto para diferenciar entre S1 e S2 (p=0.11). AUROCs para S0 vs S1,2,3 foi de 0.944, Para diferenciação entre S1, S2 e S3 foram 0.812, and O IQR do CAP foi independentemente associado com a acurácia (<40db vs >40db, OR 2.81, 95% CI ), assim como a rigidez elevada (>20kPa vs <20kPa, OR 0.78, 95% CI ). Mendes LC, et al, AASLD 2017, Poster aceito.

24 Qualidade do CAP vs. Morfometria 3242 medidas (312 pacientes) com elastograma e CAP. Morfometria digital: S0 (<5%) 29 (9.3%), S1 (>5% to <33%) 99 (31.7%), S2 (>33% to <66%) 164 (53.5%) e S3 (>66%) 20 (6.4%). CAP: S0 (<248db/m) 246 (7.6%), S1 (<268db/m) 940 (29%), S2 (<280db/m) 1784 (55%) e S3 (>280dm/m) 272 (8.4%). Qualidade do Elastograma: 1345 classe I (41.5%), 1174 classe II (36.2%) e 723 (22,3%) classe III. Correlação de Spearman AUROC para o grau de esteatose para S0 vs S123 e S012 vs S3 foi similar entre classes de elastograma (p=0.18). Para distinguir entre S1 e S2, AUROC para elastograma classe I (0.911) foi significativamente maior que para as classes II e III (0.838 and 0.799, respectivamente, r=0.70, p<0,05). Na análise multivariada, a qualidade do elastograma permaneceu independentemente associada à acurácia do CAP ajustados para variabilidade do CAP <40 vs >40db e LS <20kPa vs >20kPa. Mendes LC, et al, AASLD 2017, Poster aceito.

25 J. Hepatol. 2017, 67,

26 ARFI (VirtualTouch ) p-swe Nightingale et al. UMB 2002 ; 28: Friedrich-Rust et al. Radiology 2009 ; 252: MEDIDAS VÁLIDAS e IQR/M 30%

27 Desempenho Diagnóstico Metanálise N = 518 patients Friedrich-Rust et al. J Viral Hepat 2012; 19: 212-9

28 ARFI pswe vs. Fibroscan Metanálise: fibrose significante ARFI TE Se = 74% Sp = 83% Se = 78% Sp = 84% N= 1063 patients with CLD; 13 studies Bota et al. Liver Int 2013; 33:

29 ARFI p-swe vs. Fibroscan Metanálise: fibrose significante ARFI TE Se = 87% Sp = 87% Se = 89% Sp = 87% Falha: 2.1% vs. 6.6 % (p<0.001) N= 1063 patients with CLD; 13 studies Bota et al. Liver Int 2013; 33:

30 Supersonic Shear Imaging (Aixplorer ) 2D-SWE 3-15 MEDIDAS VÁLIDAS e IQR/M 30% Muller et al. UMB 2009; 35: Bavu et al. UMB 2011;37:

31 Supersonic shear Imaging (Aixplorer ) 2D-SWE Comparação com Fibroscan em Hepatite B & C Significant fibrosis P=0.002 N= 226 HBV patients N= 121 HCV patients Ferrraioli et al. Hepatology 2012; 56: Leung et al. Radiology 2013; 269: 910-8

32 Supersonic shear Imaging (Aixplorer ) 2D-SWE Comparação com Fibroscan e ARFI em DHC n = 349 F1 F2 F3 F4 SSI 0.89 ( ) Fibroscan 0.84 ( ) ARFI 0.81 ( ) 0.89 ( ) 0.83 ( ) 0.81 ( ) 0.92 ( ) 0.86 ( ) 0.85 ( ) 0.92 ( ) 0.90 ( ) 0.84 ( ) N = 349 patients with CLD Cassinoto et al. J Hepatol 2014; 61: 550-7

33 Mensagens Finais Conhecer o método para saber indicar Qualificação do operador. Alcançar os critérios de qualidade validados (rigor técnico 10 medidas, IQR, morfologia do elastograma) Conhecer as limitações e os fatores capazes de reduzir a acurácia dos métodos Bom senso na interpretação conforme o caso

34 À beira do leito, na prática clínica... Exame clínico Avaliação funcional Marcadores séricos Biópsia hepática Elasticidade Imagem (US, Doppler, TC, RNM, EDA)

35 MUITO OBRIGADO! HEPATOAIDS DE JUNHO HOTEL MAKSOUD PLAZA SÃO PAULO - SP

36 Testes Não Invasivos: Diretrizes EASL-ALEH Clinical practice Guidelines. J Hepatol 2015; 63:

37 Recomendações pswe/arfi tem melhor desempenho para o diagnóstico de cirrose do que fibrose significante e está melhor validada em hepatite C do que B, HIV-HCV, DHGNA e outras doenças hepáticas (A1) pswe/arfi mostra desempenho semelhante ao Fibroscan para detectar fibrose significante e cirrose (A1) 2D-SWE e RM são técnicas promissoras, ainda sob investigação. Parecem equivalentes ao Fibroscan e pswe (B1)