RAQUEL LONGHI BRINGHENTI

Transcrição

1 RAQUEL LONGHI BRINGHENTI

2 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA MÉTODO NÃO INVASIVO PARA O DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DE FIBROSE HEPÁTICA, ATRAVÉS DA ANÁLISE DA RIGIDEZ DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO.

3 A FIBROSE HEPÁTICA É O PRINCIPAL FATOR DETERMINANTE DO MANEJO E PROGNÓSTICO DOS PACIENTES. FIBROSE AVANÇADA É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR A FIBROSE HEPÁTICA PODE SER ESTABILIZADA E ATÉ REVERTIDA. A BIÓPSIA HEPÁTICA É O PADRÃO OURO, MAS TEM LIMITAÇÕES.

4 LIMITAÇÕES DA BIÓPSIA HEPÁTICA FISIOPATOLOGIA DA FIBROSE: MÉTODO INVASIVO: DINÂMICA DE HETEROGÊNEA CUSTO ACESSIBILIDADE RISCOS CONTRAINDICAÇÕES TAMANHO DO AMOSTRA: 1/50000 DO PARÊNQUIMA RISCO: ERRO DE AMOSTRAGEM

5 BIÓPSIA HEPÁTICA: ESCORE DE METAVIR VARIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

6 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA: PRINCÍPIOS BÁSICOS O FÍGADO NORMAL APRESENTA PROPRIEDADES VISCOELÁSTICAS ESPECÍFICAS, QUE SÃO MODIFICADAS PELOS PROCESSOS PATOLÓGICOS. A FIBROSE HEPÁTICA DETERMINA O ENRIJECIMENTO DO FÍGADO. É POSSÍVEL INFERIR SOBRE A RIGIDEZ HEPÁTICA ATRAVÉS DA AFERIÇÃO DA VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DE ONDAS DE CISALHAMENTO.

7 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E ONDAS DE CISALHAMENTO ONDAS DE CISALHAMENTO (SHEAR WAVES) SÃO ONDAS SECUNDÁRIAS QUE RESULTAM DA PROPAGAÇÃO DE ONDAS MECÂNICAS NO TECIDO HEPÁTICO. AS ONDAS DE CISALHAMENTO DETERMINAM DESLOCAMENTO INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS DO FÍGADO. TANTO A VELOCIDADE COMO O DESLOCAMRNTO DAS PARTÍCULAS RELACIONAM-SE COM O ENRIJECIMENTO HEPÁTICO.

8 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E ONDAS DE CISALHAMENTO (SHEAR WAVES)

9 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E A LEI DE HOOKE QUANTO MAIOR A RIGIDEZ DO TECIDO HEPÁTICO MAIOR A VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DAS ONDAS DE CISALHAMENTO. DURANTE A PROPAGAÇÃO DAS ONDAS DE CISALHAMENTO, O DESLOCAMENTO INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS É INDIRETAMENTE PROPORCIONAL AO GRAU DE RIGIDEZ.

10 ELASTICIDADE HEPÁTICA: UNIDADES VELOCIDADE: M/S RIGIDEZ: Kpa KILOPASCAL E MÓDULO DE YOUNG OS VALORES DE VELOCIDADE PODEM SER CONVERTIDOS EM KILOPASCALS PELO MÓDULO DE YOUNG OU MÓDULO DE ELASTICIDADE. O MÓDULO DE YOUNG CORRESPONDE À RAZÃO ENTRE A TENSÃO EXERCIDA PELA ONDA DE CISALHAMENTO E A DEFORMAÇÃO SOFRIDA PELO TECIDO.

11 A RIGIDEZ HEPÁTICA TEM RELAÇÃO DIRETA COM O GRAU DE FIBROSE RESPIRAÇÃO JEJUM INFLAMAÇÃO RIGIDEZ HEPÁTICA DOENÇAS INFILTRATIVAS COLESTASE CONGESTÃO

12 COMO GERAR UMA ONDA DE CISALHAMENTO NO FÍGADO? ONDAS MECÂNICAS VIBRAÇÃO IMPULSO ACÚSTICO FOCADO ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA: FIBROSCAN POINT SHEAR WAVE SUPERSONIC SHEAR WAVE IMAGE

13 ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA: FIBROSCAN

14 ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE POINT SHEAR WAVE VTQ E ELAST PQ

15 ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE 2D SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

16 PARTICULARIDADES DOS EQUIPAMENTOS

17 GUIDELINES

18 TÉCNICA DO EXAME PREPARO: JEJUM DE DUAS A SEIS HORAS, SEM ÁLCOOL, CAFEÍNA E CIGARRO. IDEAL: JEJUM DA NOITE POSIÇÃO DO PACIENTE: DECÚBITO DORSAL E MS ABDUZIDO RESPIRAÇÃO: NORMAL + APNÉIA SEM INSPIRAÇÃO PROFUNDA E SEM VALSALVA

19 TÉCNICA DO EXAME REGIÃO DE INTERESSE # FIBROSCAN: PROFUNDIDADE PRÉ- DETERMINADA / PARÊNQUIMA LIVRE DE GRANDES VASOS # POINT SHEAR WAVE E 2D- SWE: LOBO DIREITO, SEGMENTOS V, VII E VIII, LIVRE DE GRANDES VASOS, A PELO MENOS 2 CM DA CÁPSULA.

20 TÉCNICA DO EXAME NÚMERO DE MEDIDAS: FIBROSCAN: DEZ MEDIDAS / 60% DE MEDIDAS VÁLIDAS POINT SHEAR WAVE: DEZ MEDIDAS 2D SHEAR WAVE: TRÊS MEDIDAS IQR: VARIABILIDADE ENTRE AS MEDIDAS IQR < 30% É O MAIS IMPORTANTE CRITÉRIO DE CONFIBILIDADE DO RESULTADO PARA TODAS AS TÉCNICAS.

21 LIMITAÇÕES FIBROSCAN - SITUAÇÕES RELACIONADAS AO EQUIPAMENTO: -CALIBRAÇÃO FREQUENTE DOS PROBES -PROBE XG -RELACIONADAS AO PACIENTE: -ASCITE (IMPEDITIVO) - ESTEATOSE E OBESIDADE -ESPAÇOS INTERCOSTAIS ESTREITOS POINT SHEAR WAVE E 2D SHEAR WAVE -SITUAÇÕES QUE IMPEDEM OBTENÇÃO DE SINAL ADEQUADO: -GRANDE VOLUME DE ASCITE -OBESIDADE -ESTEATOSE -ESPAÇOS INTERCOSTAIS MUITO ESTREITOS -REVERBERAÇÕES E JANELA ACÚSTICA RUIM

22 INDICAÇÕES E VALORES DE REFERÊNCIA RIGIDEZ NORMAL NO FÍGADO SAUDÁVEL FIBROSCAN POINT SHEAR WAVE (VTQ) 4,5 a 5,5 Kpa < 5,6 Kpa ou 1,07 1,16 m/s 2D SHEAR WAVE 4,5 a 5,5 Kpa AS TÉCNICAS DE POINT SHEAR WAVE ELAST PQ E VTQ TÊM VALORES COMPARÁVEIS EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS

23 INDICAÇÕES E VALORES DE REFERÊNCIA A PRESENÇA DE VALORES NORMAIS, ENCONTRADOS EM QUALQUER UMA DAS TÉCNICAS DE ELASTOGRAFIA, EXCLUI A PRESENÇA DE FIBROSE CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA COM ELEVADO GRAU DE CERTEZA, DESDE QUE O PACIENTE NÃO APRESENTE NENHUMA OUTRA EVIDÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL DE DOENÇA HEPÁTICA.

24 INDICAÇÕES E VALORES DE REFERÊNCIA VALORES DE REFERÊNCIA DEPENDEM DO EQUIPAMENTO UTILIZADO. NÃO É POSSÍVEL DIFERENCIAR CADA UM DOS ESTÁGIOS DE FIBROSE, CONFORME O ESCORE DE METAVIR. A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ESTRATIFICA OS PACIENTES EM CATEGORIAS DE RISCO, CONFORME OS ENDPOINTS DE CADA ETIOLOGIA DE HEPATOPATIA, ELIMINANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS PACIENTES. OS VALORES DE REFERÊNCIA PODEM SER DIFERENTES CONFORME A ETIOLOGIA DA DOENÇA HEPÁTICA.

25 INDICAÇÕES HEPATITE C END POINT: IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE SIGNIFICATIVA E, ESPECIALMENTE, OS PACIENTES COM CIRROSE. FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER UTILIZADOS COMO PRIMEIRA ESCOLHA PARA AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE DA FIBROSE.

26 VALORES DE REFERÊNCIA E GRUPOS DE RISCO PACIENTES SEM FIBROSE SIGNIFICATIVA, COM BAIXO RISCO RISCO INTERMEDIÁRIO PACIENTES COM FIBROSE SIGNIFICATIVA: F3 AVANÇADA E CIRROSE / ALTO RISCO

27 VALORES DE REFERÊNCIA

28 INDICAÇÕES HEPATITE C Masculino 64 anos anti-hcv positivo enzimas hepáticas normais.

29 INDICAÇÕES HEPATITE B END POINT: IDENTIFICAR PACIENTES CIRROSE E CARREADORES INATIVOS. FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER ÚTEIS PARA A EXCLUSÃO DE CIRROSE. DEVE SER REALIZADA MEDIDA DE TRANSAMINASES PARA EXCLUIR FLARE-UP. FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA DESCARTAR FIBROSE SIGNIFICATIVA EM CARREADORES INATIVOS.

30 HEPATITE B: VALORES DE REFERÊNCIA FIBROSCAN: > 11,7 Kpa: alto risco de cirrose < 5 Kpa + AST normal + CV< 2000 IU/ml): define carreador inativo POINT SHEAR WAVE (VTQ) < 1,35 m/s ou (7,4 Kpa): < ou = F2 > 1,87 m/s ou (10,2 Kpa): F4 2D SHEAR WAVE 7,1 a 8,0 Kpa: F>=2 10,1 a 11,7 Kpa: F4 Melhor performance na exclusão de fibrose/cirrose em carreadores inativos

31 INDICAÇÕES HEPATITE B Feminina, 62 anos, carreadora inativa hep B, PFH normais.

32 INDICAÇÕES DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA END POINT: IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE AVANÇADA E CIRROSE (>=F3) PACIENTE ALVO: ESTEATOSE HEPÁTICA + DM ESTEATOSE HEPÁTICA > 50 ANOS ESTEATOSE HEPÁTICA + PELO MENOS 1 DOS FATORES DA SÍNDROME METABÓLICA

33 INDICAÇÕES DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA EXCLUSÃO DE FIBROSE AVANÇADA E CIRROSE. VALORES INFERIORES A 7.2 Kpa, COM PROBE M, EXCLUEM FIBROSE AVANÇADA/CIRROSE COM VALOR PREDITIVO NEGATIVO DE 89%. ESTÁ RECOMENDADO O FOLLOW UP, COM FIBROSCAN, UMA VEZ QUE MELHORAS NA RIGIDEZ SÃO OBSERVADAS QUANDO HÁ PERDA DE PESO IGUAL OU SUPERIOR A 5 %.

34 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA FIBROSCAN APRESENTA ELEVADAS TAXA DE FALHAS, MAIOR QUE AS OBSERVADAS NAS DEMAIS TÉCNICAS, DEVIDO À LIMITAÇÃO DETERMINADA PELA OBESIDADE EXTREMA. A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE ARFI AINDA NÃO TÊM ESTUDOS SUFICIENTES PARA SUA ADEQUADA INDICAÇÃO. ESTUDOS COM ARFI / POINT SHEAR WAVE MOSTRAM SENSIBILIDADE DE 80% NA DETECÇÃO DE GRAUS MENORES DE FIBROSE.

35 FIBROSCAN X SIEMENS X AIXPLORER PERFORMANCE PARA IDENTIFICAR GRAUS AVANÇADOS DE FIBROSE É SEMELHANTE ENTRE AS TÉCNICAS. ARFI E 2DSWE PODEM SER ALTERNATIVAS EM PACIENTES COM INSUCESSO DO FIBROSCAN. DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA Cassinoto et all. Hepatology, vol Liver Stiffness in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Comparison of Supersonic Shear Image, FibroScan e ARFI with Liver Biospy. OS VALORES DE RIGIDEZ TAMBÉM PODEM SER UTILIZADOS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DOS PACIENTES.

36 INDICAÇÕES ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA Masculino, 52 anos, esteatose grau II, ferritina discretamente elevada, alterações de enzimas hepáticas e sorologias virais negativas.

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38 INDICAÇÕES DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA END POINT: EXCLUIR OS PACIENTES COM CIRROSE FIBROSCAN PODE SER INDICADO PARA EXCLUIR CIRROSE, DESDE QUE O PACIENTE NÃO APRESENTE HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA, COM CUT-OFF DE 12,5 Kpa. PSW E SD-SWE: NÃO HÁ EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA RECOMENDAÇÕES.

39 INDICAÇÕES DOENÇA COLESTÁTICA E HEPATITE AUTO- IMUNE END POINT: ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO VALORES BASAIS ELEVADOS OU VALORES CRESCENTES NO FOLLOW-UP SÃO INDICATIVOS DE MAU PROGNÓSTICO. A INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE ELASTICIDADE NAS DOENÇAS COLESTÁTICAS DEPENDE DA PRESENÇA DA COLESTASE. FIBROSCAN E PSW PODEM SER UTILIZADAS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.

40 INDICAÇÕES HIPERTENSÃO PORTA END POINT: IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RISCO PARA HIPERTENSÃO PORTA SIGNIFICATIVA USAR SOMENTE EM PACIENTES COM CIRROSE POR HEPATITE VIRAL E DOENÇA ALCOÓLICA. FIBROSCAN ESTÁ VALIDADO PARA ESTE FIM. VALORES > Kpa SÃO ALTAMENTE ESPECÍFICOS PSWE E 2D-SWE TÊM MOSTRADO ELEVADA ACURÁCIA NOS ESTUDOS, MAS AINDA NÃO HÁ VALORES DE REFERÊNCIA BEM ESTABELECIDOS.

41 CONCLUSÃO A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA É UM MÉTODO NÃO-INVASIVO PROMISSOR E DE EXCELENTE PERFORMANCE NA IDENTIFICAÇÃO DE FIBROSE E CIRROSE, RISCO DE HIPERTENSÃO PORTA, BEM COMO PARA FINS PROGNÓSTICOS, INCLUSIVE DISPENSANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS PACIENTES.

42 Obrigada